趙燕霞，姜春平，周君，王春玲，龔熙，丁瑞芳

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉學(xué)部手術(shù)室，上海 200433)

0 引言

新型冠狀病毒(Novel coronavirus，NC)主要經(jīng)呼吸道和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查，潛伏期1-14天，多為3-7天[1]。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。外來器械是指醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、公司免費(fèi)提供或租賃給醫(yī)院的，可重復(fù)性使用的醫(yī)療器械，區(qū)別于醫(yī)院自有的手術(shù)器械[2]。植入物是指由外科操作造成的或自然生理存在的體腔中留存時(shí)間超過30天的可植入型物品。本文所述的外來器械指專供骨科使用的外來器械及其內(nèi)植入物。據(jù)一項(xiàng)針對(duì)國內(nèi)764家醫(yī)院消毒供應(yīng)中心外來器械與植入物管理現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示[3]，全國764所醫(yī)院中，71.34%醫(yī)院的外來器械術(shù)后處理流程不符合管理規(guī)范；55.50%的醫(yī)院廠家未提供明確的外來醫(yī)療器械處理說明書。目前，手術(shù)室無法對(duì)外來器械及業(yè)務(wù)人員的接觸史和健康狀況進(jìn)行有效掌控，為阻斷傳播途徑，阻隔潛在的傳染源，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染，保護(hù)廣大手術(shù)患者和醫(yī)務(wù)人員。我院作為新型冠狀病毒患者定點(diǎn)收治醫(yī)院，手術(shù)室會(huì)同醫(yī)院感染控制中心和儀器設(shè)備科，根據(jù)相關(guān)規(guī)定制訂新型冠狀病毒疫情期間外來器械(含植入物)及其公司業(yè)務(wù)人員的管理辦法。對(duì)外來器械的接收、使用、術(shù)后處理等環(huán)節(jié)做出具體管理措施，每個(gè)環(huán)節(jié)責(zé)任到人，提高外來器械的管理效率?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 國內(nèi)外來器械使用管理現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外來器械的使用管理大致分為3種[4-6]，第一種是外來器械的清洗、消毒、滅菌和存放都由其供應(yīng)商獨(dú)立完成，在需要手術(shù)時(shí)由供應(yīng)商的業(yè)務(wù)員(以下簡(jiǎn)稱業(yè)務(wù)員)將消毒滅菌后的器械帶至手術(shù)室，業(yè)務(wù)員進(jìn)入手術(shù)室上臺(tái)協(xié)助外來器械的使用，并負(fù)責(zé)植入物的登記和收費(fèi)。這種使用管理方式缺乏有效監(jiān)管，存在較大的感染風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已逐漸淘汰。第二種是外來器械的洗消和存放由醫(yī)院消毒供應(yīng)科負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)員在接到手術(shù)通知后將所需器械告知供應(yīng)商的后勤和倉儲(chǔ)，由供應(yīng)商的后勤部門將外來器械送至醫(yī)院消毒供應(yīng)科。消毒供應(yīng)科將消毒滅菌合格的外來器械送至手術(shù)室，業(yè)務(wù)員進(jìn)入手術(shù)室上臺(tái)協(xié)助外來器械的使用，或業(yè)務(wù)員進(jìn)入手術(shù)室在臺(tái)下指導(dǎo)器械的使用。第三種是外來器械由醫(yī)院手術(shù)室和消毒供應(yīng)科全權(quán)管理，從器械的洗消到術(shù)中使用再到術(shù)后植入物的管理都由醫(yī)院管理，供應(yīng)商只需負(fù)責(zé)外來器械的供給。這種方式最大程度降低感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]，也是目前一部分大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)著手推進(jìn)的一種管理模式。

2 組建管理團(tuán)隊(duì),制訂管理方案

2.1 組建聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)

