馮其柱,盧曼曼,王 琦

安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院(淮南市第一人民醫(yī)院)普外科(安徽 淮南 232007)

甲狀腺位置特殊、血供豐富，甲狀腺癌術(shù)后置管引流，多數(shù)患者術(shù)后留置引流管5～7 d，給患者生理心理帶來(lái)較大影響，有增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)。為了預(yù)防術(shù)后出血和減少滲出，常在術(shù)中使用止血材料?？晌罩寡?速即紗)和大清可吸收止血膜，是臨床上使用較多的止血材料，有較好的止血和減少滲出效果[1]，但兩者在甲狀腺癌根治術(shù)中應(yīng)用對(duì)比目前尚無(wú)報(bào)道。本研究在甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)中對(duì)比使用可吸收止血紗和止血膜，旨在分析對(duì)比兩種止血材料臨床應(yīng)用安全性和有效性，為今后臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2020年1月-2020年8月安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院(淮南市第一人民醫(yī)院)收治的單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者82例，按照術(shù)中使用的止血材料不同分為止血紗組29例、止血膜組27例和對(duì)照組26例，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019倫理22號(hào))，患者簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌；②術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③無(wú)食管、血管神經(jīng)和氣管等鄰近器官侵犯；④無(wú)手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頭頸部放療史或甲狀腺手術(shù)史；②電解質(zhì)、凝血功能異常；③胸骨后甲狀腺腫；④帶引流管出院；⑤單側(cè)多發(fā)癌或雙側(cè)甲狀腺癌；⑥不愿納入本研究者。其中止血紗組年齡23～65歲，合并高血壓病2例，糖尿病2例；止血膜組年齡24～63歲，合并高血壓病6例；對(duì)照組年齡18～64歲，合并高血壓病3例，糖尿病1例。三組患者在性別、年齡、合并癥、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方式所有患者由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)方式根據(jù)腫瘤直徑、是否有腺體外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為[2]：a采用單側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃；b采用單側(cè)側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+對(duì)側(cè)大部切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；c采用甲狀腺腺葉全切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃。止血紗組手術(shù)結(jié)束前止血確切后，將1塊可吸收止血紗(2.5 cm×5.1 cm，美國(guó)強(qiáng)生公司)，均勻覆蓋于創(chuàng)面。止血膜組止血確切后將1塊可吸收止血膜(3.0 cm×5.0 cm，北京大清生物技術(shù)有限生產(chǎn))，均勻覆蓋于創(chuàng)面。對(duì)照組止血確切后不放置止血材料。3組手術(shù)中使用其他耗材一致。術(shù)畢放置相同型號(hào)負(fù)壓引流球一根于切口另端引出。

1.3術(shù)后處理建立專(zhuān)門(mén)引流液記錄單，責(zé)任醫(yī)師或護(hù)士負(fù)責(zé)倒出引流液，并記錄每次倒出引流液時(shí)間、量(精確到1 mL)、顏色，以手術(shù)結(jié)束為起點(diǎn)，記錄術(shù)后48 h內(nèi)引流液量。責(zé)任醫(yī)師于術(shù)后第1 d和2 d上午8點(diǎn)分別留取引流液3 mL，立即送檢驗(yàn)科檢測(cè)甲狀旁腺激素(PTH)水平(采用血PTH檢測(cè)方法)。3組患者圍手術(shù)期其它治療方案一致，出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)發(fā)熱，頸部切口愈合良好，頸部引流管已拔出。頸部引流管拔管指證：引流液<10 mL/24 h。

1.4觀察指標(biāo)觀察并記錄3組患者術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后第1 d和2 d引流液PTH水平、術(shù)后24 h和48 h引流液量及引流管拔出時(shí)間。專(zhuān)人負(fù)責(zé)隨訪，隨訪時(shí)間為出院2月。隨訪采用來(lái)院復(fù)查、電話或微信(視頻)方式進(jìn)行，主要觀察患者切口有無(wú)紅腫、感染、積液、有無(wú)低鈣抽搐及聲音嘶啞等。

2 結(jié)果

2.1相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；止血紗組和止血膜組術(shù)后24 h、48 h引流液量低于對(duì)照組(t=10.62,5.93,P<0.05)，其中止血紗組術(shù)后24 h引流液低于止血膜組(t=4.63,P<0.05)，止血紗組和止血膜組48 h引流液量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.31，P>0.05)。止血紗組和止血膜組拔管時(shí)間短于對(duì)照組(t=10.17,8.72,P<0.05)，而止血紗組與止血膜組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.03，P>0.05)；術(shù)后第1 d止血紗組、止血膜組和對(duì)照組引流液PTH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第2 d止血紗組引流液PTH水平低于止血膜組和對(duì)照組(t=5.47,6.54,P<0.05)，但止血膜組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.10，P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較止血紗組術(shù)后發(fā)生低鈣血癥3例，一過(guò)性聲音嘶啞1例，并發(fā)癥發(fā)生率13.79%(4/29)；止血膜組術(shù)后發(fā)生低鈣血癥5例，一過(guò)性聲音嘶啞1例，并發(fā)癥發(fā)生率22.22%(6/27)；對(duì)照組術(shù)后低鈣血癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率15.38%(4/26)。三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.78，P<0.05)。

3 討論

由于甲狀腺位置特殊、血供豐富，因擔(dān)心術(shù)后出血或滲出多而壓迫氣管及切口感染，甲狀腺術(shù)后常規(guī)放置引流管，多數(shù)患者術(shù)后需留置引流管5～7 d，給患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)不便。

