王桂彬 姜曉晨 劉福棟 龐博 花寶金

隨著高分辨率超聲在臨床常規(guī)體檢的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率持續(xù)攀升[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對甲狀腺結(jié)節(jié)評估的重點在于鑒別其病理分型，良性結(jié)節(jié)多主張隨訪而非干預(yù)治療，僅對有增長趨勢、結(jié)節(jié)較大引起壓迫或存在臨床風(fēng)險擔(dān)憂時進行手術(shù)治療[2-3]。甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨證分型及治療尚無統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前依據(jù)“氣滯血瘀”病機所制訂的諸多干預(yù)方案，療效評價標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范。因此，對甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)病因、病位、病機、證治仍值得進一步探討。

1 中醫(yī)經(jīng)典論述中對甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)將甲狀腺結(jié)節(jié)歸屬于“癭病”“癭瘤”范疇。對于本病的記載，最早可以追溯到春秋戰(zhàn)國時期，古籍中亦有“癭囊”“影袋”之稱[4-5]。癭乃生于頸前，是由氣血痰瘀凝滯而成?！峨s病源流犀燭·癭瘤》云:“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠(yuǎn)，漸長漸大之癥。”《醫(yī)宗金鑒·癭瘤》基于歷代醫(yī)家認(rèn)識提出“癭者，如纓絡(luò)之狀；瘤者，隨氣留住，故有是名也。多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山風(fēng)水氣而成，皆不痛癢”，將其病因歸納為六淫外邪、情志內(nèi)傷、地域環(huán)境三個方面?！度驑O一病證方論》《醫(yī)宗金鑒》均將癭病分為石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭，《圣濟總錄》亦有石癭、泥癭、勞癭、憂癭和氣癭之分。多數(shù)中醫(yī)學(xué)者將甲狀腺結(jié)節(jié)病的基本病機歸納為“氣滯血瘀”，病理因素以氣、痰、瘀為主，治療均著眼于理氣解郁、化痰散結(jié)、活血化瘀[6-7]。

《神農(nóng)本草經(jīng)》中明確記載具有消癭散結(jié)之功的，僅海藻、連翹、夏枯草、白頭翁四味藥?！昂Ｔ?，氣味苦咸寒無毒。主癭瘤氣，頸下核，破散結(jié)氣，癰腫癥瘕堅氣，腹中上下鳴，下水十二腫”。黃杰熙《本草三家合注評釋》謂連翹“皆以其能內(nèi)達臟腑，外至經(jīng)絡(luò)皮膚，清熱解毒，開門逐盜之功也”，入手足少陰經(jīng)、少陽三焦與膽經(jīng)、太陰肺經(jīng)；夏枯草主寒熱瘰疬；葉天士《本草經(jīng)解》謂其“瘰疬鼠瘺，皆少陽膽經(jīng)風(fēng)熱之毒，夏枯草秉金水氣味，所以專入少陽，解風(fēng)熱之毒也……癭亦少陽之癥，其主之者，以夏枯草專治少陽之病，而有辛散之功也”；白頭翁秉東方甲乙之氣，故能疏達肝氣，解厥陰、太陽、少陽寒熱之象，除血凝氣聚之證，故本經(jīng)謂其具有“主治積聚，癭氣，逐血”之功。四味藥從功效上看，均能理氣、散結(jié)、除熱、消癥；單味藥從類證病機上來看，癭病當(dāng)存在氣滯、熱結(jié)、津凝、血瘀；其中連翹、夏枯草、白頭翁從藥性歸經(jīng)上來看，三味藥均入少陽之經(jīng)，故其所除之“寒熱”，非表證之寒熱，實則除在經(jīng)血結(jié)氣聚之寒熱。雖葉天士已言“癭亦少陽之證”，從上述四味藥歸經(jīng)主治上來看，癭瘤一證，六經(jīng)辨證確不離乎少陽。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的病機演變特點

2.1 正虛邪侵、營衛(wèi)失調(diào)是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病始動因素

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病之始，正虛邪侵，營衛(wèi)失調(diào)，故外之形氣不足，內(nèi)則臟氣已亂?！鹅`樞·刺節(jié)真邪 》：“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發(fā)腠理。其入深……搏于肉，與衛(wèi)氣相搏，陽勝者則為熱，陰勝者則為寒，寒則真氣去，去則虛，虛則寒……虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……已有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以易甚，連以聚居，為昔瘤，以手按之堅。”故癭病之初，多屬虛邪中人，起毫毛而發(fā)腠理，虛邪與衛(wèi)氣相搏之病理不可忽視，寒熱相搏，真氣虛損，正虛邪結(jié)。

