曹鐵煒，廖曉琴，浦 林，劉婷婷

上海中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，上海201210

骨關(guān)節(jié)炎是老年人常見的致殘性疾病，而髖膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎中最常發(fā)病的關(guān)節(jié)，對晚期病人來說，關(guān)節(jié)置換是一種相對長期有效的治療選擇[1]，大部分日?；顒幽芰梢栽谛g(shù)后得到恢復(fù)。但是術(shù)前因慢性關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的疼痛、肌力和平衡力低下等情況并不能因手術(shù)完全得到緩解[2]，病人在單獨活動時仍有較高的跌倒風(fēng)險。跌倒恐懼（fear of falling，F(xiàn)OF）是指病人在活動時因害怕跌倒而造成的信心和效能降低的一種心理狀態(tài)[3]。跌倒恐懼一旦發(fā)生，特別是在關(guān)節(jié)置換術(shù)后活動受限的情況下，很可能會持續(xù)下去，造成生理功能下降和跌倒風(fēng)險增加的惡性循環(huán)。

1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的發(fā)生現(xiàn)狀

關(guān)節(jié)置換對跌倒恐懼有正向影響，術(shù)前病人比術(shù)后病人更害怕跌倒。有研究顯示，在接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1年后有44.1%的病人存在跌倒恐懼，約為術(shù)前的一半[4]。但術(shù)后跌倒恐懼的發(fā)生率仍較高，Pua等[5]前瞻性群組研究發(fā)現(xiàn)，72例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人中41%因跌倒恐懼而減少活動，中重度活動受限占20.8%；Nagai等[6]納入52例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過20%的病人在日?；顒訒r感到恐懼，約10%的病人因此活動受限；另一項208例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人中，42.2%的老年病人在第1次活動時存在嚴重的跌倒恐懼[7]。但跌倒恐懼水平會隨著時間的延長逐步降低，Levinger等[8]指出，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4個月病人逐漸減少對跌倒的恐懼，但仍高于正常老年人群，與Nagai等[6]對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的縱向研究結(jié)果相似。

2 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的影響因素

2.1 人口學(xué)因素 Tsonga等[4,9]研究均指出，關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人年齡越大越容易產(chǎn)生跌倒恐懼，老年人面對應(yīng)激時維持自身平衡的能力由于生理機能下降而減退，不良結(jié)局發(fā)生率提高，屬于高危群體；共病數(shù)量也能預(yù)測病人術(shù)后1年內(nèi)是否害怕跌倒，患2種以上慢性病的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人發(fā)生跌倒恐懼的可能性是正常人的17.3倍。

2.2 肌力和平衡力 老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人通常需要切除影響關(guān)節(jié)四周肌群、感覺功能和控制能力的前交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及半月板[10]。Venema等[11]將膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人與年齡相仿的健康老年人進行對比，發(fā)現(xiàn)前者的下肢肌力及平衡能力均低于后者。同樣，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈曲范圍受限、肌肉協(xié)調(diào)能力受損和平衡不佳等現(xiàn)象，會導(dǎo)致活動時身體不自覺前傾[12]，進而產(chǎn)生跌倒恐懼。還有研究表明，即使病人在術(shù)后早期開始康復(fù)鍛煉，肌力和平衡力仍有一定程度的受損[13]。肌力和平衡力降低易使病人提高對四周環(huán)境以及活動安全的警覺性，增加緊張情緒，從而形成害怕跌倒的心理。

2.3 步態(tài) Naili等[14]選取了28例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進行研究，結(jié)果表明手術(shù)后1年術(shù)側(cè)和非手術(shù)側(cè)肢體的步態(tài)偏差持續(xù)存在。雙下肢不等長是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥[15]，不僅會導(dǎo)致術(shù)后步態(tài)不對稱，還會降低病人的治療滿意度；步態(tài)的不穩(wěn)定性會增加跌倒風(fēng)險，直接導(dǎo)致或加重跌倒恐懼[16]。

2.4 跌倒史 跌倒經(jīng)常發(fā)生在有行走障礙的病人中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后跌倒發(fā)生率為12%～38%[17]。Tsonga等[4]發(fā)現(xiàn)跌倒史可以預(yù)測膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年是否產(chǎn)生跌倒恐懼，病人跌倒后出現(xiàn)跌倒恐懼的概率為未跌倒者的16.5倍，與Nagai等[9]對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的橫斷面研究結(jié)果一致。而有學(xué)者認為，如果步態(tài)障礙不嚴重，一次跌倒帶來的負性體驗可以忽略不計，短期內(nèi)2次以上的跌倒經(jīng)歷則會讓病人產(chǎn)生跌倒恐懼的心理負擔[18]。

