葛飛，孫振綱

（1.長江大學(xué)第二臨床學(xué)院，湖北 荊州 434020；2.荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020）

0 引言

肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。肝癌的治療仍以手術(shù)治療為主。1984 年日本Takasaki 教授首次提出Glisson 橫斷式的切肝技術(shù)[1]。將肝臟分為左段(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)、中段(V、Ⅷ段)、右段(Ⅵ、Ⅶ段)和尾狀葉，將門靜脈、肝動脈、膽管所組成的門管三聯(lián)視為一個整體，即Glisson 蒂。根據(jù)目標(biāo)肝臟來選擇性的橫斷相應(yīng)節(jié)段的Glisson 蒂，依據(jù)缺血線來實現(xiàn)精準(zhǔn)切肝。由于Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥，操作簡單、安全，并可防止術(shù)中癌細(xì)胞通過門靜脈轉(zhuǎn)移，已被廣泛應(yīng)用于肝癌切除中[2,3]。Glisson 鞘是1640 年由JohannisWalaeus 發(fā)現(xiàn)的，1654 年由Francis Glisson 首先描述為包裹肝動脈，門靜脈和膽管在肝臟，并在肝門和肝臟形成纖維束。Glisson 鞘不與肝臟本身Laennec 膜連接，因此，Glisson 鞘可以在不進(jìn)行肝臟解剖的情況下從肝實質(zhì)中分離出來。Couinaud 描述了在肝外科手術(shù)中控制肝門流入系統(tǒng)的三種主要方法：鞘膜內(nèi)入路、鞘膜外入路和經(jīng)裂隙入路[4]。當(dāng)將Glisson 蒂橫斷時，相應(yīng)的肝段就會顯現(xiàn)出缺血線，可進(jìn)行各種類型的解剖性肝切除術(shù)。因此，Glisson 蒂入路被認(rèn)為是肝臟手術(shù)中最重要的手術(shù)之一。筋膜外入路是一種無需肝臟解剖即可進(jìn)入肝門部蒂部的入路。當(dāng)肝門板在分離肝實質(zhì)后被拉下時，左右肝蒂很容易接近。就可以進(jìn)行腹腔鏡下左右半肝的解剖性肝切除。然而在進(jìn)行肝臟各個亞段的切除時，需要切開部分肝實質(zhì)來暴露相應(yīng)節(jié)段的Glisson 鞘，這就為腹腔鏡下肝臟亞斷的切除帶來困難。實際上肝臟亞斷解剖性肝切除一直是難點。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，國內(nèi)外各大學(xué)者開始嘗進(jìn)行各種腹腔鏡下肝臟亞斷的解剖性肝切除[5]。