《外科正宗·癭瘤論》云：“夫人生癭瘤之病，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成……肺主氣，勞傷元氣，腠理不密，外寒搏而為腫。”形氣不足，素體勞傷失養(yǎng)，外邪趁虛中人，先舍皮毛，留而不去，入于經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)失和，“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，三焦津氣運行受阻，氣結(jié)津凝，故臨床因外感而出現(xiàn)癭瘤者亦不在少數(shù)，西醫(yī)將其歸為病毒或細(xì)菌感染引起的炎性病變。此與《靈樞·百病始生》所云“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”相對應(yīng)。肺主氣，外合皮毛，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆由肺金播宣，以清降為順。故癭瘤之證，正虛外邪侵襲，肺失治節(jié)，津氣布散不行，氣血郁滯，進而金不制木，或受平素情志因素影響，膽火上逆，產(chǎn)生氣滯、熱結(jié)、痰凝病理因素，壅滯于頸前。

2.2 氣血郁結(jié)、三焦不利是甲狀腺結(jié)節(jié)核心病機

氣血郁結(jié)于肝膽所主經(jīng)筋、筋膜，三焦不利是其核心病機。歷來中醫(yī)對于甲狀腺結(jié)節(jié)的理論探討多集中在病因病機、分型論治上，對其具體病位尚未形成統(tǒng)一的說法。筆者認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的病位并非在頸部皮下與筋脈，而是在經(jīng)筋與筋膜，屬肝膽所主，久可內(nèi)及筋骨。少陽經(jīng)循頸，三焦膜腠為氣血津液之所集，乃津氣升降出入之場所，病理狀態(tài)下一則影響氣機運動，或為升降失常，或為氣結(jié)；一則影響津液輸布流行，凝結(jié)于膜腠，凝濕生痰；一則三焦膜腠外達肌表，內(nèi)通臟腑，三焦功能失常，所形成的氣滯、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，影響臟腑功能而現(xiàn)諸多病癥。故實際臨床所見患者的癥狀并不僅局限于甲狀腺的病變，而具有全身性、多樣性和不典型性[8]。

甲狀腺結(jié)節(jié)的形成與三焦氣化不利、肝膽失職所導(dǎo)致的氣機升降失序、疏泄降斂失常密切相關(guān)，氣結(jié)、熱郁、痰濕、瘀血為其常見的病理因素。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“人身肌肉筋骨，各有橫直腠理，為氣所出入升降之道。升降者，里氣與里氣相回旋之道也；出入者，里氣與外氣相交接之道也”，指出三焦之腠理為津氣升降出入之路，“為一生之橐籥、百病之綱領(lǐng)”。陳潮祖[9]指出：“升降失調(diào)的一切病變，都是津氣升降逆亂與臟腑功能失調(diào)的綜合反映?！比鼓る?，遍布全身，為氣血精津交換，吐故納新之所。三焦病變是津氣筋膜的綜合反映，津氣病變，有盈虛、通滯、升降、出入失常；筋膜病變則有張弛失宜之異。癭之所生，首責(zé)于氣。氣滯一證，與其他證候的不同之處在于，食積、痰飲、瘀血皆為有形之征，著于一處，偏于一隅，遣方用藥多可單刀直入，毋庸他顧。然則無形之氣，游走不定，聚散無常，用藥則需三焦兼理，令其無所遁形。三焦氣壅，津行受阻，滯于皮肉筋脈，結(jié)于頸項成癭，反映了三焦氣郁津凝的系列征象。

故癭病的治療，應(yīng)著眼于三焦，以調(diào)暢津氣為宜。諸多醫(yī)家將《醫(yī)學(xué)心悟》之消瘰丸視為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)靶方[10]，認(rèn)為方中玄參功在清熱涼血、瀉火解毒；牡蠣以咸寒軟堅；貝母化痰散結(jié)，如此機械的藥證分析，失其制方原意?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中玄參“主治腹中寒熱結(jié)聚”，腹中者，心腎相交之區(qū)，玄參啟腎水而降心火，水天一氣，上下還轉(zhuǎn)，使升者升而降者降，寒熱積聚自散也；牡蠣“主治傷寒寒熱，鼠瘺”，葉天士認(rèn)為牡蠣籍得秋金之氣，具有平木火游行之功。而鼠瘺者，乃三焦膽經(jīng)郁火之病，牡蠣氣味咸平微寒，平以制風(fēng)，寒以勝火，氣平則降，以清三焦郁火；貝母“主治傷寒煩熱，疝瘕，喉痹”，張隱庵謂其“清補肺金之藥”，氣平可清以通調(diào)水道，味辛潤散以除上焦之熱。三藥氣味俱降，均為陰藥，清降上焦游火熱結(jié)，引之下行，清、散、宣、降，旨在恢復(fù)三焦氣機升降之性。

