王云，張力,2*，蔡冠洲

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

0 引言

變應(yīng)性皮膚血管炎(allergic cutaneous vasculitis)又名白細(xì)胞破碎性血管炎、過(guò)敏性血管炎、變應(yīng)性脈管炎、皮膚壞死性血管炎、皮膚壞死性細(xì)小靜脈炎等[1]，主要侵犯真皮毛細(xì)血管和小靜脈，是以紫癜性斑丘疹、血皰、膿皰、結(jié)節(jié)、壞死、潰瘍等多形性皮膚受損為主要特征的反應(yīng)性疾病，也可侵犯機(jī)體內(nèi)各大小血管與任何器官，誘發(fā)多系統(tǒng)病變，甚至危及患者的生命[2]。與其他變應(yīng)性皮膚類疾病相比，皮膚變應(yīng)性血管炎發(fā)病率較低，但近年來(lái)患病率呈明顯上升趨勢(shì)，多于青壯年人群中發(fā)病。皮膚變應(yīng)性血管炎發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究認(rèn)為其與藥物、感染、內(nèi)在疾病及環(huán)境等因素有關(guān)[3]。

變應(yīng)性皮膚血管炎在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有明確的病名記載，現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)其臨床癥狀，將其歸屬于“濕毒流注”“梅核丹”“瘀血流注”“瓜藤纏”等范疇[4]，《醫(yī)宗金鑒·外科心法》所載：“此證生于腿脛，流行不定，或發(fā)一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫……若繞脛而發(fā)，即名瓜藤纏?！?，《外科大成》曰：“瓜藤纏生于足脛，結(jié)核數(shù)枚，腫痛久之，潰爛不已，屬足陽(yáng)明經(jīng)濕熱。”病因多為風(fēng)、濕、熱邪客于肌膚，阻于血脈經(jīng)絡(luò)，不通則痛[5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病的病機(jī)是血瘀，以本虛標(biāo)實(shí)為主，可分為因虛致瘀和因邪致瘀[6]。根據(jù)該病的特點(diǎn)，治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，不同的醫(yī)家對(duì)該病的分期分型及治療都有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。

1 中醫(yī)治療

1.1 中醫(yī)分期治療

目前，中醫(yī)治療變應(yīng)性皮膚血管炎多采用病證結(jié)合、分期辨證治療。李軍[7]根據(jù)該病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程總結(jié)為三期：急性期濕熱互結(jié)，邪毒為患，治以清熱解毒、利濕為主，健脾化瘀為輔，方選四妙勇安湯加減；緩解期脈絡(luò)瘀滯，虛實(shí)夾雜，治以益氣活血為主，兼健脾祛濕，方用桃紅四物湯加減；恢復(fù)期邪毒清退，以濕為主，治以扶正固本為主，利濕活血為輔，并根據(jù)患者平素體質(zhì)兼顧用藥。張建強(qiáng)教授[8]采用分期辨證治療變應(yīng)性皮膚血管炎取得了較好的臨床效果，他認(rèn)為隨著病情的變化可將該病分為急性期、好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定期。其中急性期以風(fēng)熱、濕熱或熱毒為主，治以祛風(fēng)清熱或清熱涼血、解毒散結(jié)，方選白虎湯或犀角地黃湯加減；好轉(zhuǎn)期以余熱、瘀、痰為主，治以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，方選桃紅四物湯和溫膽湯加減；穩(wěn)定期則以虛、瘀為主，治以活血化瘀、補(bǔ)氣散結(jié)，方選桃紅四物湯加減。奚九一教授[9]分期辨治變應(yīng)性皮膚血管炎則分為急性期和緩解期，急性期的治療采用扶陽(yáng)與祛邪相結(jié)合的方法，標(biāo)本兼顧，整體與局部同治；緩解期治療則以益氣健脾扶正為主，兼以祛邪。

1.2 中醫(yī)分型治療

邊天羽[10]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為血瘀是變應(yīng)性皮膚血管炎的主要發(fā)病機(jī)理，將其分為毒熱血瘀型和氣血兩虛型，治療以活血化瘀為法。王蘭英[11]從伏邪理論論治變應(yīng)性皮膚血管炎，以因勢(shì)利導(dǎo)、開(kāi)門逐盜、托邪外出為法，用大氣托毒方(黃芪、當(dāng)歸、薏苡仁、白芷、蒲公英、肉桂、皂角刺)合麻黃附子細(xì)辛湯、四妙勇安湯加減。張曉琳[12]認(rèn)為，濕邪為變應(yīng)性皮膚血管炎中的首邪，治療上宜清熱利濕、活血化瘀散結(jié)，兼以健脾補(bǔ)腎。張池金[13]則認(rèn)為在變應(yīng)性血管炎的發(fā)病過(guò)程中多為風(fēng)熱、熱毒或血熱為患，熱傷血絡(luò)，灼傷營(yíng)陰，氣血不暢，脈絡(luò)瘀阻而致病。故將該病分為風(fēng)熱挾濕型和血熱挾瘀型，治療以清熱疏風(fēng)、化濕通絡(luò)和清熱涼血、活血化瘀為主。

