關艷杰，榮艷霞，王素穎

1.天津和平新世紀婦兒醫(yī)院(天津 300040) 2.北京愛育華婦兒醫(yī)院(北京 100176)

近年來隨著宮頸癌篩查和診斷技術的普及，宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)病率逐年升高，且表現(xiàn)為低齡化趨勢[1]。治療方式有物理治療、微波治療、宮頸環(huán)形電切術(LEEP)、冷刀錐切治療等，其中宮頸環(huán)形電切術因其操作簡便，療效滿意而被廣泛應用。宮頸環(huán)形電切術后的低齡育齡女性，在妊娠晚期因各種原因需要促宮頸成熟及引產(chǎn)時，臨床治療方式的選擇給產(chǎn)科醫(yī)生帶來極大困擾，成為臨床醫(yī)生面臨的棘手問題。宮頸成熟度是足月妊娠孕婦引產(chǎn)成功與否的關鍵[2]。宮頸環(huán)形電切術后的初產(chǎn)婦形成宮頸瘢痕，往往宮頸條件較差，最后常常以引產(chǎn)失敗告終。在妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014)[3]中提到兩種促宮頸成熟方法：機械性方法(球囊、Foley尿管等)及前列腺素制劑(地諾前列酮栓、米索前列醇)。本文針對宮頸環(huán)形電切術后足月妊娠初產(chǎn)婦，擬采用兩種不同方法進行臨床干預并加以比較，探討安全有效的宮頸電環(huán)切術后促宮頸成熟方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年6月-2020年6月天津和平新世紀婦兒醫(yī)院及北京愛育華婦兒醫(yī)院住院需要引產(chǎn)的既往電環(huán)切術后的孕足月初產(chǎn)婦62例，納入標準:①具備陰道分娩條件；②宮頸環(huán)形電切術手術資料齊全：明確手術切除深度<5 mm、手術至分娩時間<3年；③具備促宮頸成熟指征；④單胎妊娠、頭位；⑤宮頸成熟評分(Bishop評分)<6分；⑥無相對及絕對剖宮產(chǎn)術指征。排除存在產(chǎn)前出血情況(胎盤早剝或前置胎盤)；心、肝、腎等重要器官功能異常及陰道分泌物常規(guī)檢查異常者。分為觀察組和對照組，每組各31例，兩組初孕婦均具備促宮頸成熟指征；兩組初孕婦均具備促宮頸成熟指征；胎心監(jiān)護反應型。觀察組年齡24～36歲，平均(28±2.76)歲，孕周37～42周，平均(39.3±1.64)周，宮頸Bishop評分(2.67±0.41)分；對照組年齡24～37歲，平均(28±2.59)歲，孕周37～42周，平均(39.5±1.28)周，宮頸Bishop評分(2.59±0.63)分。兩組初孕婦在年齡、孕周、宮頸Bishop評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法兩組初孕婦促宮頸成熟進入產(chǎn)程后嚴格按新產(chǎn)程標準(2014年)[4]觀察及處理，并提供分娩鎮(zhèn)痛。

