首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

（接6月上）

心衰合并房顫占有相當(dāng)大比例，按此推算，我國目前心衰合并房顫患者超過264萬人。流行病學(xué)研究表明，33%的陣發(fā)性房顫、44%的持續(xù)性房顫和56%的永久性房顫（門診）患者伴有心衰。37%的新發(fā)房顫患者及高達(dá)50%的住院房顫患者伴有心衰。由此看來，房顫與心力衰竭關(guān)系十分密切。

心衰與房顫的關(guān)系

流行病學(xué)研究表明，房顫是心衰的常見并發(fā)癥。24%～44%的急性心衰，1/3的慢性心衰及57%的新發(fā)心衰患者合并有房顫。近期的CHECK-AF注冊研究對8253例荷蘭HFrEF患者進(jìn)行分析，顯示房顫的患病率為25.6%。與無心衰患者相比，有心衰病史的患者房顫的患病率高出近10倍。此外，房顫是心衰入院的誘發(fā)因素，占心衰入院的19%。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）對14964例急/慢性心衰患者進(jìn)行的長期注冊研究顯示，房顫的整體患病率為30%，從射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）的27%到射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的39%不等。此外，房顫的患病率與年齡具有高度的相關(guān)性，80歲以上患者的房顫患病率可達(dá)到50%。美國兩項大型急性心衰研究ADHERE和OPTIMIZE-HF試驗分別對105388例和48612例患者進(jìn)行了研究，顯示房顫的患病率為31%。故心衰和房顫常常相伴而行，二者間存在密切聯(lián)系。

Af導(dǎo)致CHF機(jī)制

房顫和心衰可通過多種機(jī)制相互促進(jìn)，從而形成相互依存的惡性循環(huán)，存在其中一種情況會導(dǎo)致另一種情況惡化。Af發(fā)生后，由于心房發(fā)生快速，極不規(guī)整的除極使心房肌收縮極不協(xié)調(diào)，致心房向心室排血功能喪失，不能有效將心房內(nèi)血液排入心室內(nèi)，心房向心室排血受阻，舒張期心室充盈不足，心房內(nèi)血液滯留，壓力升高，心房肌纖維受牽拉致心房擴(kuò)大，右房壓力和肺毛細(xì)血管楔壓壓力升高，心排血量下降，久而久之致CHF發(fā)生。又由于Af尤其是快速Af時，由于房室不同步及心室率快，心室舒張期灌注減少，心肌缺血加重，加重心肌能量耗竭，致心肌功能受損。另外Af時鈣通道功能異常，使大量的Ca2+進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，而此時肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，不能將細(xì)胞內(nèi)Ca2+泵回肌漿網(wǎng)內(nèi)，致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，鈣負(fù)荷過重可致心肌細(xì)胞變性、壞死、凋亡、纖維化，進(jìn)一步使心功能受損。

心力衰竭發(fā)生Af的機(jī)制

心力衰竭時通過增加充盈壓、舒張功能障礙、二尖瓣反流及神經(jīng)激素激活導(dǎo)致房顫。在CHF時，由于心排血量下降，左心室舒張末容積增加，心室充盈減少，心房內(nèi)血流淤積，心房內(nèi)壓力上升，心房內(nèi)經(jīng)擴(kuò)張，心房牽拉致心房不應(yīng)期縮短，延長心房傳導(dǎo)時間，增加了復(fù)極和除極的自主性和不均勻性，從而誘發(fā)Af的發(fā)生并利于持續(xù)。與此同時，由于CHF時激活神經(jīng)內(nèi)分泌因子活性，使RAAS過度激活，致血管緊張素Ⅱ濃度增加，通過促分裂原激活蛋白激酶途徑誘發(fā)心肌間質(zhì)細(xì)胞纖維網(wǎng)絡(luò)激活致心肌間質(zhì)纖維化，并促進(jìn)心房基質(zhì)金屬蛋白酶和蛋白水解酶活性增加，致心房肌纖維化。心房纖維化形成，可致心房傳導(dǎo)性與興奮性不均勻，易產(chǎn)生折返激動，導(dǎo)致Af發(fā)生。研究還表明，在CHF時會致心房離子通道重構(gòu)，使心房肌內(nèi)Na+-Ca2+離子交換增加，致延遲后除極和觸發(fā)活動增加，從而促進(jìn)Af的發(fā)生和發(fā)展。此外，房顫和心衰這兩種情況均有共同的危險因素和致病機(jī)制，如年齡、心臟代謝異常和系統(tǒng)性炎癥，這些因素均為房顫和心衰的誘發(fā)因素。

