何 康，張全書，馬金鵬，邱學(xué)德*

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(云南 昆明 650000) 2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院暨昆明市第一人民醫(yī)院(云南 昆明 650000)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(Percutaneous Nephrolithotomy,PCNL)適用于所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，尤其是完全性和不完全性鹿角結(jié)石、直徑≥2 cm的腎結(jié)石，具有取石率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。隨著腔鏡技術(shù)、碎石設(shè)備的發(fā)展，已逐步成為治療腎結(jié)石的主要術(shù)式之一。PCNL術(shù)后存在感染、出血等并發(fā)癥。有報(bào)道稱[1]發(fā)熱是PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，高達(dá)30%。盡管圍手術(shù)期使用有效抗生素可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)感染的可能，但仍有一部分患者術(shù)后出現(xiàn)感染，甚至發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS)。SIRS易進(jìn)展為尿源性膿毒血癥，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克，死亡率高達(dá)40%[2]。SIRS是感染進(jìn)展的哨點(diǎn)，早期識(shí)別和預(yù)防SIRS的發(fā)生對(duì)防治尿源性膿毒血癥及感染性休克具有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)外專家關(guān)于該方面的研究眾多，本文就PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS圍手術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因子做一綜述。

1 患者自身因素

1.1性別Campanelli等[3]對(duì)34項(xiàng)針對(duì)498 146名敗血癥成年患者的大型研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果表明女性患者占大多數(shù)。黃莉燕等[4]對(duì)482例PCNL術(shù)后患者進(jìn)行Logistic回歸模型分析顯示女性患者術(shù)后SIRS的發(fā)生率是男性患者的1.636倍。女性尿道較短，容易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)上行感染。另外有研究表明[5]雌激素對(duì)腎臟、心肺系統(tǒng)以及宿主整體存活都具有積極作用，絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平下降也可能是尿路感染的相關(guān)誘因。這些研究結(jié)果表明絕經(jīng)后女性是PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的高危人群。

1.2高齡何朝輝等[6]回顧性研究1 066例PCNL術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后SIRS的發(fā)生與年齡無(wú)明顯相關(guān)；安立哲等[7]研究也得出相同結(jié)果，但也有研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲是術(shù)后發(fā)生SIRS的危險(xiǎn)因素[4]；而Ramaraju等[8]對(duì)PCNL術(shù)后患者的單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡>42歲是術(shù)后SIRS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各器官、系統(tǒng)功能都會(huì)有所改變，導(dǎo)致各學(xué)者研究結(jié)果不一致的原因可能在于：在分析年齡因素的影響時(shí)，沒(méi)有控制除年齡以外的其他變量，如腎功能、血常規(guī)、心肺功能、有無(wú)基礎(chǔ)疾病等。所以，年齡是否是PCNL術(shù)后SIRS的危險(xiǎn)因素，還需要更多大數(shù)據(jù)的研究結(jié)果進(jìn)一步確定。

1.3糖尿病Wei等[9]通過(guò)對(duì)411例行PCNL術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析顯示糖尿病是術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhu等[10]對(duì)接受PCNL治療的461例2型糖尿病患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血糖水平>7.1 mmol/L與SIRS的發(fā)生具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此建議糖尿病患者行手術(shù)治療前將血糖控制到7.1 mmol/L以下。糖尿病患者圍手術(shù)期發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)高，其原因可能與免疫功能下降有關(guān)，有研究表明[11-12]糖尿病患者的部分免疫功能缺陷，如嗜中性粒細(xì)胞遷移、吞噬功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)細(xì)菌殺傷效應(yīng)降低，是難以通過(guò)控制血糖糾正的。所以，糖尿病對(duì)PCNL患者術(shù)后SIRS的發(fā)生機(jī)制還有待進(jìn)一步研究，不能簡(jiǎn)單認(rèn)為圍手術(shù)期控制好血糖，就能顯著降低SIRS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，臨床工作中，針對(duì)糖尿病患者行PCNL術(shù)，術(shù)后除控制好圍術(shù)期血糖外，還應(yīng)警惕SIRS的發(fā)生。

1.4腎功能不全翁湘濤等[13]對(duì)國(guó)內(nèi)有關(guān)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的相關(guān)研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)腎功能不全是PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生的危險(xiǎn)因素；黃莉燕等[4]研究也發(fā)現(xiàn)同樣結(jié)果。針對(duì)腎功能不全的腎結(jié)石患者，一期行經(jīng)皮腎造瘺穿刺引流，待腎功能改善后二期手術(shù)治療也是一種較穩(wěn)妥的方案。但上述兩位學(xué)者的研究均未提出哪一分期腎功能不全患者是危險(xiǎn)人群，如進(jìn)一步量化研究得出如肌酐值等腎功能指標(biāo)的大小來(lái)確定哪些患者是危險(xiǎn)人群，將會(huì)顯著提高腎功能不全對(duì)PCNL術(shù)后SIRS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