1 腹腔鏡下Glisson 橫斷式在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用

困難部位的腹腔鏡肝切除是腹腔鏡肝切除的難點，如肝中葉、右后葉、7 段和8 段肝臟由于位置相對較深，視野暴露困難，或斷肝切面大，術(shù)中難以尋找正確的切肝平面，并且緊鄰肝門，手術(shù)操作空間相對狹小，一旦術(shù)中出血，可能難以控制。與開放手術(shù)相比，在腹腔鏡肝切除術(shù)中出血較難控制，尤其是特殊部位的出血[6,7]。Jia[8]等創(chuàng)造性地使用了兩次選擇性阻斷入肝血流，分別分割右半肝Glisson 蒂和第6、7 段Glisson蒂。因此，確定了切除線，并完成了6、7 和8 段的解剖肝切除。采用選擇性右半肝Glisson 蒂阻斷，肝實質(zhì)橫斷位于6～5段和8～5 段之間，最大限度地減少了肝臟缺血再灌注損傷和血流動力學(xué)不穩(wěn)定性。Ide[9]等以肝中靜脈、右前Glisson 蒂、右肝靜脈為解剖學(xué)標(biāo)志，將肝實質(zhì)橫斷分為四個平面，即肝中靜脈、右前Glisson 蒂和右肝靜脈。橫斷開始于肝中靜脈的分界線和腹側(cè)。然后從肝中靜脈背側(cè)向右前Glisson 橫切實質(zhì)，從右肝靜脈背側(cè)橫切實質(zhì)至右前Glisson 蒂。隨后，用線性切割閉合器分割右前Glisson 蒂。最后，在肝右靜脈和缺血線之間實質(zhì)橫切，完成切除平面。提出了一種使用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)的純腹腔鏡右前葉切除術(shù)的方法。Monden 等[10]采用肝外Laennec 入路，主動行肝實質(zhì)橫斷，以從頭到尾視野暴露肝中靜脈和肝右靜脈的根部。從肝Laennec 膜與肝實質(zhì)之間的進(jìn)入，直至將S8 斷的Glisoon 蒂暴露并，最后沿缺血帶完成肝切除，Laennec 入路有利于肝臟Glisoon 蒂的橫斷。Laennec 首次描述有別于漿膜的肝臟固有膜，故后續(xù)命名該膜為 Laennec膜。Glisson 鞘與Laennec 膜不連續(xù)，Laennec 膜與Glisson 肝蒂之間有一個天然的縫隙，進(jìn)入該間隙，鈍性分離，掌握目標(biāo)肝蒂方向及大致分支，離斷肝蒂分支，顯露次級肝帝，分離懸吊，并夾閉目標(biāo)區(qū)域的Glisson 蒂，來確定切除范圍[11]。但是該入路開展較少，需要更多的大型臨床中心來驗證可行性和有效性。Li 等[12]采用了尾狀葉入路成功暴露了肝臟s7 段的肝蒂，將尾狀葉首先從與下腔靜脈腹側(cè)中線平行的尾側(cè)中線分離，尾狀突與后Glisson 蒂分離。然后，s7Glisson 蒂被暴露。在橫切它之后，分界線被固定住了。進(jìn)一步切斷尾狀葉，顯露肝右靜脈根部。肝右靜脈主干從尾背側(cè)連續(xù)顯露，橫斷肝臟的S7 段。Kim[13]描述了采用Glisson 入路行腹腔鏡右半肝切除術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)和手術(shù)結(jié)果，其主要特點如下：第一，通過解剖鄰近肝門板的邊界結(jié)構(gòu)，最小限度地分離肝門板。切開腹膜，剝離囊狀板后端，可減少肝門板和減少左右肝管的損傷。肝門板上表面位于左、右肝管之間，肝門板上表面結(jié)締組織破損可能導(dǎo)致膽漏。第二，肝門板后端的分離。后端的分離促進(jìn)了肝門板向右側(cè)的脫離。此外，其分離可顯露右側(cè)或前Glisson 蒂的前表面。第三，在分離肝門板時采用體外Pringle手法。應(yīng)用體外Pringle 手法促進(jìn)了無血的手術(shù)野的暴露。無血手術(shù)區(qū)和仔細(xì)解剖是預(yù)防膽漏的必要條件。該方法可最小限度的減少術(shù)后出血和膽漏的并發(fā)癥。López-Ben[14]等采用取肝右靜脈背側(cè)入路暴露s8 段的Glisson 蒂，首先對右肝完全游離，術(shù)中超聲顯示肝右靜脈走形，采取頭尾方式肝實質(zhì)入路顯露右肝靜脈，直到s8 背側(cè)Glisson 蒂被確定。然后夾閉Glisoon 蒂。吲哚箐綠反染色顯示s8 背側(cè)和s8 腹側(cè)節(jié)段之間的平面，最后沿染色平面進(jìn)行離斷。在某些情況下，肝右靜脈背側(cè)入路可以作為s8 背側(cè) Glisson 鞘的標(biāo)志，允許對該特定區(qū)域進(jìn)行解剖切除。Kamitani[15]通過比較比較了保留Spiegel 葉的左肝切除術(shù)中Glisoon 鞘外法和鞘內(nèi)法兩種切肝技術(shù)對殘余肝功能和涉及Spiegel 葉的肝再生。提示對于殘余肝功能沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但鞘外法對于Spiegel 葉再生有優(yōu)勢，這一事實可能提示鞘外法和鞘內(nèi)法之間的Spiegel 葉血流存在差異。Xiao[16]等介紹了一種用于腹腔鏡下解剖性肝切除簡易方法“優(yōu)先肝實質(zhì)解剖方法”，其方法是是Pringle 法控制入肝血流的情況下，優(yōu)先對目標(biāo)肝實質(zhì)進(jìn)行充分的解剖，以安全、準(zhǔn)確地顯示所對應(yīng)的Glisson 蒂，減少術(shù)中出血。肝實質(zhì)入路區(qū)別于傳統(tǒng)的Glisson 入路的優(yōu)勢在于，在解剖性肝切除術(shù)中，次級Glisson 鞘僅在沿相對固定的切除線進(jìn)行充分的實質(zhì)解剖后才被包圍和橫切，這降低了次級Glisson 鞘肝外顯露的難度和對其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷的可能性。當(dāng)然該方法不可否認(rèn)存在局限性，在門靜脈癌栓存在的情況下，在完全流入阻斷的情況下，肝實質(zhì)清掃過程中，肝細(xì)胞癌可能發(fā)生沿門靜脈擴(kuò)散的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。在這種情況下，建議采用傳統(tǒng)的Glisson 蒂入路，因為在實質(zhì)剝離之前結(jié)扎目標(biāo)Glisson 蒂，這更符合外科腫瘤學(xué)的原則。