2.3 升降失司、氣結(jié)津凝、瘀濁互阻是甲狀腺結(jié)節(jié)主要病理變化

升降失司、氣結(jié)津凝、瘀濁互阻是其主要病理變化，亦是遷延難愈的主要因素。《諸病源候論·癭候》云：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生?！薄额愖C治裁·瘰結(jié)核癭瘤馬刀論治》云：“癭生肩項，瘤隨處皆有，其癥屬五臟，其原由肝火?！薄端氖バ脑础ゑю吒础罚骸榜ю哒?，足少陽之病也……甲木之降，由于辛金之?dāng)?，緣于戊土之右轉(zhuǎn)也，戊土不降，少陽逆行，經(jīng)氣壅遏，相火上炎，瘀熱摶結(jié)，則瘰疬生焉?！泵鞔_指出疾病的形成與膽胃之氣通降受阻有關(guān)。人體各臟腑均是為氣血津液的升降出入進行著的功能活動，前已言之，氣血津液吐故納新、新入廢出均在少陽三焦進行交換。如津氣、膜絡(luò)病變，津氣受阻停結(jié)于三焦組織間隙，升降出入之路受阻，即現(xiàn)病態(tài)。由此可見，癭瘤的形成以氣機升降失調(diào)、郁結(jié)不暢為先，繼則影響津血運行，日久結(jié)聚于頸部經(jīng)筋與筋膜，慢性遷延，是為難治。

甲狀腺結(jié)節(jié)病理存在氣滯、津停、痰凝、血瘀、熱結(jié)，病位與足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)密切相關(guān)。頸部為足陽明循行所過之處，陽明經(jīng)氣血阻滯于頸項經(jīng)絡(luò)則成有形之積聚，故治療時應(yīng)以通降陽明為順。然究胃氣不降之源，在于肝膽之氣升降失常，故應(yīng)以調(diào)肝膽之氣為先。“胃為諸經(jīng)降之門”，胃氣以降為和，胃降則肺膽之氣亦降。反之胃氣逆升，少陽經(jīng)脈降行之路壅阻，津氣不利，加之相火郁蒸，則成癭瘤之證。故治療應(yīng)在調(diào)理肝膽氣機的基礎(chǔ)之上，培中氣，復(fù)升降，則津氣通行順?biāo)欤瑹o津氣之滯，相火下潛，無上炎之熱，痰則無由所生矣。至于癭瘤結(jié)塊，痰濁著積，絡(luò)脈阻滯，久蘊成形，非僅調(diào)氣機所能摒除，亦應(yīng)著眼于化痰散結(jié)，活血祛瘀，清熱散結(jié)，通行津氣，散其瘀濁，病窠既除，則痰無由所附也。

2.4 沖任失調(diào)是女性甲狀腺結(jié)節(jié)關(guān)鍵病機

沖任失調(diào)是女性甲狀腺結(jié)節(jié)關(guān)鍵病機所在，也是臨床辨證不可忽視的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前在女性甲狀腺結(jié)節(jié)危險因素方面的臨床研究較少，致病機制尚不明確。研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率隨著年齡的增長呈升高的趨勢，而且與女性的生育史、月經(jīng)史存在一定的相關(guān)性[11]。女子自五七始，出現(xiàn)陽明胃腑氣血生化不足，“六經(jīng)為川，腸胃為?！?，沖為血海，隸于陽明而附于肝。然“婦人之生，有余于氣，不足于血”，女性生理即存在膽氣疏泄收斂功能失調(diào)，肝血統(tǒng)攝功能失常，陽明胃腑化源不足，沖任失養(yǎng)之態(tài)，這些生理特點使得女性更易罹患癭瘤之證。