1.5其他貧血、低蛋白血癥、服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素、HIV患者等可能為SIRS的高危因素[14-15]。

2 術(shù)前預(yù)測(cè)因子

2.1中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NeutrophiltoLymphocyteRatio，NLR)研究發(fā)現(xiàn)[16]NLR是診斷革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及真菌血行感染的有效指標(biāo)。史建國(guó)等[17]對(duì)323例PCNL術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)NLR為PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究得出當(dāng)NLR>2.31時(shí)，術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，其敏感度為72.9%，特異度為75.6%。NLR對(duì)預(yù)測(cè)感染發(fā)生的敏感度和特異度均較高，臨床上，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原對(duì)預(yù)測(cè)感染的敏感性較強(qiáng)，但未作為患者的常規(guī)檢查，NLR通過(guò)血常規(guī)結(jié)果簡(jiǎn)單計(jì)算即可獲得，具有操作簡(jiǎn)單、成本低等優(yōu)點(diǎn)，但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于這方面的研究還較少，對(duì)于NLR預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生的有效性及其臨界值的設(shè)定，還缺乏大量的臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)支持。

2.2血小板/淋巴細(xì)胞比值(PlatelettoLymphocyteRatio，PLR)相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[18-19]，PLR值與幽門螺桿菌感染、乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus,HBV)及丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus,HCV)感染有關(guān)，PLR還可與其他生物標(biāo)志物連用，作為腎移植患者的炎癥指標(biāo)[20]，可見PLR值在反應(yīng)炎癥感染上具有一定的價(jià)值。另外，PLR也是一種新型的預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生的標(biāo)志物。Cetinkaya等[21]對(duì)192例PCNL術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前PLR是預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因數(shù)，當(dāng)PLR>114.1時(shí)，其SIRS的預(yù)測(cè)靈敏度為80.4%，特異度為60.2%。王羿翔等[22]回顧性分析147例PCNL術(shù)后患者也得出相同結(jié)論，并提出PLR用于預(yù)測(cè)SIRS發(fā)生的最佳界值為130.8，其靈敏度為63.4%，特異度為85.0%。PLR值通過(guò)對(duì)患者血常規(guī)結(jié)果簡(jiǎn)單計(jì)算即可得出，操作簡(jiǎn)便，可用于預(yù)測(cè)術(shù)后SIRS的發(fā)生，但目前關(guān)于PLR與PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生的具體機(jī)制及相關(guān)性還需要大量研究來(lái)確定。

2.3高敏C反應(yīng)蛋白/白蛋白比值(High-SensitiveC-ReactiveProtein/Albumin(hs-CRP/Alb)Ratio)hs-CRP是全身低度炎癥的敏感標(biāo)志物，Alb是人血清中含量最多的蛋白質(zhì)，Alb的減少，可能會(huì)導(dǎo)致免疫球蛋白的合成不足，從而導(dǎo)致免疫功能受損。Xu等[23]對(duì)556例行PCNL術(shù)后的患者進(jìn)行回顧性分析，首次報(bào)道了hs-CRP/Alb比值與PCNL術(shù)后SIRS的關(guān)系，當(dāng)hs-CRP/Alb比值≥0.06時(shí)可獨(dú)立預(yù)測(cè)，與PLR、NLR等生物標(biāo)志物相比，術(shù)前hs-CRP/Alb比值具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。當(dāng)hs-CRP/Alb比值增高時(shí)，更應(yīng)警惕患者術(shù)后SIRS的發(fā)生，目前關(guān)于該方面的研究還有待進(jìn)一步開展。C反應(yīng)蛋白(CRP)本是臨床常用炎癥指標(biāo)，有研究報(bào)道[24]術(shù)前進(jìn)行CRP可預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)展；但CRP在臨床中對(duì)于沒(méi)有感染癥狀和炎癥血象表現(xiàn)的患者來(lái)說(shuō)應(yīng)用較少，故在應(yīng)用上存在其局限性。

