王冠，謝敏，李敏

（貴州省銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300）

0 引言

“增水行舟”理論是在中醫(yī)藥理論“取象比類”思想基礎(chǔ)上進行衍生出一種治法?！霸鏊兄邸崩碚撛跉v代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想中均有體現(xiàn)。清·吳鞠通在此基礎(chǔ)上總結(jié)歸納，并提出“增液通便”之大法。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“增水行舟”理論也在不斷的被挖掘和運用。本文對“增水行舟”思想的理論源流及研究進展進行論述，為進一步臨床研究和應(yīng)用提供參考。

1 取象比類思想的源流及運用

《易傳·系辭》記載：“古者庖羲氏之王天下也……以類萬物之情?！边@是對“取象比類”思想最早的記載[1]?！叭∠蟆凹础叭≈T象”，通過感知、提取、分析的方法將某種事物的特性進行綜合處理，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在規(guī)律；比類及“比之與物”，是指在整體觀的指導(dǎo)下，運用其發(fā)現(xiàn)的內(nèi)在規(guī)律，解釋另一種事物的特性，總體來說取象比類就是以一種事物的性質(zhì)特征來闡述另一種事物的性質(zhì)特征[2]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有云：在天為風(fēng)，在地為木、在體為筋……在志為怒”。王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問序》亦說：“上窮天紀(jì)，下極地理，……，更相問難”。因此中醫(yī)學(xué)在繼承“取象比類”哲學(xué)思想的基礎(chǔ)上對其賦予醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，在中醫(yī)病因病機、生理病理等方面對人體進行系統(tǒng)闡述，形成了初步完整的中醫(yī)理論體系[3]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·五臟別論篇》有云：“夫胃、大腸……輸瀉者也”，這是古人對六腑功能的闡述和排泄糟粕過程的精練概括。古人法于天地，運用“取象比類”的方法，將人體腸道比類為河道，將腸道中的糞便比類為舟船，將人體的氣血比類為河面風(fēng)力和水流[4-5]。通過觀察舟船在江河中的行進規(guī)律，總結(jié)出舟船的正常行駛有賴于河道的通暢、水流的充足等幾個條件。因此經(jīng)過歷代醫(yī)家的臨證總結(jié)，提出“增水行舟”的方法，豐富了臨床上便秘的診療思路。

2 增水行舟思想的源流

在“取象比類”思想的引導(dǎo)下，歷代醫(yī)家總結(jié)出通過“增水行舟”的治法來治療腸燥津虧型便秘。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]中提到“大便干燥”“大便難”等詞語大致上描述了便秘的臨床癥狀，并提出“津液潤.則大便如常；津液虧少，故大便結(jié)燥”的觀點，強調(diào)了津液在排便過程中的作用?！秱摗贩謩e從臨床癥狀、病因病機、治法方藥方面對便秘進行論述，在陽明病篇中就提到由于汗出過多、陽熱太甚等因素引起津液丟失，導(dǎo)致便秘[7-8]。《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》[9]有云：“若饑飽失節(jié)，……，津液虧少，故大便結(jié)燥”，李東垣認(rèn)為由于飲食失常，胃氣受損，火邪伏于血中，導(dǎo)致津液虧少，腸道失于潤澤，引起便秘。《景岳全書·秘結(jié)》中也有關(guān)于津液不足導(dǎo)致便秘的記載，并提到“年老津虧”在老年人便秘中的占有重要地位。費伯雄在《醫(yī)醇賸義》闡述到脾臟燥熱太過則為焦土，急需潤澤脾臟以滋生機，遂用其自制澤下湯，方中以養(yǎng)陰生津的藥物為主[10]。因此為臨床上治療腸燥津虧型便秘提出了治療原則。清代李中梓在《證治匯補》中提到“津少者滋潤之”，也表明養(yǎng)陰生津的藥物可以治療由津液虧少引起的便秘。《溫病條辨》[11]記載：“陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，當(dāng)下之，若其人陰素虛，不可行承氣湯者，增液湯主之。吳鞠通提出針對素體陰虛的患者不可予承氣湯類攻下，同時創(chuàng)立增液湯用于陰虛津虧的便秘。《溫病條辨》[12]曰：“津液不足，無水舟停者，間服增液；再不下者，增液承氣湯主之”。若增液湯仍不能通下大便，則予增液承氣湯。吳鞠通認(rèn)為《傷寒論》中“急下存陰”理論，攻下雖然可以保存部分陰液，但數(shù)下仍有“更傷陰液”風(fēng)險，因此主張運用增液承氣湯（液干熱不結(jié)之證）或增液湯（熱結(jié)液干證）來治療由于津液虧虛，水不能載舟引起的便秘[13]。由此創(chuàng)立“以補藥之體為瀉藥之用”的“增水行舟”治療原則。在臨證中運用“增水行舟”理論治療便秘時，藥物劑量最大，在《吳鞠通醫(yī)案》[14]中更是將玄參加至二兩，達到“以補為通”的作用[13]?！蹲x醫(yī)隨筆》[15]中記載：“夫血猶舟也，津液水也。醫(yī)者于此，當(dāng)知增水行舟之意”，同時說明歷代醫(yī)家也認(rèn)識到津液代謝在腸道排泄糟粕中的重要作用，這與西醫(yī)所認(rèn)識的“腸道具有重吸收水分”的功能一致。但中醫(yī)與西醫(yī)認(rèn)知體系有一定的差別，西醫(yī)從分子生物學(xué)角度研究“增水行舟”理論，有助于我們更深刻的理解并運用。