1.3 中藥治療及相關(guān)研究

變應(yīng)性皮膚血管炎是一種異常免疫反應(yīng)導(dǎo)致的皮膚病，雷公藤、赤芍、牡丹皮、雞血藤、丹參、紅花、桃仁等均是治療自身免疫疾病的藥物，治療變應(yīng)性皮膚血管炎療效較好[14]?，F(xiàn)代藥理研究表明，雷公藤可通過(guò)影響免疫細(xì)胞的增殖、分化和成熟，調(diào)節(jié)多種炎癥細(xì)胞因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、黏附分子等發(fā)揮抗炎的作用和免疫調(diào)節(jié)的功能[15]。赤芍、牡丹皮均具有抑制免疫的作用，同時(shí)又有抗凝血、抗血栓的作用，可活血化瘀，對(duì)皮膚血管炎有明顯的抑制作用[16]。雞血藤有較強(qiáng)抗氧化作用，可促進(jìn)自由基清除，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮抗炎的功效；雞血藤總黃酮有抗花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集的作用，對(duì)自身免疫相關(guān)的出血或血瘀疾病療效顯著[17]。丹參提取物有抗炎、改善局部微循環(huán)、降低血管內(nèi)皮損傷及抗血小板聚集等藥理作用，還可通過(guò)對(duì)免疫細(xì)胞、抗體、免疫復(fù)合物及細(xì)胞因子的作用而發(fā)揮對(duì)免疫應(yīng)答的雙向調(diào)節(jié)作用[18]。

1.4 中醫(yī)外治

中醫(yī)藥治療皮膚病注重外治，多采用內(nèi)外結(jié)合。中藥外治法有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可使其有效成分直接作用于患處，直達(dá)病所，能迅速起效，臨床運(yùn)用非常普遍，是中醫(yī)治療皮膚病的常用方法[19]。中醫(yī)外治法方式多樣，根據(jù)病情可選用不同的治法，如熏洗、浸漬、熱烘、箍圍等。外治法在變應(yīng)性皮膚血管炎的治療中起到了決定性作用，如急性期局部應(yīng)用銀翹三黃膏、馬黃酊或新癀片等，可保持傷口干斂，防止傷口炎癥擴(kuò)散[8]。皮膚風(fēng)團(tuán)、紅斑、紫癜、丘疹者可使用三黃洗劑外搽；皮膚結(jié)節(jié)等皮損者可用赤芍、紅花、蒲公英等外洗或紫色消腫膏(含紫草、兒茶、升麻、紫荊皮、白芷、紅花、貫眾等)外涂；皮膚潰瘍面可用生肌玉紅膏外涂；皮膚紅腫感染者，可用地榆油外涂，以收濕止癢、清熱解毒，亦可用將軍散(玄明粉、大黃)外敷表面，以清熱消腫、散瘀止痛[20]。

2 西醫(yī)治療

2.1 西醫(yī)內(nèi)治

臨床上常用糖皮質(zhì)激素等藥物治療該疾病，長(zhǎng)期服用激素會(huì)抑制機(jī)體免疫，損傷人體正常免疫功能，為調(diào)節(jié)免疫，常常在糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑治療[21]。常用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。糖皮質(zhì)激素雖具有一定治療效果，但需長(zhǎng)時(shí)間使用，副作用較大，容易導(dǎo)致代謝紊亂，并且一旦停止用藥，病情容易出現(xiàn)反復(fù)[22-23]。臨床上許多醫(yī)者使用沙利度胺治療該病，療效確切，且可避免激素的不良反應(yīng)[24]。馬騰駒[25]的臨床觀察研究中顯示沙利度胺治療變應(yīng)性皮膚血管炎可緩解血管炎癥，促進(jìn)潰瘍恢復(fù)。