由于外來醫(yī)療器械專業(yè)化程度高和價(jià)格昂貴，在使用環(huán)節(jié)應(yīng)建立相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，促進(jìn)外來醫(yī)療器械的規(guī)范化管理[8,9]。外來器械的管理涉及多個(gè)部門，需要手術(shù)室、消毒供應(yīng)科、儀器設(shè)備科、后勤保障部門和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處等科室和部門的共同努力[8,10]。同時(shí)，供應(yīng)商是外來器械管理中不可或缺的一方，所以組建包含上述科室和部門及供應(yīng)商(含代理商)的聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)外來器械管理制度的制訂和外來器械的管理。團(tuán)隊(duì)中手術(shù)室和醫(yī)院感染控制中心負(fù)責(zé)制訂消毒隔離措施和使用環(huán)節(jié)的流程；消毒供應(yīng)科把控外來器械及植入物的出入；醫(yī)務(wù)科和設(shè)備科負(fù)責(zé)外來器械資質(zhì)的審核；后勤保障部門負(fù)責(zé)人員進(jìn)出醫(yī)院的管理和協(xié)助器械的運(yùn)送。手術(shù)室成立由護(hù)士長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)的，由器械管理護(hù)士、高值耗材管理護(hù)士和骨科?？谱o(hù)士組成的手術(shù)室外來器械管理小組，負(fù)責(zé)外來器械使用主場(chǎng)所的使用和管理。

2.2 制訂管理方案

聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)的各參與方在充分、綜合考慮各種影響因素的前提下制定疫情期間外來器械的管理辦法，并取得外來器械供應(yīng)商的積極配合。在外來器械管理辦法中，聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)人員相對(duì)固定，界定明確的職責(zé)，保證管理措施得到有效的貫徹和執(zhí)行。為便于管理信息傳遞和人員間溝通的及時(shí)性，建立聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)微信群。外來器械管理辦法的具體內(nèi)容及其人員職責(zé)詳述如下。

3 管理方案

3.1 外來器械的接收和保存

3.1.1 外來器械的接收

鑒于此次新冠病毒傳播速度快、傳染力強(qiáng)的特點(diǎn)，外來器械采用無觸式的交接[11]，即交接雙方事先約定固定的交接地點(diǎn)，我院利用醫(yī)院門衛(wèi)處的報(bào)刊收發(fā)室改為器械臨時(shí)交接點(diǎn)。交接點(diǎn)設(shè)有移動(dòng)式紫外線消毒燈和3%的過氧化氫消毒液，外加生物安全箱3個(gè)，用來盛放外來器械。供應(yīng)商將外來器械送至指定地點(diǎn)，按順序放至生物安全箱內(nèi)，并在器械外盒噴灑過氧化氫消毒液，封閉容器并電話告知消毒供應(yīng)科。器械盒內(nèi)附帶圖形化的請(qǐng)點(diǎn)單，便于消毒供應(yīng)科工作人員和手術(shù)室護(hù)士的清點(diǎn)和使用。外來器械使用說明手冊(cè)以電子版的形式上傳至微信群。消毒供應(yīng)科接到電話30min后(待過氧化氫作用充分)派專人攜帶密閉專用轉(zhuǎn)運(yùn)容器，做好相應(yīng)防護(hù)措施到指定地點(diǎn)將外來器械取回消毒供應(yīng)科。取回的器械必須在消毒供應(yīng)中心按照特殊感染器械先浸泡消毒，再按常規(guī)器械處理流程進(jìn)行清洗、打包、滅菌和配送。同時(shí)，應(yīng)按“清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范”的要求對(duì)外來器械及植入物進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后方可使用。發(fā)放前應(yīng)確認(rèn)無菌包滅菌合格且無潮濕，包裝完好。

3.1.2 外來器械的存放

疫情期間，建立醫(yī)院臨時(shí)二級(jí)庫，對(duì)使用頻率高的外來器械由器械供應(yīng)商按照手術(shù)類型配置1～2套，疫情期間固定放于手術(shù)室或消毒供應(yīng)科。同時(shí)配備與器械配套的植入物3套，并附相應(yīng)的合格證書和追蹤標(biāo)簽。外來器械進(jìn)入醫(yī)院前在儀器設(shè)備科備案并建立詳盡的檔案[8]，包括供應(yīng)商名稱、器械名稱、器械數(shù)量、植入物數(shù)量等資料。外來器械進(jìn)入醫(yī)院后由手術(shù)室和消毒供應(yīng)科共同管理和維護(hù)。術(shù)后，二級(jí)庫房管理人員應(yīng)就植入物的使用情況與供應(yīng)商聯(lián)系，并拍照上傳至微信群內(nèi)確認(rèn)。庫內(nèi)的器械須及時(shí)補(bǔ)充，定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。二級(jí)庫的建立能更好地應(yīng)對(duì)新冠患者急診手術(shù)，縮短了外來手術(shù)器械準(zhǔn)備速度，為患者的治療贏取寶貴的時(shí)間。外來器械進(jìn)入醫(yī)院后無特殊情況不可帶離醫(yī)院用于其他醫(yī)院的患者。外來器械的種類和數(shù)量根據(jù)手術(shù)類型和手術(shù)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整[12]。

