河南省社旗縣人民醫(yī)院（473300）趙巖

甲狀腺癌是一種來源于甲狀腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，根據(jù)組織學(xué)可分為分化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌，其中分化型具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。頸淋巴清掃是目前臨床治療甲狀腺癌的有效手段，其手術(shù)類型較多，既往多采用改良式頸清除術(shù)，對腫瘤的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)具有一定療效，但該方式易導(dǎo)致患者頸部外觀及功能遭到較大損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感覺功能缺失，效果存在一定局限性。多功能保留頸清掃術(shù)既可以有效達(dá)到淋巴全面清掃、抑制腫瘤細(xì)胞生長的目的，又可最大程度地保護(hù)頸部多個(gè)神經(jīng)功能，提升患者預(yù)后質(zhì)量[2]。但目前對多功能保留頸清掃術(shù)研究報(bào)道較少，鑒于此，本研究將探討多功能保留頸清掃術(shù)治療分化型甲狀腺癌的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2019年6月于我院接受治療的56例分化型甲狀腺癌患者作為研究對象，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2016年審（106）號），依據(jù)盲抽法分為對照組（n=28）與觀察組（n=28）。對照組男9例，女19例；年齡46～71歲，平均年齡（58.37±5.19）歲；甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目：單發(fā)結(jié)節(jié)6例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)13例，雙側(cè)均存在結(jié)節(jié)9例。觀察組男8例，女20例；年齡45～72歲，平均年齡（58.29±5.07）歲；甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目：單發(fā)結(jié)節(jié)5例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)12例，雙側(cè)均存在結(jié)節(jié)11例。比較上述兩組一般資料，差異不顯著（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[3]中甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)病理診斷確診為甲狀腺癌；③無感染性疾??；④均知情并配合本研究，且自愿簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、肺等重要臟器功能不全；②近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行放、化療治療；③精神疾病異常，無法正常溝通；④合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均禁水禁食8h，手術(shù)當(dāng)天對頸部皮膚進(jìn)行局部清潔?；颊呷⊙雠P位，采用軟枕將患者肩部墊高，頭部后仰，保持頭高腳低，全麻后，進(jìn)行氣管插管，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，于患者頸部靠近結(jié)節(jié)部位取10cm左右切口。

1.3.1 對照組 行改良式頸清除術(shù)治療，逐層切開患者皮膚組織，直至暴露結(jié)節(jié)位置，首先將可疑結(jié)節(jié)腺葉進(jìn)行清除，術(shù)中將切除的結(jié)節(jié)腺葉進(jìn)行切片，冰凍后進(jìn)行快速病理檢測，確認(rèn)為惡性腫瘤后，對患者進(jìn)行甲狀腺全切，并保留頸內(nèi)靜脈、及胸鎖乳突肌，完成后，擴(kuò)大患者皮瓣范圍，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，完成后，采用溫蒸餾水進(jìn)行創(chuàng)面清洗，觀察無大量出血情況，可放置引流管，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 觀察組 行多功能保留頸清掃術(shù)，首先由上側(cè)至頜下腺，對頸闊肌皮瓣進(jìn)行逐一游離，直至暴露結(jié)節(jié)位置，將可疑結(jié)節(jié)腺葉進(jìn)行清除，術(shù)中將切除的結(jié)節(jié)腺葉進(jìn)行切片，冰凍后進(jìn)行快速病理檢測，確認(rèn)為惡性腫瘤后，進(jìn)行甲狀腺葉進(jìn)行全部切除，操作時(shí)需保留外靜脈完整，并保留頸橫動(dòng)靜脈，同時(shí)保護(hù)耳大神經(jīng)，完成后進(jìn)行腫瘤側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，清掃過程需注意保護(hù)喉返神經(jīng)、枕小神經(jīng)與耳大神經(jīng)起始部位。完成后，采用溫蒸餾水清洗創(chuàng)面，觀察無出血情況，可放置引流管，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。兩組手術(shù)結(jié)束后均需對冰凍切片進(jìn)行病理檢查，確認(rèn)疾病類型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.4 評價(jià)指標(biāo) ①臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：甲狀腺腫瘤消失，且持續(xù)時(shí)間大于1個(gè)月；有效：甲狀腺腫瘤減小體積大于50%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。②記錄兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時(shí)間。③記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，其中包括面頸部腫脹、臂叢神經(jīng)損傷及頸淋巴漏等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0軟件，以±s和n（%）表示計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料，分別采用t、χ2檢驗(yàn)，等級采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 與對照組總有效率71.43%（2 0/2 8）相比，觀察組的9 2.8 6%（26/28）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組術(shù)中出血量（6 1.2 8±5.1 4）m l、住院時(shí)間（5.0 6±0.9 3）d均低于對照組的（72.33±6.20）ml、（5.73±1.45）d低，淋巴結(jié)清掃數(shù)目（4.69±0.95）個(gè)較對照組的（3.28±0.77）個(gè)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組頸部腫脹、臂叢神經(jīng)損傷及頸淋巴漏發(fā)生例數(shù)各為1例、0例、1例，總發(fā)生率為7.14%，對照組發(fā)生例數(shù)各為3例、1例、1例，總發(fā)生率為17.86%；組間相比，差異不顯著（χ2=0.653，P=0.225）。

3 討論

分化型甲狀腺癌為目前甲狀腺科常見的惡性病癥，該病癥主要包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌，具有較高的發(fā)病率。手術(shù)為目前治療甲狀腺癌的重要方式，但臨床各類術(shù)式較多，效果仍存在諸多爭議。

既往多采用改良式頸清除術(shù)，雖對疾病治療有一定的效果，但該方式術(shù)中對周圍組織及神經(jīng)傷害較大，術(shù)中出血量較多，對患者頸部外觀及神經(jīng)功能損傷較大，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)面部水腫、肩頸感覺異常等并發(fā)癥，不僅對患者外形造成不良影響，而且嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量，故效果存在一定局限性[4][5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效、圍術(shù)期指標(biāo)均較對照組優(yōu)，且并發(fā)癥發(fā)生率略低，表明分化型甲狀腺癌患者采用多功能保留頸清掃術(shù)治療效果確切。分析原因在于：多功能保留頸清掃術(shù)操作過程中，在不影響手術(shù)根治性的同時(shí)，盡可能保護(hù)患者頸外靜脈及多個(gè)頸叢神經(jīng)，可有效提升治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。頸外靜脈為頸表淺靜脈，在甲狀腺受到腫瘤細(xì)胞侵犯時(shí)，并不會(huì)涉及頸淺筋膜層，故保留該靜脈對手術(shù)效果無影響，且可有效降低術(shù)中出血量；同時(shí)，多功能保留頸清掃術(shù)中保留頸內(nèi)動(dòng)脈，可提升血流循環(huán)，改善手術(shù)造成的顱內(nèi)壓升高及術(shù)后患者面部水腫的情況；此外，該術(shù)式在操作過程中保護(hù)頸橫皮神經(jīng)、耳大神經(jīng)等多個(gè)頸叢神經(jīng)，可對斜方肌肌瓣起到提供營養(yǎng)作用，并對患者術(shù)后感覺功能的恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用[6][7]。

綜上所述，分化型甲狀腺癌患者采用多功能保留頸清掃術(shù)治療效果顯著，可有減少術(shù)中出血量，提升淋巴結(jié)清除率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低。