3 養(yǎng)陰生津類藥物的藥理研究進展

德國科學(xué)家施米德貝爾最早開展實驗藥理學(xué)研究，其研究思想也奠定了近代藥理學(xué)的基礎(chǔ)[16]。通過實驗藥理學(xué)的研究方法，結(jié)合現(xiàn)代的科技萃取手段，將具有養(yǎng)陰生津功效的藥物進行分離提取，研究它們維持腸道正常排泄功能的作用機制，并反作用于醫(yī)學(xué)實踐是很有意義的。

增液湯是增水行舟治法的代表方劑，臨床療效顯著。玄參是“增水行舟”代表方劑增液湯的君藥。劉瑤等[17]運用灌胃甲狀腺素和利血平的方法制造臨床陰虛津傷型便秘的小鼠，研究發(fā)現(xiàn)玄參飲片及其制品能夠明顯促進小鼠的小腸運動，并縮短排便時間。李自輝等[18]發(fā)現(xiàn)玄參可通過提高IL-2、IL-4 等細(xì)胞因子水平，從而增強環(huán)磷酰胺所致免疫低下狀態(tài)小鼠的免疫功能。同時多篇現(xiàn)代研究表明[19-21]，玄參有明顯的抗炎、抗菌作用，對大腸桿菌、肺炎克雷菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等抗菌作用明顯。麥冬最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有養(yǎng)陰生津的功效，有研究發(fā)現(xiàn)麥冬具有保護心血管系統(tǒng)、增強免疫力、抗皮膚衰老、抗炎、抗腫瘤等藥理作用[22-23]。多分研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)麥冬里面的活性成分可在一定程度上增加小鼠腸道益生菌的數(shù)量[22,24-25]，對腸道傳輸功能有正性促進作用。同時多個研究[26-28]表明麥冬可以通過作用于胃腸道上的膽堿能受體，加強胃腸平滑肌收縮張力，進而加快胃腸蠕動。生地又名生地黃，具有清熱、養(yǎng)陰、生津的功效[29]。多項研究[30-33]表明生地具有明顯的抗炎、抗細(xì)胞凋零、保護神經(jīng)的作用。生地中的有效成分梓醇可以通過減弱神經(jīng)膠質(zhì)的活化和降低腫瘤壞死因子、一氧化氮等炎性介質(zhì)，從而降低神經(jīng)毒性物質(zhì)對多巴胺神經(jīng)元的侵害[31]。國外也有研究[34]表明生地可以通過激活巨噬細(xì)胞吞噬系、促進T 淋巴細(xì)胞增值等方式提高機體免疫力，在他們的體外實驗也表明其多糖成分可保護神經(jīng)細(xì)胞的缺氧損害。甚至有研究[35-36]表明生地提取物具有抗抑郁作用，而慢傳輸性便秘患者可能往往伴有精神、心理方面的改變。楊向東教授甚至在多次學(xué)術(shù)會議上提到“十個便秘九個瘋，還有一個想騰空”。山藥具有益氣養(yǎng)陰、生津的功效。國內(nèi)外許多研究結(jié)果也表明山藥能通過調(diào)節(jié)腸道菌群保護腸黏膜屏障，調(diào)控血管活性腸肽、生長抑素、胃動力素、P 物質(zhì)等來調(diào)節(jié)胃腸道動力，控制水及電解質(zhì)的吸收和轉(zhuǎn)運[34,37-39]?！吨兴幋筠o典》記載，天冬具有養(yǎng)陰生津的功效，可治療腸燥津虧引發(fā)的便秘。現(xiàn)代研究認(rèn)為天冬具有明顯的抗菌、調(diào)節(jié)免疫力及抗?jié)兊茸饔肹40-41]。其他養(yǎng)陰生津類藥物包括石斛[42]、百合[43]等，大多數(shù)均可分別通過調(diào)節(jié)免疫力、抗菌、抗炎等方式對腸黏膜屏障和腸功能蠕動有一定的調(diào)節(jié)作用。

同時現(xiàn)代研究[44]也表明按照君臣佐使的藥物配伍原則，臨床應(yīng)用時能夠在某些方面達成協(xié)同作用，因此從整體角度研究經(jīng)典名方在臨床中的作用機制也能進一步挖掘“增水行舟”理論在臨床的應(yīng)用價值。