隨著手術(shù)器械和止血材料的改進(jìn)和應(yīng)用，甲狀腺術(shù)后引流液量較前明顯減少[3-4]。目前臨床上使用較多的止血材料有可吸收止血紗和可吸收止血膜?？晌罩寡営址Q速即紗或Surgicel，由氧化纖維素組成，具有結(jié)合血紅蛋白的能力，控制術(shù)中毛細(xì)血管或靜脈出血，可形成人造血凝塊[5]，不依賴機(jī)體自身凝血機(jī)制，有良好的止血效果和組織相容性，降解吸收后對(duì)人體腎功能無(wú)影響，不產(chǎn)生副反應(yīng)[6-9]。研究發(fā)現(xiàn)[10-12]可吸收止血紗通過(guò)活化凝血因子、凝集血小板、結(jié)合血紅蛋白Fe2+，使血液濃縮，從而減緩血流，封閉或堵塞血管斷端，可促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成，促進(jìn)細(xì)胞增殖和細(xì)胞遷移。兔肝臟創(chuàng)面應(yīng)用可吸收止血紗，較空白對(duì)照組相比，可吸收止血紗組出血量減少，止血時(shí)間縮短；進(jìn)一步對(duì)兔肝腎功能指標(biāo)和組織病理學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)有毒副作用[13]。

一項(xiàng)多中心大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)[14]，可吸收止血膜可明顯減少術(shù)中出血和術(shù)后創(chuàng)面滲血，降低引流量?？晌罩寡な怯赏该髻|(zhì)酸鈉和羧甲基売聚糖合成的一種可降解的生物止血材料，黏附于創(chuàng)面，減慢血流，增加血液黏稠度，促使血小板聚集。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[15]，止血膜使用后可完全分解，無(wú)明顯皮膚刺激、過(guò)敏反應(yīng)，不產(chǎn)生組織粘連、血管血栓，有良好的組織相容性。臨床研究發(fā)現(xiàn)可吸收止血膜不僅具有良好的止血效果[16]，還具有減少術(shù)后創(chuàng)面滲出[6]，避免皮下積液和縮短住院時(shí)間的作用[17]。

然而可吸收止血紗和可吸收止血膜在甲狀腺癌中尚未見(jiàn)應(yīng)用對(duì)比報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)中使用可吸收止血紗或止血膜，可減少術(shù)后引流液量，縮短帶引流管時(shí)間(P<0.05)，可吸收止血紗和止血膜均有減少術(shù)后創(chuàng)面滲出的作用，有利于快速康復(fù)；不會(huì)增加術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，可吸收止血紗和止血膜使用是安全的。三組住院費(fèi)用無(wú)差異(P>0.05)，術(shù)中使用可吸收止血紗或止血膜不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，止血紗組在術(shù)后24 h引流液量較止血膜組明顯減少(P<0.05)，但術(shù)后48 h引流液量相比無(wú)差異(P>0.05)，表明止血紗和止血膜總體效果相當(dāng)；但可吸收止血紗術(shù)后早期止血和減少滲出效果較止血膜組強(qiáng)，可能和可吸收止血紗止血不依賴于機(jī)體凝血功能等有關(guān)。

甲狀腺術(shù)后判斷甲狀旁腺功能常用的指標(biāo)為血鈣和血PTH水平，但血鈣敏感性不高、易受多因素干擾，并且可能出現(xiàn)癥狀延遲或隱匿[18]。血PTH雖能反映甲狀旁腺內(nèi)分泌情況，但對(duì)行單側(cè)甲狀腺手術(shù)的患者，由于對(duì)側(cè)甲狀旁腺功能的存在，血PTH不能及時(shí)準(zhǔn)確反映患側(cè)甲狀旁腺的原位保留及功能情況。而術(shù)后監(jiān)測(cè)引流液PTH，可直接反映甲狀旁腺的存活及功能恢復(fù)情況，不受血鈣及對(duì)側(cè)甲狀旁腺的干擾[19]。甲狀腺術(shù)后高引流液PTH原因?yàn)樾g(shù)后甲狀旁腺血供受影響，阻礙了引流液PTH分泌入血，而原位保留的甲狀旁腺仍能持續(xù)分泌大量的PTH，隨著甲狀旁腺周?chē)⒀h(huán)的重建恢復(fù)，PTH分泌入血將逐漸恢復(fù)正常。本研究術(shù)后低鈣血癥癥狀三組無(wú)差異，單從低鈣血癥無(wú)法判斷止血紗或止血膜對(duì)甲狀旁腺功能是否有影響。進(jìn)一步檢測(cè)三組術(shù)后第1 d和第2 d 引流液PTH，發(fā)現(xiàn)第1 d三組引流液PTH值均較高，與以往研究結(jié)果類(lèi)似[19]。術(shù)后第2 d，三組引流液PTH均明顯下降，止血紗組引流液PTH較止血膜組和對(duì)照組明顯減低(P<0.05)，可能與止血紗有利于早期減少滲出，促進(jìn)局部毛細(xì)血管形成恢復(fù)甲狀旁腺血供有關(guān)。

甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)中使用可吸收止血紗或止血膜，可以減少滲出，有利于早期康復(fù)?？晌罩寡喓椭寡た傮w效果相當(dāng)，但可吸收止血紗早期減少滲出效果更顯著，并可能對(duì)甲狀旁腺功能恢復(fù)有幫助。當(dāng)然本研究由于病例數(shù)較少，結(jié)果難免有誤差，有待擴(kuò)大樣本繼續(xù)研究。