王洋，程芳瑩，王瑤

(江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城 224005)

0 引言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。RA的發(fā)病在我國(guó)約為0.4%[1]，在全世界約為0.5%～1.0%，并且以每年5～50/10000速度增長(zhǎng)[2]，是勞動(dòng)能力喪失和形成肢體殘疾的主要病因之一[3]，給家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西醫(yī)對(duì)RA的確切發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，目前多認(rèn)為，其發(fā)病與環(huán)境、遺傳、感染、內(nèi)分泌、自身免疫等方面關(guān)系密切[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)有效手段治療該疾病。艾灸作為重要的中醫(yī)外治法之一，治療適應(yīng)證廣、療效肯定，以其特有的療效和優(yōu)勢(shì)在臨床廣泛應(yīng)用。本文將從艾灸發(fā)揮作用的機(jī)制、不同艾灸方法、不同灸量探索等方面進(jìn)行綜述。

1 艾灸治療RA的機(jī)制

羅磊等[5]通過(guò)測(cè)定艾灸RA大鼠的胸腺和脾臟指數(shù)，分析膝關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的形態(tài)學(xué)改變，結(jié)論是艾灸不僅具有局部改善滑膜細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的作用，并且能從整體上對(duì)胸腺、脾臟等免疫組織產(chǎn)生保護(hù)作用。楊馨等[6]使用測(cè)量艾灸前后家兔左右膝關(guān)節(jié)周長(zhǎng)的方法，檢測(cè)滑膜細(xì)胞JAK-STAT信號(hào)通路中96種相關(guān)信號(hào)分子的表達(dá)，得出艾灸具有抗炎消腫作用的結(jié)論，并且能夠明顯抑制異常激活的家兔滑膜細(xì)胞JAK-STAT信號(hào)通路。劉旭光等人[7]通過(guò)測(cè)定艾灸RA家兔滑膜液中基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、基質(zhì)金屬蛋白組織抑制因子-1(TIMP-1)含量，得出艾灸可以良性調(diào)整由滑膜細(xì)胞分泌的MMP-3、TIMP-1的表達(dá)。張傳英等[8]通過(guò)測(cè)定艾灸治療RA大鼠后大鼠的足踝腫脹度，血清白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素2(IL-2)的含量以及關(guān)節(jié)滑膜組織STAT1、SOCS mRNA表達(dá)，認(rèn)為艾灸“腎俞”穴能減輕RA大鼠足踝腫脹度，與其阻礙血清中炎癥因子白介素-1的表達(dá)，提高免疫調(diào)節(jié)因子白介素-2的釋放，促進(jìn)RA大鼠關(guān)節(jié)滑膜組織的STAT1、SOCS mRNA的表達(dá)有關(guān)。

2 臨床療效評(píng)價(jià)

2.1 直接灸

張躍山[9]使用背俞穴化膿灸治療RA40例，有效率達(dá)87.5%。何悅碩等[10]應(yīng)用麥粒灸治療60例RA患者，總有效率為96.6%，提出麥粒灸是一種有效治療RA的方法。馬騰[11]分別采用溫和灸和瘢痕灸治療RA大鼠，探索不同灸法對(duì)RA大鼠的抗炎效應(yīng)以及HSP70表達(dá)的差異，認(rèn)為瘢痕灸和溫和灸這兩種不同灸法灸“腎俞”穴對(duì)實(shí)驗(yàn)性RA大鼠具有抗炎的作用，能夠降低IL-1、TNF-α的表達(dá)，減少下丘腦HSP70的釋放，增加炎癥組織HSP70的表達(dá)，瘢痕灸與溫和灸之間的抗炎作用在未在RA大鼠中有明顯差異。

2.2 間接灸或懸灸

王偉明等[12]比較了隔附子餅灸、隔附子餅微煙灸、隔姜灸三種不同間接灸治療RA的臨床療效，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示隔附子餅微煙灸組總有效率最低，為81.25%；隔姜灸組總有效率最高，為93.75%；隔附子餅灸組總有效率介于兩組之間，為93.33%，3組之間無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；3組治療前后均對(duì)遞減激素的作用有顯著性差異；灸療前后的血紅蛋白和血沉的變化，隔姜灸組優(yōu)于另外兩組。楊臻等[13]將94例RA患者分為艾隔姜灸治療組、無(wú)煙隔姜灸治療組、青霉胺對(duì)照組。結(jié)果顯示無(wú)煙隔姜灸組總有效率最高，為81.8%；青霉胺對(duì)照組總有效率最低，僅為72.0%；艾隔姜灸組總有效率為80.6%，介于兩者之間，三組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療前后ESR的值3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；治療前后RF的變化，3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。劉俊明等[14]運(yùn)用鋪灸治療RA，并與常規(guī)針刺聯(lián)合TDP燈照射治療進(jìn)行比較。結(jié)果治愈率、總有效率治療組分別為8%、96.6%，對(duì)照組分別為30%、75%，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論鋪灸是一種有效治療RA的手段，并且能夠提高臨床療效。趙耀東等[15]運(yùn)用鋪灸治療RA，并與尪痹沖劑進(jìn)行比較。結(jié)果總有效率治療組為100.0%，對(duì)照組為75.0%，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 灸法聯(lián)合其他方法