3.2 外來器械使用環(huán)節(jié)的管理

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)醫(yī)生確定術(shù)中使用外來器械后，第一時(shí)間電話告知手術(shù)室值班護(hù)士有關(guān)外來器械和植入物的供應(yīng)商、種類和數(shù)量。手術(shù)室護(hù)士接到通知后在二級(jí)庫內(nèi)定位相應(yīng)器械，若在消毒供應(yīng)科則聯(lián)系工作人員送至手術(shù)室，確認(rèn)器械外包裝及檢測(cè)消毒滅菌合格標(biāo)示，如在手術(shù)室須洗手護(hù)士和巡回護(hù)士?jī)扇撕藢?duì)后無誤后方可將手術(shù)患者接至手術(shù)室。若器械不醫(yī)院內(nèi)，由外科醫(yī)生通知供應(yīng)商按交接流程將器械送至指定地點(diǎn)，待消毒供應(yīng)科將器械滅菌并確定合格后方可安排患者進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)。

3.2.2 術(shù)中使用

洗手護(hù)士提前半小時(shí)整理手術(shù)臺(tái)，與巡回護(hù)士根據(jù)器械內(nèi)的圖形化清單檢查、清點(diǎn)外來器械，并熟悉手術(shù)流程和器械使用要點(diǎn)，若手術(shù)患者為新冠患者則須做好相應(yīng)的防護(hù)。手術(shù)過程中所使用的鋼板、螺釘?shù)戎踩胛?，洗手護(hù)士應(yīng)及時(shí)與巡回護(hù)士共同確認(rèn)并由巡回護(hù)士記錄型號(hào)和數(shù)量，不可等術(shù)后再統(tǒng)一登記。巡回護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)，對(duì)術(shù)前清單和術(shù)中使用存在問題的及時(shí)在微信群內(nèi)聯(lián)系供應(yīng)商處理。

3.2.3 術(shù)后處理

常規(guī)手術(shù)患者使用的外來器械按常規(guī)流程處理。新冠患者使用后的器械按特殊感染器械處理流程處理，即先消毒再清洗然后滅菌處理。鑒于新冠病毒傳播方式中氣溶膠等傳播途徑尚待明確，在處理的過程中避免使用超聲振蕩器并做好三級(jí)防護(hù)。新冠患者的手術(shù)器械須獨(dú)立的操作臺(tái)和容器處理，同時(shí)注意操作臺(tái)和消毒、清洗容器自身的消毒處理[11,13]。具體處理流程為：洗手護(hù)士將器械浸泡在2000mg/L含氯消毒液的有蓋容器中，作用時(shí)間不少于1h。如表面有較多污漬可將含氯消毒液濃度提高至2000～5000mg/L之間，作用時(shí)間延長(zhǎng)至2h。消毒后的器械由消毒供應(yīng)科工作人員根據(jù)器械的特性選擇合適的方式進(jìn)行清洗和滅菌。在手術(shù)室消毒和清洗完畢，由供應(yīng)科指派專人專車通過專用通道將器械后送至消毒供應(yīng)科。運(yùn)送過程中器械置于雙層密閉容器內(nèi)，容器上標(biāo)注醒目的“新冠”字樣，運(yùn)送人員做好相應(yīng)防護(hù)。

3.2.4 登記和留檔

巡回護(hù)士將術(shù)中記錄的植入物型號(hào)和數(shù)量與外科醫(yī)生確認(rèn)，并拍照上傳至微信群，與業(yè)務(wù)員再次確認(rèn)無誤后登記在《手術(shù)植入物使用登記單》，并將產(chǎn)品合格證、消毒合格證和追溯標(biāo)簽粘帖在表單上，隨病歷一起存檔保存。同時(shí)手術(shù)室留上述表單交予高值耗材管理員保管以備查證。高值耗材管理員應(yīng)建立專帳記錄疫情期間外來植入物的使用情況。