臨床多采用聯(lián)合治療，除糖皮質(zhì)激素外，對(duì)于有感染癥狀患者，可適當(dāng)選用抗生素進(jìn)行抗感染治療；對(duì)于有明顯系統(tǒng)損害患者，加用大劑量免疫球蛋白注射治療，能夠提高治愈率，加速患者康復(fù)[3]。陳燕等[26]研究發(fā)現(xiàn)潑尼松聯(lián)合沙利度胺治療變應(yīng)性皮膚血管炎的近遠(yuǎn)期效果均顯著，能夠加快皮損消退，促進(jìn)患者的康復(fù)、縮短療程，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。馬琰[27]、陳建良[28]運(yùn)用雙嘧達(dá)莫、復(fù)方蘆丁、維生素C聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片口服治療變應(yīng)性皮膚血管炎，均提升了治療效果，可降低不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率。

2.2 西醫(yī)外治

變應(yīng)性皮膚血管炎的外治包括常規(guī)換藥、頻譜治療、生理鹽水加黃連素濕敷、外用銀鋅霜軟膏、重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠和維生素E軟膏、愈邦抗菌醫(yī)用敷料、阿米卡星洗劑等[29]。姜輝等[30]使用高壓氧輔助治療變應(yīng)性皮膚血管炎致頑固性皮膚潰瘍，發(fā)現(xiàn)高壓氧能夠促進(jìn)病情緩解，提高治療效果。王莊斐等[31]以0.1%雷夫奴爾溶液濕敷潰瘍聯(lián)合紅外線照射為對(duì)照組，以增加潰瘍創(chuàng)面超聲霧化藥物透入治療為觀察組，研究發(fā)現(xiàn)超聲霧化藥物透入治療變應(yīng)性皮膚血管炎療效顯著，可縮短治療時(shí)間，減輕病人痛苦。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

目前，多數(shù)醫(yī)家治療變應(yīng)性皮膚血管炎多采用中西結(jié)合的內(nèi)、外綜合療法，可以促進(jìn)藥物的相互協(xié)同作用、改善和減輕癥狀，療效顯著，具有較高的安全性，且停藥后復(fù)發(fā)率低[32]。黃新靈等[33]在抗凝、換藥的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證論治治療變應(yīng)性皮膚血管炎，可明顯緩解患者的疼痛癥狀，加速創(chuàng)面愈合，且不良反應(yīng)較少、安全性高。于靖宜等[34]研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀膠囊聯(lián)合沙利度胺治療變應(yīng)性皮膚血管炎，臨床治愈率高，安全性強(qiáng)，可明顯減輕患者痛苦。張淑梅[35]使用化淤散結(jié)湯并聯(lián)用復(fù)方甘草酸苷片治療變應(yīng)性皮膚血管炎療效滿意，可縮短治療時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率。

4 心理調(diào)護(hù)

變應(yīng)性皮膚血管炎具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，其創(chuàng)面的潰瘍會(huì)給患者帶來(lái)軀體的痛苦，當(dāng)創(chuàng)面影響其形象時(shí)，也會(huì)對(duì)其產(chǎn)生自卑、焦慮的心理負(fù)擔(dān)，直接影響到患者的康復(fù)[36]。治療過(guò)程中，不僅要積極治療基礎(chǔ)疾病和創(chuàng)面，還要將患者的心理調(diào)護(hù)作為重點(diǎn)，做好患者的心理工作，可用音樂(lè)療法、生物反饋療法等治療方法消除患者的顧慮，使其保持積極心態(tài)，配合治療[29,37]。

5 小結(jié)

變應(yīng)性皮膚血管炎反復(fù)發(fā)作，較難治愈。免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素等藥物對(duì)該病雖有一定療效，但長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)導(dǎo)致較大的副作用，且停藥后病情易于復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療該病方法較多，可通過(guò)分期治療或分型治療，療效顯著。近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)家選擇中西結(jié)合的內(nèi)、外綜合療法，顯著提高了臨床療效，同時(shí)減少了藥物的副作用，降低了該病的復(fù)發(fā)率。同時(shí)，也要注意患者的心理調(diào)護(hù)，消除患者患病后緊張、自卑的心理，使其配合治療，從而早日康復(fù)。

中醫(yī)藥治療變應(yīng)性皮膚血管炎的療效確切，目前仍存在一些不足：該病的中醫(yī)證型及分期暫無(wú)相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；缺乏相應(yīng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型研究；臨床上有效的復(fù)方的藥理作用機(jī)制不夠深入。未來(lái)應(yīng)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、復(fù)方的大數(shù)據(jù)分析等方面進(jìn)行相關(guān)研究，探索中醫(yī)藥治療該疾病的潛在作用機(jī)制，為臨床上的用藥選擇提供依據(jù)。