4 增水行舟理論的作用機制及臨床應(yīng)用

“增水行舟”理論是根據(jù)中醫(yī)學(xué)“取象比類”思維，在歷代大家立足經(jīng)典古籍、反復(fù)實踐臨床、歸納總結(jié)的基礎(chǔ)上形成的腸燥津虧證型便秘治療理論體系。但便秘的發(fā)生機制目前尚未完全研究透徹，形成因素錯綜復(fù)雜，且往往多個因素并存且相互影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘的發(fā)生多與飲食生活習(xí)慣、胃腸動力、腸道菌群、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、精神因素等多個方面相關(guān)。

增液湯屬于增液通便的代表方劑，臨床療效顯著，也是目前醫(yī)學(xué)研究的熱點。李躍文等[45]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)這種大數(shù)據(jù)探究方法，統(tǒng)計分析增液湯中藥物活性成分的作用機制、生物靶點、信號通道，結(jié)果顯示：增液湯中23 個活性成分可以作用于人體各個部位的總共268 個靶點和9 個關(guān)鍵靶點、6 大類共22 條通路以及23 個“子簇”所涉及的人體生物過程。多項研究[46-48]均通過研究小鼠腸道對水分的吸收和排便情況，證實增液湯能夠作用于結(jié)腸上的水通道蛋白，進而增高結(jié)腸平滑肌的張力、促進胃腸蠕動功能及糞便的排空，同時還能減少結(jié)腸對水分的再次吸收，使大便水分增加，避免干結(jié)。張喻然等[49]發(fā)現(xiàn)增液湯可以治療腸燥津虧型便秘，其作用機制可能與降低NO、NPY（腸神經(jīng)系統(tǒng)抑制性遞質(zhì)）水平相關(guān)?，F(xiàn)在基礎(chǔ)研究[50-51]也表明胃腸動力基本功能單位（包括腸神經(jīng)系統(tǒng)、ICC、平滑肌細(xì)胞）在便秘形成中占據(jù)重要地位，周正旋等[52]通過研究SD 大鼠結(jié)腸運輸功能、糞便性狀、ICC 等指標(biāo)，證實養(yǎng)陰潤腸方在增強腸蠕動功能方面與莫沙必利相當(dāng)，同時修復(fù)腸間質(zhì)細(xì)胞方面明顯優(yōu)于莫沙必利，臨床療效顯著。張丹鳳等[53]將增液湯應(yīng)用于混合痔術(shù)后便秘中，結(jié)果顯示增液湯能顯著改善便秘患者排便困難癥狀，降低綜合便秘評分。李璇[54]在應(yīng)用加減麥冬麻仁湯治療老年人腸燥津虧型便秘的研究中發(fā)現(xiàn)加減麥冬麻仁湯可以明顯緩解大便干燥、口干少津、排便困難癥狀，且臨床應(yīng)用安全、可靠。劉濤等[55]應(yīng)用潤腸通便的方法治療慢傳輸性便秘（津虧氣滯證）時，發(fā)現(xiàn)潤腸宣肺疏肝方能顯著改善患者抑郁、焦慮癥狀，加快胃腸蠕動功能，改善排便困難等癥狀。

5 小結(jié)

“增水行舟”作為中醫(yī)藥理論在腸燥津虧型便秘治法上的高度概括，正確的臨床應(yīng)用其療效值得肯定。但臨床實踐中患者便秘的病因病機錯綜復(fù)雜，虛實夾雜證，謝敏主任認(rèn)為如何選擇恰當(dāng)?shù)呐湮榉绞接葹橹匾?，在運用增水行舟理論治療腸燥津虧型便秘的過程中，一方面要考慮津液虧虛和燥屎內(nèi)結(jié)的程度，另一方面也要考慮患者脾胃運化的能力和氣血的盛衰。在臨床應(yīng)用中針對津虧便秘且伴有肝氣郁滯、胃腸氣滯的情況，可稍加厚樸、枳實、香附、檳榔等行氣之品；若伴有陽明腑實、燥屎內(nèi)結(jié)，則加用大黃、芒硝等攻下之品；若患者兼有飲食積滯，可加用萊菔子、神曲、麥芽等；對于年事已高、腎精虧虛的患者，多加用肉蓯蓉、火麻仁等潤腸通便之品；伴有脾胃氣虛，推動無力的情況，可稍加太子參、生白術(shù)、茯苓，但其用量較小，旨在通便而不傷正氣?？傮w來說，在中醫(yī)四診合參、辨證施治的指導(dǎo)下，結(jié)合“增水行舟”思想，運用中藥飲片或其制劑內(nèi)服或穴位貼敷等多種方式治療腸燥津虧型便秘，其臨床療效安全可靠。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，“增水行舟”的機理將會得到進一步挖掘和延續(xù)，中西醫(yī)在理論思想和醫(yī)學(xué)實踐方面的交叉互補也會更好的促進醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展。