利用醫(yī)療器械消毒供應(yīng)追溯系統(tǒng)記錄來追溯外來器械。每包外來器械對(duì)應(yīng)一個(gè)獨(dú)一無二的二維碼標(biāo)簽，標(biāo)簽嵌入器械標(biāo)簽中，由消毒供應(yīng)科制作并打印粘帖在器械外包裝上。標(biāo)簽記錄完整的術(shù)前接收、分類、清洗、包裝、使用及用后處理等系統(tǒng)流程的操作者、操作場(chǎng)所、操作時(shí)間等詳細(xì)資料。器械用后利用手持掃描設(shè)備二維碼錄入器械追溯系統(tǒng)，此舉可加強(qiáng)對(duì)外來手術(shù)器械的接收、處理、使用和存放等全流程的管理與監(jiān)控，便于日后對(duì)流程的改造及問題環(huán)節(jié)的追蹤管理[8,9]。

3.3 相關(guān)人員的管理

為保障手術(shù)患者和醫(yī)務(wù)工作者的安全，疫情期間暫停所有業(yè)務(wù)員進(jìn)入手術(shù)室。所有進(jìn)出醫(yī)院的供應(yīng)商業(yè)務(wù)員都需受過醫(yī)學(xué)教育且接受并通過手術(shù)室專業(yè)知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，醫(yī)院對(duì)進(jìn)出醫(yī)院接送外來器械的業(yè)務(wù)員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和核酸檢測(cè)，檢查合格者發(fā)放健康證，核酸檢測(cè)結(jié)果有效期為2周。后勤部的工作人員對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的業(yè)務(wù)員檢測(cè)健康證的有消息并測(cè)量體溫。原則上疫情期間每家供應(yīng)商的業(yè)務(wù)員相對(duì)固定，無特殊情況(如感染新冠等)不可更換。

處理術(shù)后器械的消毒供應(yīng)科員工應(yīng)接受特殊患者(包括新冠患者)所用器械處理流程的培訓(xùn)[14]，經(jīng)考核合格后方可上崗工作。外來器械供應(yīng)商負(fù)責(zé)對(duì)外科手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士就器械的使用和清洗等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)采用線上直播授課、發(fā)送操作視頻和上傳器械操作使用說明書等方式進(jìn)行。使用說明書非常重要，美國外科手術(shù)護(hù)士協(xié)會(huì)(Association of perioperative Registered Nurses，AORN)針對(duì)外來器械的使用頒布的《圍手術(shù)期消毒操作的推薦指南》中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用外來器械以前，必須根據(jù)其生產(chǎn)廠家的說明書對(duì)其進(jìn)行檢查、清潔和滅菌[15]。說明書應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：徹底清潔去污的方法；重復(fù)性的操作流程；簡(jiǎn)潔明了以圖文形式的流程說明；清洗常用的化學(xué)試劑和設(shè)備；操作流程遵循的指南。供應(yīng)商將外來器械使用說明書上傳至微信群內(nèi)，并負(fù)責(zé)解答手術(shù)室和消毒供應(yīng)科工作人員的相關(guān)問題。

4 小結(jié)

此次新型冠狀病毒疫情持續(xù)時(shí)間久、傳播速度快、波及范圍廣為近年來罕見，也對(duì)正常醫(yī)療秩序造成了極大挑戰(zhàn)。鑒于外來器械從供應(yīng)商到手術(shù)臺(tái)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，為此組建了外來器械聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)，通過制訂和實(shí)施疫情期間的外來器械暫行管理辦法，提高了急診手術(shù)的效率，降低了輸入性感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障外來器械的安全使用。同時(shí)，外來器械的管理辦法限于手術(shù)室護(hù)士部分參與外來器械管理類型的醫(yī)院，普適性不夠高。隨著對(duì)新型冠狀病毒認(rèn)識(shí)的不斷深入，外來器械管理辦法在今后的運(yùn)行中也會(huì)不斷調(diào)整和完善，保障手術(shù)室外來器械的安全使用。