2.5 疼痛 關(guān)節(jié)置換術(shù)后約60%的病人會出現(xiàn)中重度的疼痛[19-20]，術(shù)后活動引起的疼痛會增加對跌倒的恐懼[21]，超過一半的病人報告疼痛是其行走的障礙，疼痛評分越高表示越害怕跌倒[22]。老年人疼痛耐受性差，如不能在圍術(shù)期給予有效控制，發(fā)展為慢性疼痛的概率較大，疼痛刺激常阻礙病人進行早期康復(fù)鍛煉，影響術(shù)后恢復(fù)效果。

2.6 焦慮 全關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，醫(yī)療費用高昂，病人本身對疾病知識缺乏了解，這些因素都可能使病人在術(shù)后愈合過程中產(chǎn)生一系列負性情緒，近1/3的病人術(shù)后存在焦慮癥狀[23-24]。Damar等[7]調(diào)查了204例接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)焦慮是導(dǎo)致活動時害怕跌倒的重要因素，病人在活動時對跌倒的恐懼感與焦慮感呈正相關(guān)，改善焦慮情緒有助于病人提高跌倒效能水平和康復(fù)信心。

3 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的研究工具

3.1 跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale，F(xiàn)ES） 該量表由Tinetti等[25]基于自我效能理論研發(fā)，用于評估老年人在進行如穿脫衣服、準備飯菜等活動時對跌倒的擔憂水平。量表共10個條目，每個條目計0～10分，分數(shù)越高則避免跌倒的信心越高。Nagai等[9]采用該量表評估的結(jié)果表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人害怕跌倒排名前3位的動作為上下樓梯（45%）、洗澡（26%）和彎腰拾物（26%）。該量表具有較高的信效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90，重測信度為0.71，尤其適用于移動及平衡功能低下的老年人，局限性為無法測評室外活動時的跌倒效能。

3.2 國際跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale-International,FES-I） 歐洲跌倒預(yù)防小組在FES的基礎(chǔ)上增加了6個條目形成該量表，增加的條目主要為散步等戶外活動，主要評估在未跌倒的情況下對從事難易不等的日?；顒雍蜕鐣顒訒r的擔憂水平，每個條目計1～4分，1分代表不害怕跌倒，4分代表非常害怕跌倒[26-27]。Levinger等[28]采用FES-I量表評估了35例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的跌倒恐懼水平，術(shù)后12個月的跌倒恐懼感比術(shù)前明顯改善。中文版FES-I的Cronbach'sα系數(shù)為0.92，重測信度系數(shù)為0.91，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.82～1.00[29]，但目前國內(nèi)尚未檢索到關(guān)節(jié)置換術(shù)后運用該量表的研究。此外，F(xiàn)ES-I對低跌倒恐懼水平人群的測量敏感度高于FES，且能較好地評價移動和平衡能力要求更高的室外活動，適宜關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期病人應(yīng)用。

3.3 修訂版跌倒效能量表（Modified Falls Efficacy Scale,MFES） 該量表由Hill等[30]在FES的基礎(chǔ)上編制，評估老年人完成指定活動時不跌倒的信心，可用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的定量分析。MFES包括14個條目，前9個條目屬于室內(nèi)活動項目，后5個條目屬于室外活動項目，每個條目計0～10分，0分說明沒有信心，10分說明信心十足，最后得分為各條目的累計均分。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.95，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.93。郝燕萍等[31]于2007年將該量表翻譯成中文版MFES并對廣州市260名老年人進行評估，結(jié)果證明中文版MFES測量簡便，具有良好的信效度，能夠較好地區(qū)分老年人的跌倒效能，目前國內(nèi)關(guān)節(jié)置換術(shù)后的跌倒恐懼研究大多使用該量表作為研究工具[32-33]。

3.4 其他 老年人活動與害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly,SAFE）由Lachman等[34]制訂，可調(diào)查活動期間的跌倒恐懼及其引起的不良結(jié)局，包含日常和社會活動兩個維度，共11個條目，每個條目計0～3分，得分越高表示越害怕跌倒和活動受限程度越高[35]。中文版SAFE的Cronbach'sα系數(shù)和條目組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均為0.94，填寫量表需要5～10 min[36]。特異性活動平衡信心量表（Activities-specific Balance Confidence Scale,ABC）[37]主要測量老年人在日常活動時的平衡信心，共16個條目，總分100分，得分0分表示沒有信心，100分表示最有信心。中文版ABC的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.77～0.98，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.95，具有較好的信效度[38]，適合評估我國老年人的跌倒恐懼心理。目前這兩種量表在國內(nèi)只檢索到應(yīng)用于腦卒中和帕金森病人的研究[39-40]，尚未檢索到應(yīng)用ABC針對關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的研究。