2.4術(shù)前尿路感染術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性、術(shù)前尿白細(xì)胞陽(yáng)性、術(shù)前尿亞硝酸鹽陽(yáng)性均可提示尿路存在感染，尿路感染是尿路結(jié)石形成的局部因素，同時(shí)，尿路結(jié)石也可導(dǎo)致尿路感染，二者相互促進(jìn)。碎石過(guò)程中，可能會(huì)造成不同程度的尿路黏膜損傷，當(dāng)尿路存在感染時(shí)，細(xì)菌及其釋放的內(nèi)毒素經(jīng)損傷的尿路黏膜入血，引發(fā)全身感染。中段尿培養(yǎng)是評(píng)估尿路感染的重要檢測(cè)方法，翁湘濤等[13]進(jìn)行的隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性是PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尿白細(xì)胞計(jì)量是評(píng)估尿路感染的重要參考指標(biāo)，何朝輝等[6]通過(guò)對(duì)1 066例行PCNL患者進(jìn)行多因素Logistics回歸分析提示尿白細(xì)胞計(jì)量陽(yáng)性(+、++、+++)患者與術(shù)后發(fā)生SIRS具有明顯相關(guān)性。He等[25]回顧性分析1 030名行PCNL術(shù)后患者也同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、術(shù)前尿白細(xì)胞陽(yáng)性(+、++、+++、++++)與術(shù)后SIRS發(fā)生密切相關(guān)。革蘭陰性菌如大腸桿菌、革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌可將尿中蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，故尿亞硝酸鹽可被用作篩查尿路感染；范鈞泓等[26]對(duì)438例PCNL患者研究結(jié)果顯示術(shù)前尿亞硝酸鹽陽(yáng)性是PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Ferry等[27]研究發(fā)現(xiàn)尿亞硝酸鹽檢測(cè)聯(lián)合細(xì)菌、白細(xì)胞尿沉渣鏡檢可提高泌尿系統(tǒng)感染診斷的準(zhǔn)確性，其準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用尿亞硝酸鹽、尿沉渣鏡檢。綜上，術(shù)前中段尿培養(yǎng)、術(shù)前尿白細(xì)胞檢測(cè)及術(shù)前尿亞硝酸鹽檢測(cè)3個(gè)診斷術(shù)前尿路感染的指標(biāo)在預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上具有明確相關(guān)性。但在單獨(dú)診斷尿路感染時(shí)均有其局限性，若將三者聯(lián)合應(yīng)用，是否可以顯著提高尿路感染診斷的準(zhǔn)確率，從而更好地預(yù)測(cè)SIRS的發(fā)生，仍需要進(jìn)一步的研究去證實(shí)。故臨床上針對(duì)術(shù)前尿路感染患者，應(yīng)充分抗感染治療后再行手術(shù)。

2.5結(jié)石因素?fù)?jù)報(bào)道[28]鹿角形結(jié)石是PCNL術(shù)后SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，殘余結(jié)石≥7 mm與術(shù)后發(fā)熱有關(guān)。Ramaraju等[8]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑>2.893 cm的患者PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。同時(shí)，結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性也與術(shù)后SIRS的發(fā)生密切相關(guān)[13]。結(jié)石對(duì)PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)生有影響，究其原因可能是由于結(jié)石大小及其附著的細(xì)菌引起，結(jié)石越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，加上術(shù)中灌注液的沖刷和壓力，結(jié)石上附著的細(xì)菌更有機(jī)會(huì)從破損黏膜入血，引發(fā)SIRS[4,13]。因此，對(duì)此類患者更應(yīng)關(guān)注，PCNL術(shù)中應(yīng)努力縮短手術(shù)時(shí)間、積極清除殘余結(jié)石，防治SIRS。

3 術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素

3.1手術(shù)時(shí)間Ramaraju等[8]研究發(fā)現(xiàn)PCNL手術(shù)時(shí)間>70 min，術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)較手術(shù)時(shí)間未超過(guò)70 min的患者高。范鈞泓等[26]對(duì)438例PCNL術(shù)后患者的單因素Logistic回歸分析顯示手術(shù)時(shí)間>60 min對(duì)術(shù)后SIRS的發(fā)生有顯著影響。翁湘濤等[13]的研究也同樣發(fā)現(xiàn)了手術(shù)時(shí)間對(duì)PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。目前，眾多學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間是術(shù)后感染發(fā)生的因素，可能與長(zhǎng)時(shí)間碎石造成尿路黏膜損傷、術(shù)中持續(xù)灌洗，細(xì)菌及大量灌洗液吸收入血有關(guān)，故手術(shù)過(guò)程中熟練操作，減少不必要的進(jìn)鏡出鏡，對(duì)術(shù)后預(yù)防SIRS的發(fā)生有顯著幫助。