是故肝膽疏泄失宜，憂恚氣有所結(jié)，而成氣癭；津凝痰蘊血滯，而成肉癭，加之膽經(jīng)降氣不利，膽火炎于上，臨床多見頭脹頭痛、急躁易怒、烘熱汗出之癥。故臨床運用理氣開結(jié)舒經(jīng)、和胃調(diào)養(yǎng)沖任、養(yǎng)血柔肝之法，月事恢復(fù)正常的同時，甲狀腺結(jié)節(jié)亦得到改善。同時，“腎藏精，主生殖，腎氣盛則任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，育齡期女性甲狀腺結(jié)節(jié)伴隨月經(jīng)紊亂多以月經(jīng)稀少，甚則閉經(jīng)為多見，血虛、陰虛者居多，究其原因，亦為陽明胃腑化源不足，血虛津虧所致。同時不可忽視腎精虛損或腎陰不足的問題，臨床應(yīng)兼顧之。月經(jīng)量少，唇甲色淡者，多為血虛；潮熱盜汗，心煩易怒，脈象細(xì)數(shù)者，多為陰虛。二者多兼見納呆腹脹，少氣乏力，脈弱無力等癥，多為脾胃氣虛，氣血生化不足所致。因此，育齡期女性所患癭氣的治療，須著重于調(diào)養(yǎng)氣血，沖任失調(diào)諸癥雖多屬伴隨癥狀，然調(diào)護胃氣，調(diào)燮沖任氣血，能夠有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)的療效。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)臨床治療思路

當(dāng)前諸多醫(yī)家將甲狀腺結(jié)節(jié)的治法歸于疏肝理氣法、活血化瘀法、軟堅散結(jié)法、益氣養(yǎng)陰法等[12]，又存在氣癭、肉癭、血癭、石癭之異，外觀條目雖分明，但臨床初用者遣方用藥難尋主線，貌似循規(guī)蹈矩，實則缺乏靈活變通?，F(xiàn)根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)臨床病機之差異，將用藥思路淺述于下。

3.1 暢三焦、調(diào)氣機、行津液

甲狀腺結(jié)節(jié)以氣郁滯而生腫塊者，遣方用藥應(yīng)以三焦氣郁為中心，立法配伍當(dāng)涵蓋“通宣上焦津氣，疏導(dǎo)中焦壅滯，疏浚下焦水道”。查閱《楊氏家藏方》流氣飲子、《集驗》二十四味流氣飲、《外科正宗》十全流氣飲、《萬病回春》十六味流氣飲以及《醫(yī)宗金鑒》五香流氣飲，皆可辨證用于治療癭瘤之證。其宣通上焦津氣者，紫蘇、藿香、桔梗、防風(fēng)、白芷走上焦以宣通肺氣，疏通腠理；疏導(dǎo)中焦壅滯者，厚樸、丁香、木香利氣調(diào)中，芳香醒脾；疏浚下焦水道者，檳榔、木通、枳殼化氣行水，通調(diào)水道。諸方以流氣名之者，意在匯集眾多辛香之品，取其流動氣機，通其壅滯之意。少陽三焦作為津氣流動之所，未有氣滯而津不受阻之理。諸方雖名流氣，所選藥物實有雙關(guān)之意，芳香藥物不但能夠調(diào)暢氣機，亦可醒脾化濕。

值得注意的是，取諸藥芳香之性，更有通陽氣以破血滯之妙，調(diào)氣機而通津液，未直取峻猛破血之品，且配伍參、術(shù)、芪、歸、芍、草，補中焦，益氣血。諸方體現(xiàn)了散節(jié)防破氣，以“溫消”為和，祛邪兼顧扶正的配伍用藥特點。且《太平惠民和劑局方》中認(rèn)為諸方中丁香、木香、小茴香、沉香等藥具有“升降諸氣，宣利三焦，疏導(dǎo)壅滯，發(fā)散邪熱，治陰陽之氣郁結(jié)不消”之功，亦可酌加連翹、僵蠶等，加強清熱散結(jié)之功。故甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，應(yīng)著眼于整體氣血內(nèi)環(huán)境，通暢三焦津氣，而非拘泥于局部腫塊的治療而濫用散結(jié)、消癥、破氣之品，審其虛實，謹(jǐn)守病機。

3.2 通絡(luò)脈、化痰濁、散結(jié)滯

此為甲狀腺結(jié)節(jié)慢性進展過程中組方用藥通用之法，以氣結(jié)、津凝、血瘀者并見?！鹅`樞·百病始生》云“卒然中外于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，是故癭瘤之證，以“外中于寒，內(nèi)傷于憂愁”為其誘發(fā)的混雜因素，以“氣上逆”所導(dǎo)致的“六俞不通，溫氣不行”為病機，以“凝血蘊里，津液滲澀，著而不去成積”為致病因素。結(jié)合經(jīng)文所指“內(nèi)傷憂怒”的情志因素在癭病的發(fā)生發(fā)展過程中的作用，結(jié)合以“氣上逆”為核心的病機，值得指出的是，此處“氣上逆”指的是人體氣機上逆、升降失調(diào)的病理狀態(tài)。究其根本原因，在于肝膽升降失常，胃氣失和，肺胃之氣愈逆，濁氣填塞于上，加之足少陽膽以甲木而化氣于相火，膽火因胃逆而炎于上，氣郁熱結(jié)津凝，終致痰阻血瘀于絡(luò)，其證候性質(zhì)多現(xiàn)熱象，亦兼氣虛津損之癥。