1.2.1 觀察組 采用地諾前列酮栓(英國CTS公司，進口藥品注冊號H20040368，批號MA19P02B)促宮頸成熟。孕婦排空膀胱呈截石位，消毒后將地諾前列酮栓橫置于陰道后穹窿處。其后患者臥床30 min并行胎心監(jiān)護。如無宮縮且胎心監(jiān)護無異常時可隨意活動。其后監(jiān)護為胎心聽診1次/h，胎心監(jiān)護，1次/2 h。若出現(xiàn)臨產(chǎn)、胎膜自然破裂、子宮過度刺激、胎兒窘迫、前列腺素制劑的不良反應時立即取出；若無異常情況，24 h后取出地諾前列酮栓。無論何種指證取藥，立即陰道檢查進行宮頸Bishop評分。根據(jù)取藥后宮頸Bishop評分，并結(jié)合其他情況采用催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)或具備產(chǎn)科手術指征而行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如靜脈滴注催產(chǎn)素3 d仍未臨產(chǎn)，則按“引產(chǎn)失敗”手術指征行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.2.2 對照組 采用COOK宮頸擴張球囊(美國CooK公司生產(chǎn)型號J-CRBS-184001，產(chǎn)品注冊號20162662261，批號9842090，18號Fr導管，其一端為注水口，另一端為間段連接2個球囊，每個球囊最大容積80 mL)進行促宮頸成熟。孕婦排空膀胱呈截石位，消毒后經(jīng)宮頸口置入COOK球囊，2個球囊均進入宮頸管內(nèi)口上方，用注射器向子宮球囊內(nèi)充盈0.9%氯化鈉溶液20 mL。將COOK球囊整體向外緩慢牽拉，使子宮球囊緊貼宮頸內(nèi)口，此時用注射器向陰道球囊內(nèi)充盈0.9%氯化鈉溶液20 mL，使陰道球囊緊貼宮頸外口。依次向2個球囊中注入0.9%氯化鈉溶液20 mL至各球囊不超過80 mL，同時詢問不適主訴，觀察陰道出血情況。如出現(xiàn)臨產(chǎn)、胎膜自然破裂、陰道異常出血、胎兒窘迫，則立即取出COOK球囊；如無任何異常情況，放置12 h后取出。無論何種指證取出COOK球囊，立即陰道檢查進行宮頸Bishop評分，根據(jù)取出球囊后宮頸Bishop評分，并結(jié)合其他情況實施催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)或具備產(chǎn)科手術指征而行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如靜脈滴注催產(chǎn)素3 d仍未臨產(chǎn)，則按“引產(chǎn)失敗”手術指征行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3觀察指標①觀察并記錄兩組初產(chǎn)婦促宮頸成熟前后宮頸Bishop評分變化[5]，評估促宮頸成熟效果，顯效：宮頸Bishop評分提高>3分或臨產(chǎn)；有效：宮頸Bishop評分提高2～3分，無效：宮頸Bishop評分提高<2分。②記錄兩組初產(chǎn)婦分娩方式(剖宮產(chǎn)，陰道助產(chǎn)和陰道分娩)。③記錄兩組初產(chǎn)婦促宮頸成熟時間(藥械治療開始時間至藥械取出時間)、臨產(chǎn)時間(藥械治療開始時間至臨產(chǎn)時間)、第一產(chǎn)程時間(臨產(chǎn)開始時間至宮頸口開全時間)、產(chǎn)后出血量(稱重法)。④觀察并記錄兩組母嬰并發(fā)癥：孕婦發(fā)生強直宮縮、發(fā)熱、宮頸裂傷、胎兒窘迫情況；新生兒窒息發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1宮頸Bishop評分及成熟度比較兩組促宮頸成熟后宮頸Bishop評分較治療前明顯提高(P<0.05)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。兩組促宮頸成熟總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組初產(chǎn)婦促宮頸成熟治療前后宮頸Bishop評分比較分)

表2 兩組初產(chǎn)婦促宮頸成熟度比較[n(%)]

2.2分娩情況比較觀察組促宮頸成熟時間、臨產(chǎn)時間、第一產(chǎn)程時間均明顯短于對照組(P<0.05)；兩組產(chǎn)后出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組初產(chǎn)婦分娩情況比較

2.3分娩結(jié)局比較兩組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組初產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[n(%)]

2.4母嬰并發(fā)癥比較兩組均無宮頸裂傷發(fā)生，觀察組發(fā)生強直宮縮及胎兒窘迫高于對照組，發(fā)生發(fā)熱低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組初孕婦母嬰并發(fā)癥比較[n=31,n(%)]