艾瑞可[16]運(yùn)用艾灸聯(lián)合藥物治療RA患者，并與單純藥物治療組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示艾灸聯(lián)合藥物組與單純藥物治療組的臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但艾灸聯(lián)合藥物組治療后的癥狀和體征的改善程度以及患者的自我感覺(jué)明顯優(yōu)于單純藥物治療組。治療組的C-反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白(IgG)與對(duì)照組同期相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)濕熱阻絡(luò)型免疫調(diào)整作用較好，治療組與對(duì)照組ESR、CRP、RF三項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示艾灸聯(lián)合藥物治療RA，對(duì)免疫功能(CRP、IgG)具有良好的調(diào)整的作用。辛華等[17]將105例RA患者隨機(jī)分為西藥組、中藥組和中藥配合艾灸組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥配合艾灸組療效(總有效率為91.4%)明顯優(yōu)于西藥組(80.0%)和中藥組(82.9%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。楊美玉[18]運(yùn)用中藥熏洗聯(lián)合艾灸治療RA，并與對(duì)照組采用鎮(zhèn)痛消炎、抗風(fēng)濕等常規(guī)治療作比較，結(jié)果顯示中藥熏洗聯(lián)合艾灸組總有效率為92.22%，對(duì)照組總有效率為76.67%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 灸量的探索

古人施灸用量的一般規(guī)律是：地處南方，夏曰溫?zé)?，老少羸弱，頭面四肢，或外感新病，病情輕淺，灸之宜少；地處北方，冬季天寒，年輕體壯，胸背腹部，或內(nèi)傷久病，病情深重，灸之宜多。同時(shí)，灸量也應(yīng)隨病情發(fā)展而變化，靈活運(yùn)用，知常達(dá)變。灸法治療疾病的機(jī)理，與其溫陽(yáng)、行氣、活血之效有關(guān)。其中溫?zé)嶂允前l(fā)揮療法的主要作用，雖然灸療以其適應(yīng)證廣泛且相對(duì)安全受到廣泛推崇，但如果控制不好灸量，灸而不到，不能取得療效，灸而過(guò)之，則會(huì)傷津耗液引起不良反應(yīng)[19]。

通過(guò)不同灸量的研究，王羿今[20]發(fā)現(xiàn)腧穴熱敏化艾灸療法療效優(yōu)于傳統(tǒng)灸療法，應(yīng)用腧穴熱敏化艾灸療法治療疾病時(shí)，足夠的灸量可以顯著提高灸療的臨床療效。洪昆達(dá)等[21]提出中、強(qiáng)刺激溫針灸具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可使病人的臨床證候得到較大的好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，實(shí)驗(yàn)室研究已經(jīng)表明艾灸可以從多個(gè)路徑保護(hù)關(guān)節(jié)組織，減輕滑膜組織的異常增生，抑制關(guān)節(jié)炎癥，減輕疼痛，從而改善關(guān)節(jié)功能。在臨床常用的灸法中雖然有學(xué)者肯定了直接灸的療效，但是也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)瘢痕灸和溫和灸的療效并無(wú)明顯差異。近幾年的文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，直接灸的臨床運(yùn)用較少，僅有少量的臨床試驗(yàn)結(jié)果可供參考。大部分直接灸的研究集中于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。由于直接灸是將艾灸放在患者相應(yīng)穴位的皮膚上直接進(jìn)行燃燒，疼痛感強(qiáng)烈，其灼傷后容易留下疤痕，難于被患者接受，故而其臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。而溫和灸或者懸灸由于副作用小，療效顯著且不良反應(yīng)少，更易被患者接受，而在臨床上廣泛應(yīng)用。然而灸法聯(lián)合其他方法并用療效往往優(yōu)于單種療法，在條件允許的情況下，可考慮運(yùn)用多種療法來(lái)治療疾病，以期發(fā)揮更好的療效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明艾灸RA是有效的，但是目前仍缺乏多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)提供更為可靠的證據(jù)。且艾灸的方法、灸量、灸時(shí)、穴位的選取、艾灸距離等許多問(wèn)題尚未達(dá)成一致，這些問(wèn)題都值得進(jìn)一步深入探究，以期更好地發(fā)揮艾灸療法在RA治療中的作用。