2 輔助技術(shù)的發(fā)展

Sucandy[17]等采用機(jī)器人Glisson 入路成功完成右半肝切除術(shù)。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有其固有的局限性，包括有限的活動范圍、二維視野、生理震顫的放大和陡峭的學(xué)習(xí)曲線。機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)通過提供放大的三維視圖、顫動過濾、具有七個自由度的關(guān)節(jié)器械以及直觀的手控動作，為這些技術(shù)限制提供了解決方案。機(jī)器人系統(tǒng)提供的放大三維視圖可以更精確地解剖肝內(nèi)血管，從而將術(shù)中出血降至最低。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機(jī)器人系統(tǒng)的一個明確優(yōu)勢是，即使在難以到達(dá)的位置，如肝段7 和8，血管和膽管縫合也很容易?？梢詫lisson橫斷式引入到機(jī)器人切肝術(shù)中。ICG 熒光顯像技術(shù)首次由Ishizawa[18]等將其應(yīng)用于肝臟腫瘤的切除中，隨后在肝臟腫瘤中的切除應(yīng)用研究便越來越多，并已經(jīng)推進(jìn)到腹腔鏡解剖性肝段切除手術(shù)中[5]。張鵬亮[19]等將ICG 熒光顯像技術(shù)和Glisson 橫斷式結(jié)合起來，成功完成了一例IV 段的解剖性肝切除，通過注入ICG，術(shù)中可獲得肝表面及實質(zhì)內(nèi)確切持久的熒光染色，既解決了傳統(tǒng)美藍(lán)染色時間短易洗脫的問題，也解決了由于肝表面粘連或肝硬化造成的缺血線或美藍(lán)染色范圍不能清晰辨識。斷肝過程中可以實時導(dǎo)航，完成真正意義上的解剖性肝切除。

Nishino[20]等開發(fā)了醫(yī)學(xué)成像投影系統(tǒng)(Medical Imaging Projection System)，它使用ICG 熒光技術(shù)和動態(tài)投影測繪相結(jié)合。MIPS 允許外科醫(yī)生連續(xù)觀察基于ICG 的圖像。在實質(zhì)性切除過程中，每次都可以驗證橫斷面的正確性，并在顏色編碼的引導(dǎo)指示錯誤時進(jìn)行方向調(diào)整。這項技術(shù)可以確保肝臟手術(shù)中更好的導(dǎo)航，從而引導(dǎo)從當(dāng)前到目標(biāo)。Lv 等[21]初步報道了一種實時虛擬超聲腹腔鏡肝切除術(shù)內(nèi)導(dǎo)航系統(tǒng)。切肝過程中由于術(shù)中肝臟變形和呼吸的影響，模擬解剖平面和真實的解剖平面需要一定的匹配時間，通過術(shù)前3D 切除模擬數(shù)據(jù)傳入至術(shù)中實時虛擬超聲工作站，操作者可以參考電視監(jiān)視器上并排顯示的術(shù)中導(dǎo)航圖像和相應(yīng)的CT 或MRI 圖像，快速實現(xiàn)解剖平面的匹配，該系統(tǒng)的平均誤差在10mm 以內(nèi)，是可以接受的精度，為我們實現(xiàn)更加精準(zhǔn)的肝臟切除。

3 小結(jié)

肝臟惡性腫瘤相對于肝臟良性腫瘤有著更為嚴(yán)格的切肝要求。必須達(dá)到R0 切除。解剖性肝切除相對于非解剖性肝切除在預(yù)后方面有著更低的復(fù)發(fā)率[22,23]，腹腔鏡下Glisson 橫斷式切肝技術(shù)通過橫斷目標(biāo)節(jié)段的Glisson 蒂，顯現(xiàn)出缺血帶后完成解剖性肝切除。該方法快速且精準(zhǔn)，可減少缺血再灌注對肝臟的損傷。國內(nèi)外很多學(xué)者已經(jīng)開始嘗試在腹腔鏡下對困難肝斷肝癌的切除，Glisson 橫斷式可清楚顯示困難肝斷的界限。然而斷肝過程不僅僅是橫斷相應(yīng)的Glisson 蒂，還包括肝實質(zhì)離斷的過程，在實質(zhì)離斷的過程中往往缺乏有效的引導(dǎo)，隨著吲哚菁綠（indocyanine green，ICG)熒光技術(shù),術(shù)中超聲等技術(shù)的發(fā)展，將有助于外科醫(yī)師對肝段之間界面實時引導(dǎo)，有助于腹腔鏡下Glisson 橫斷式肝切除在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用。