3 討論

子宮頸組織主要由大量的結(jié)締組織和少量的平滑肌纖維、彈力纖維及血管組成。宮頸上皮內(nèi)瘤變治療中無論哪種手術方式，均會破壞子宮頸組織，形成瘢痕。冷刀子宮頸錐切手術切除宮頸組織后出血較多，愈合緩慢，瘢痕形成面積大，術后宮頸狹窄發(fā)生率明顯升高，分娩時宮頸裂傷發(fā)生率也隨之升高[6]。宮頸環(huán)形電切術通過超高頻電波瞬間產(chǎn)生高熱，切除少量宮頸淺表病變組織，同時止血。其手術時間短，創(chuàng)面整齊，切割精確，組織損傷小，出血少，壞死結(jié)痂脫落后組織再生愈合較快，形成瘢痕相對少且小[7]，但因為仍然存在瘢痕，不同于正常宮頸組織，仍存在對生育期女性妊娠分娩方式的負面影響。產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中遇到宮頸環(huán)形電切術后的孕婦，常常是視診宮頸表面光滑，未見明顯瘢痕組織，但觸診宮頸質(zhì)硬，內(nèi)口呈收縮“袖口”狀，彈性差，且質(zhì)地偏脆。臨床上即使在孕前行宮頸環(huán)形電切術后孕足月自然臨產(chǎn)后的孕婦，也常常會觀察到第一產(chǎn)程時間尤其是潛伏期偏長的現(xiàn)象，一部分孕婦會因“宮頸堅韌”“產(chǎn)程異常”等行剖宮產(chǎn)術，一部分孕婦分娩時常常發(fā)生宮頸裂傷。宮頸電環(huán)切術后足月妊娠初產(chǎn)婦具有促宮頸成熟指征，選擇哪一種促宮頸成熟方法更安全、更有效成為臨床醫(yī)生考慮的問題。

瘢痕形成是肉芽組織逐漸纖維化成膠原纖維結(jié)締組織的過程。顯微鏡下早期瘢痕(一般創(chuàng)傷<3年)內(nèi)可見含有肉芽組織、成纖維細胞、細胞間質(zhì)、少量的血管。顯微鏡下晚期瘢痕(創(chuàng)傷>3年)呈大量平行或交錯分布的膠原纖維束。兩者比較抗拉力作用：早期瘢痕弱于晚期瘢痕，故暫時未引起組織明顯攣縮；晚期瘢痕質(zhì)堅而韌，缺乏彈性。地諾前列酮栓主要成分前列腺素E2主要局部作用于陰道內(nèi)，在宮頸成熟生化和結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變中起重要作用。該過程中局部膠原裂解酶及彈性膠原酶被激活，宮頸組織內(nèi)膠原纖維及細胞外基質(zhì)降解加速，黏多糖含量增加，使宮頸膠原纖維分離、斷裂或消失，宮頸整體由堅硬變?yōu)槿彳?。較明顯地使宮頸處肌肉纖維松弛，同時增強宮底處平滑肌收縮。增加子宮平滑肌細胞間縫隙連接結(jié)構(gòu)數(shù)量，提高子宮體對縮宮藥物的敏感性，協(xié)同發(fā)揮縮宮藥物效果，誘發(fā)后繼分娩完成[8]。但藥品說明書中提到有文獻報道用藥過程中存在子宮收縮過強伴或不伴胎兒窘迫、子宮過度刺激、甚至子宮破裂風險。亦有孕婦出現(xiàn)胃腸道反應及發(fā)熱等情況。這些情況可導致促宮頸成熟失敗。COOK宮頸擴張球囊是通過機械性方法，對宮頸局部保持較大強度的持續(xù)性的擴張狀態(tài)。這種內(nèi)外較為平衡、溫和、穩(wěn)定、持續(xù)的張力對孕婦宮頸形成有效刺激，可以促進孕婦自身體內(nèi)前列腺素的釋放，引起宮頸條件改變，使宮頸接近自然成熟狀態(tài)，誘發(fā)子宮收縮[9]。同時機械性壓力可能會使宮頸環(huán)形電切術后形成的瘢痕發(fā)生微小斷裂，失去原有堅硬結(jié)構(gòu)，進而改變宮頸條件。其誘發(fā)宮縮作用不強，絕大多數(shù)需同時聯(lián)合靜點催產(chǎn)素引產(chǎn)才能進入臨產(chǎn)狀態(tài)[10]。相對于外源性途徑給予前列腺素，通過機械性刺激自身產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素數(shù)值難以測量，導致無法準確評估效果，故只能從臨床上觀察促宮頸成熟時間及第一產(chǎn)程時間來評判效果[11]。