3.2術(shù)中灌洗液PCNL手術(shù)中，提高灌注速度、持續(xù)沖洗是保持手術(shù)視野清晰的重要方法，但這種操作也會(huì)造成腎盂內(nèi)壓力(Renal Pelvic Pressure，RPP)的增高，促進(jìn)灌洗液的吸收。研究表明[29]RPP>20 mmHg即刻引起尿液反流。Zhong等[30]與Wu等[31]均報(bào)道PCNL術(shù)時(shí)RPP≥20 mmHg與術(shù)后發(fā)熱有顯著關(guān)系，并且高灌注壓力沖洗的時(shí)間(RPP≥30 mmHg,持續(xù)時(shí)間超過(guò)60s)也是影響術(shù)后發(fā)熱的因素。劉余慶等[11]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中灌注速度>200 mL/min者，術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是<200 mL/min患者的5倍；Omar等[32]研究表明高壓灌注(200 mmHg)相比低壓灌注(80 mmHg)能顯著增加術(shù)后SIRS的風(fēng)險(xiǎn)。另外，使用接近生理體溫(35～38 ℃)的生理鹽水作為灌洗液可有效減少手術(shù)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生[33]。所以，在PCNL術(shù)中，為預(yù)防術(shù)后SIRS的發(fā)生，在保證術(shù)中視野清晰的同時(shí)，應(yīng)間斷使用接近生理體溫的灌洗液沖洗。

3.3多通道安立哲等[7]研究顯示多通道手術(shù)方式較單通道手術(shù)方式更容易引起術(shù)后SIRS的發(fā)生，可能與多通道組創(chuàng)傷大、復(fù)雜性結(jié)石多等有關(guān)。Wang等[34]研究發(fā)現(xiàn)PCNL手術(shù)通道大小是影響術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)中經(jīng)皮腎鏡通道大小>18F與術(shù)后尿路感染顯著相關(guān)。此外，也有學(xué)者報(bào)道[35-36]多通道PCNL術(shù)式是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效方法，可顯著提高結(jié)石清除率。關(guān)于手術(shù)通道對(duì)術(shù)后SIRS發(fā)生的影響，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院設(shè)備水平，合理選擇適當(dāng)?shù)耐ǖ来笮?、?jīng)皮通道數(shù)量，有助于減少術(shù)后SIRS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 術(shù)后預(yù)防因素

4.1中性粒細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(NeutrophiltoMonocyteRatio，NMR)炎癥后外周血中會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞的增加以及單核細(xì)胞的減少，NMR值用于預(yù)測(cè)PCNL后SIRS的發(fā)生有理論依據(jù)[37]。Fang等[38]研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)分段的NMR和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的合并，可用于膿毒癥的危險(xiǎn)分層。安立哲等[7]對(duì)175例PCNL術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后即刻N(yùn)MR值測(cè)定，SIRS組明顯高于非SIRS組(P<0.05)，隨著NMR比值的升高，SIRS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高6～8倍。目前關(guān)于NMR與PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的關(guān)聯(lián)性還需要更多的研究來(lái)證實(shí)。

4.2術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)和結(jié)石培養(yǎng)Roushani等[39]研究發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)后，SIRS組的結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于非SIRS組，在結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加了10倍。Sing等[1]報(bào)道腎盂尿培養(yǎng)陽(yáng)性及結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性與PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)展密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，即使患者術(shù)前膀胱中段尿培養(yǎng)陰性，結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性仍是PCNL術(shù)后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素[40]。此外，Ramaraju等[8]研究發(fā)現(xiàn)，膀胱尿培養(yǎng)陽(yáng)性與PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腎盂尿培養(yǎng)及結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性與術(shù)后SIRS的發(fā)生具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合以上學(xué)者的觀點(diǎn)，在臨床上，建議進(jìn)行術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)和結(jié)石培養(yǎng)，特別是術(shù)前膀胱中段尿培養(yǎng)陰性患者，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可以為應(yīng)用抗生素提供更有效、合理地指導(dǎo)，對(duì)預(yù)防PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)生具有重要意義。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著科學(xué)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)水平的不斷提高，PCNL術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒敗血癥、感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，但臨床上仍然存在，一旦發(fā)生，嚴(yán)重者可能會(huì)危及生命。SIRS是術(shù)后感染發(fā)展的一個(gè)哨點(diǎn)，在PCNL治療圍手術(shù)期，正確認(rèn)識(shí)SIRS發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別、早期治療高?；颊?，能有效減少尿源性膿毒敗血癥的發(fā)生。