4 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的干預(yù)措施

4.1 運動療法 奧塔戈運動是一項主要包括熱身、肌力訓(xùn)練和平衡力訓(xùn)練的居家鍛煉方案，劉恒等[32,41]對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進行干預(yù)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)奧塔戈運動組病人的跌倒效能高于常規(guī)鍛煉組，且害怕跌倒發(fā)生率更低。Yun等[42]研究納入60例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，試驗組30例病人在被動運動的基礎(chǔ)上增加Thera-Band訓(xùn)練，該項目使用低強度的彈性橡膠帶加強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，分別采取仰臥位、坐位和站立位持續(xù)鍛煉30 min，干預(yù)2周；結(jié)果表明Thera-Band結(jié)合被動運動能更有效地在短時間內(nèi)減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人對跌倒的恐懼感。關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)鍛煉尤為重要，但術(shù)前訓(xùn)練同樣不能忽視。袁立等[43]在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前給予試驗組病人深呼吸和肌力訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前鍛煉能促進病人恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少跌倒恐懼和跌倒風(fēng)險。無論是術(shù)前還是術(shù)后干預(yù)，鍛煉內(nèi)容應(yīng)因人而異，循序漸進，逐步提高肌力和平衡力。

4.2 疼痛管理 疼痛評估和疼痛管理是骨科護士的重要任務(wù)[44]，當病人主訴疼痛時，護士應(yīng)立即采用數(shù)字評分量表等工具進行疼痛評估，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛類藥物；對于自控鎮(zhèn)痛的病人，醫(yī)務(wù)人員需隨時觀察其病情變化。除藥物鎮(zhèn)痛外，非藥物鎮(zhèn)痛措施也有著不錯的效果。冰敷療法通過低溫物理刺激獲得降溫、減輕炎癥和水腫的效果，同時能減慢痛覺神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度，最終減輕或消除疼痛，目前臨床針對冰敷袋與關(guān)節(jié)周圍貼合不夠緊密這一問題正在不斷進行改良[45]。有研究顯示，中藥熏洗可以改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛癥狀，且無明顯不良反應(yīng)[46-47]。盡早識別疼痛等級并合理干預(yù)能夠增強病人進行關(guān)節(jié)功能康復(fù)的信心，從而緩解跌倒恐懼的心理狀態(tài)。

4.3 心理干預(yù) 合理情緒化療法分為心理評估、領(lǐng)悟、修通和再教育4個階段，都鳳麗等[48]研究認為，合理情緒化療法可以有效減輕老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人焦慮感。在關(guān)節(jié)置換術(shù)中為病人播放平日喜歡的音樂可以降低病人術(shù)后的焦慮水平，增加對疼痛的耐受性[49]。除了必需的醫(yī)療照護外，醫(yī)務(wù)人員站在病人的角度采用同理式溝通的方法向病人傳遞樂觀向上的人生態(tài)度，可以有效改善病人的不良情緒[50]。有研究以病情觀察、飲食調(diào)護、情志護理等中醫(yī)特色護理作為干預(yù)措施，主要方法包括告知關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人多食滋補肝腎之物、指導(dǎo)移情等，可以明顯改善試驗組病人焦慮程度[51]。

4.4 延續(xù)性護理 由于住院時間有限，多數(shù)病人需要在院外進行康復(fù)，但老年人的記憶力和依從性普遍較差，沒有醫(yī)護人員的專業(yè)指導(dǎo)，極易發(fā)生因害怕跌倒而不敢活動的情況。有研究顯示，實施連續(xù)性護理3個月內(nèi)可以較好地恢復(fù)屈伸髖和髖外展肌力，實施3個月以上可以促進髖關(guān)節(jié)活動度，增加進行日常活動而不害怕跌倒的信心[52]。除了傳統(tǒng)電話和門診隨訪的方式，越來越多的學(xué)者開始探討如何使用微信公眾號、移動查房車等[53]信息技術(shù)對關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院病人進行延續(xù)護理。

5 小結(jié)

跌倒恐懼在關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人中的發(fā)生率較高，易對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不良影響，醫(yī)護人員應(yīng)高度重視。影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的主要因素有人口學(xué)因素、肌力和平衡力、步態(tài)、跌倒史、疼痛以及焦慮情緒。醫(yī)護人員可選擇適合的工具對關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的跌倒恐懼水平進行測量，依據(jù)個體情況制定個性化的干預(yù)措施，協(xié)助病人克服跌倒恐懼的心理，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，盡早回歸正常的社會生活。