心力衰竭伴房顫是節(jié)律控制還是室率控制

CHF合并Af患者恢復(fù)正常竇性心律并能長期保持竇性心律，可恢復(fù)正常的心房收縮功能，恢復(fù)正常的房室傳導(dǎo)和房室瓣功能，有助于改善CHF患者心輸出量、運(yùn)動耐量、生活質(zhì)量及存活率，并減少心動過速性心肌病的發(fā)生。在慢性房顫的一線治療中，心室率控制作為節(jié)律控制的替代方法已被廣泛接受。臨床實(shí)踐證明，當(dāng)Af轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，長期用抗心律失常藥物維持竇性心律，其Af復(fù)發(fā)率較高。與非心力衰竭的Af相比，CHF伴Af的轉(zhuǎn)復(fù)和竇性心律維持較困難，而且那些已轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律患者仍可能有無癥狀的Af發(fā)生，無癥狀A(yù)f發(fā)生仍能使患者發(fā)生腦卒中及心衰加重的危險。此外抗心律失常藥物的長期應(yīng)用，也會帶來抗心律失常藥物的毒副作用，這些毒副作用反過來又可加劇心功能惡化。因此目前認(rèn)識到對老年人、CHF合并Af者控制心室率應(yīng)為一線治療手段，而對于CHF患者，如Af為初發(fā)或年輕人，應(yīng)試圖行節(jié)律控制。臨床實(shí)踐表明在預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥方面，使用抗心律失常藥物進(jìn)行節(jié)律控制并不優(yōu)于單純的心率控制。心室率控制更有利于降低死亡、中風(fēng)及需再次住院的發(fā)生率，而且室律控制組治療更符合花費(fèi)/效益分析。寬松的心率控制（靜息心率＜110bpm），特別是在結(jié)構(gòu)正常且無心衰的患者中更容易實(shí)現(xiàn)，且與嚴(yán)格的心率控制（靜息心率＜80bpm）同樣有效?？诜率荏w阻滯劑通常用于長期的心率控制。對于冠心病或收縮功能障礙的患者，β受體阻滯劑優(yōu)于鈣通道阻滯劑。但哮喘或失代償性心力衰竭患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。此外，在一些患者中可通過房室結(jié)消融和永久性心室起搏來控制心室率。

心力衰竭伴Af的抗凝治療

房顫患者左房收縮功能喪失，左房特別是左心耳血液流速下降，易出現(xiàn)血流淤滯；房顫時血管壁異常包括進(jìn)行性心房擴(kuò)張、內(nèi)皮損傷以及細(xì)胞外基質(zhì)水腫與纖維組織浸潤，這些異常改變可以導(dǎo)致血栓形成。心衰患者同樣存在循環(huán)系統(tǒng)血液淤滯、內(nèi)皮功能紊亂和高凝狀態(tài)，這些促使心衰患者血栓形成風(fēng)險增加。Af的主要并發(fā)癥是血栓栓塞事件及心功能不全，Af患者發(fā)生中風(fēng)危險是竇性心律者的5～6倍，當(dāng)合并左心功能不全時，中風(fēng)危險性增加1～2倍，故Af為腦中風(fēng)的獨(dú)立危險因素。因此防止Af所致的血栓栓塞事件是Af尤其是CHF伴Af治療的重要環(huán)節(jié)。對心衰合并房顫患者，CHA2DS2-VASc評分至少≥1，推薦抗凝治療，優(yōu)選新型口服抗凝藥，不推薦抗血小板治療?？鼓委熆山档头款澔颊甙l(fā)生血栓栓塞性卒中的風(fēng)險，但同時可增加顱內(nèi)出血和其他嚴(yán)重出血的風(fēng)險。非瓣膜性房顫患者（無中-重度二尖瓣狹窄或未進(jìn)行機(jī)械瓣膜置換的房顫患者）是否服用口服抗凝藥應(yīng)取決于患者的CHA2DS2-VASc評分。指南推薦，CHA2DS2-VASc≥2分的男性和≥3分的女性，進(jìn)行口服抗凝治療；CHA2DS2-VASc=1分的男性和CHA2DS2-VASc=2分的女性，可考慮進(jìn)行口服抗凝治療；CHA2DS2-VASc=0分的男性和CHA2DS2-VASc=1分的女性，不必進(jìn)行抗凝治療。所有中-重度二尖瓣狹窄及進(jìn)行機(jī)械瓣膜置換的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。

抗凝治療的藥物選擇

目前，非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑(NOACs，達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班)，又稱為直接口服抗凝藥(DOAC)或者新型口服抗凝藥，被推薦用于非瓣膜性房顫患者。而非維生素K拮抗劑華法林是房顫卒中預(yù)防及治療的有效藥物。華法林在瓣膜病房顫中已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣置換術(shù)后、生物瓣置換術(shù)后3個月內(nèi)或二尖瓣修復(fù)術(shù)后3個月內(nèi)合并房顫的抗栓治療，應(yīng)選用華法林。由于華法林本身的代謝特點(diǎn)及藥理作用使其應(yīng)用較復(fù)雜，加之很多因素也會影響到華法林的抗凝作用，因此需要密切監(jiān)測凝血指標(biāo)，反復(fù)調(diào)整劑量。對于非瓣膜病房顫患者，指南建議在抗凝藥物選擇中，如無禁忌證可首選NOAC。已經(jīng)應(yīng)用華法林的患者，若TTR不能維持在較高水平，或患者傾向于NOAC，在無禁忌證的情況下可改用NOAC。