因此，通絡(luò)脈、化痰濁、散結(jié)滯是為“氣結(jié)津凝，瘀濁互阻”之病機而設(shè)，亦是為治未病而設(shè)。故臨證時應(yīng)以活血、化痰為法，酌加清熱散結(jié)之品，以增強軟堅消癭之功。如《外科正宗》海藻玉壺湯、通氣散堅丸、順氣歸脾丸均以陳皮、青皮、半夏、木香等藥疏其氣滯以和降胃氣，同時可配伍連翹、貝母散結(jié)消癭，當(dāng)歸、川芎通其血滯，烏藥、香附、桔梗、菖蒲理氣通絡(luò)，海藻、昆布化痰行水，軟堅消癭。虛實參見，攻補相兼，甚為完備。

3.3 調(diào)沖任、護胃氣、和營衛(wèi)

臨床所見，甲狀腺結(jié)節(jié)的女性患者，乳腺、子宮(卵巢)也會相繼或聯(lián)合出現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊、囊腫，仝小林教授將其稱為女性“三聯(lián)”疾病，并結(jié)合臨床實際提出“諸結(jié)癖瘤，菱形發(fā)病，皆屬于郁”的病機認(rèn)識[13]。從經(jīng)絡(luò)循行角度看，“三聯(lián)”疾病的產(chǎn)生與沖任的關(guān)系密切。沖任同起于胞宮，任脈“循腹里，上關(guān)元，至咽喉”，沖脈“從胸中上行，會咽喉”。隨著女性特殊的生理以及年齡的增長，三陽脈衰，沖任失調(diào)而“有余于氣，不足于血”。癭瘤的產(chǎn)生雖離不開肝郁氣滯的基本病機，但氣血郁滯，痰濁循頸凝結(jié)，與沖任二脈的通暢與否密切相關(guān)[14]。故臨床治療在疏肝理氣的同時，亦應(yīng)調(diào)攝沖任。

關(guān)于沖任失調(diào)，結(jié)合臨床所見，存在沖任不足與沖任瘀滯兩種情況[15]。前者可見偶發(fā)心悸、乏力、氣短、納呆、寐差，月經(jīng)后期或不定期，經(jīng)量較少且色淡，帶下量少，舌淡苔薄白等癥，以心脾兩虛者較為多見，以歸脾湯為基礎(chǔ)，臨證加減多獲良效。后者多見胸悶憋脹、口干口苦、煩躁、月經(jīng)量多，甚則崩漏，經(jīng)行腹痛，色黯血塊，舌黯，脈澀等癥。李曉政教授[16]別出心裁，認(rèn)為護胃氣、調(diào)沖任是治療女性甲狀腺結(jié)節(jié)慢性進展的主要措施。對于“橋本甲狀腺病甲狀腺功能減退并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，以月經(jīng)失調(diào)為主”，兼見健忘、脫發(fā)、面色無華、帶下異常等臨床表現(xiàn)者，以《萬病回春》之芎歸調(diào)血飲化裁，方中當(dāng)歸、紅花、川芎、牛膝、益母草活血舒經(jīng)，調(diào)養(yǎng)沖任；香附、陳皮、烏藥理氣行滯，增強活血通絡(luò)之功；桂枝湯內(nèi)調(diào)陰陽，外調(diào)營衛(wèi)，獲得較好的臨床效果。

4 結(jié)語

綜上所述，臨床對于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，應(yīng)當(dāng)在常規(guī)疏肝解郁、化痰散結(jié)以及活血化瘀的基礎(chǔ)之上，暢行三焦以通津氣，調(diào)護胃氣，復(fù)其升降。此外女性癭瘤之證的產(chǎn)生與沖任二脈的通暢與否密切相關(guān)，臨床治療在疏肝理氣的同時，亦應(yīng)著重于調(diào)養(yǎng)氣血，調(diào)燮沖任。醫(yī)者應(yīng)知津氣流動，其滯自除，不可管中窺豹，專事峻攻消散之品，戕伐正氣，易變生他證。應(yīng)著眼于整體氣血內(nèi)環(huán)境，審其虛實，治病求本，謹(jǐn)守病機，以平為期。