在有效性方面：本研究觀察到兩種促宮頸成熟方法應用于宮頸環(huán)形電切術后足月妊娠初孕婦，均能夠明顯地、有效地促宮頸成熟。雖然在研究中地諾前列酮栓在宮頸條件改善及總有效率高于球囊，但兩者經(jīng)過統(tǒng)計學處理后并沒有明顯差異。地諾前列酮栓組促宮頸成熟時間、臨產(chǎn)時間、第一產(chǎn)程時間均短于COOK球囊組，考慮為外源性途徑給予前列腺素能夠持久、緩慢地局部釋放，而COOK球囊組最多放置12 h即取出，其作用持續(xù)性相對稍差，作用且較溫和。在安全性方面：本研究觀察到兩組足月妊娠初孕婦分娩結(jié)局剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率經(jīng)過統(tǒng)計學處理后并沒有明顯差異。地諾前列酮栓組初孕婦順產(chǎn)例數(shù)稍多，考慮其改善宮頸條件作用更強，與有效性結(jié)果相互印證。但其助產(chǎn)例數(shù)較COOK球囊組稍多，考慮其可能出現(xiàn)子宮過度刺激及胎兒窘迫有關，與強直宮縮及胎兒窘迫統(tǒng)計結(jié)果相互印證。地諾前列酮栓用藥會增加子宮過度收縮伴或不伴胎兒窘迫風險，如若經(jīng)宮內(nèi)復蘇處理后強直宮縮緩解、胎心率恢復繼續(xù)觀察產(chǎn)程時，往往出現(xiàn)宮頸迅速擴張、第二產(chǎn)程胎兒再次出現(xiàn)胎兒窘迫情況，需陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。如若經(jīng)宮內(nèi)復蘇處理后仍未能緩解，以“胎兒窘迫”行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，同時亦會增加新生兒窒息風險。關于發(fā)熱情況，COOK球囊組高于地諾前列酮栓組，考慮為COOK球囊在宮腔內(nèi)放置時可能存在上行感染有關，但未做感染情況進一步觀察及統(tǒng)計；地諾前列酮栓及分娩鎮(zhèn)痛亦會出現(xiàn)使孕婦發(fā)熱癥狀，但經(jīng)過統(tǒng)計學處理后并沒有明顯差異。兩種促宮頸成熟觀察病例中均未出現(xiàn)宮頸裂傷，新生兒窒息情況、產(chǎn)后出血情況與正常陰道分娩時相當。在此研究過程中，有幾點體會：在臨床治療前應仔細評估宮頸環(huán)形電切術手術治療情況，手術實施的適應證、手術時長、術中切除組織面積或深度、術中出血情況、術后恢復情況及術后至妊娠分娩時間等；如若計劃促宮頸成熟前宮頸Bishop評分過低，雖兩種方法均可有效改善宮頸條件，但實際順產(chǎn)率仍偏低；在嚴密監(jiān)護下，經(jīng)促宮頸成熟治療后，宮頸環(huán)形電切術后孕足月的初孕婦仍存在陰道試產(chǎn)機會，應充分給予陰道試產(chǎn)。同時也應該看到本研究存在如下問題：雖然可以部分證實兩種促宮頸成熟方法對宮頸環(huán)形電切術后初孕婦均有效，且較為安全，但樣本例數(shù)偏少，且局限于宮頸環(huán)形電切術后3年內(nèi)的初孕婦妊娠。關于宮頸環(huán)形電切術后的經(jīng)產(chǎn)婦臨床觀察及宮頸環(huán)形電切術后大于3年內(nèi)的臨床觀察還需要更多的臨床樣本數(shù)據(jù)。本研究臨床觀察數(shù)據(jù)較為簡單，尤其是出現(xiàn)發(fā)熱情況的孕婦沒有進行后繼感染指標的觀察統(tǒng)計，應該補充更多的療效評價指標及相關數(shù)據(jù)積累分析。

綜上所述，對于宮頸環(huán)形電切術后(術后時間<3年)足月妊娠初孕婦，應用地諾前列酮栓及COOK球囊機械性促宮頸成熟均安全、有效。地諾前列酮栓促宮頸成熟時間更短，但強直宮縮及胎兒窘迫發(fā)生率稍高。在臨床工作中，產(chǎn)科醫(yī)生應將“母嬰安全”放在首位，根據(jù)孕婦條件，綜合評估后審慎地選擇合理的促宮頸成熟方法，以期達到陰道分娩結(jié)局。