孫楠，張燕，馮曉娜

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154000)

0 引言

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期最常見的代謝紊亂。由于全球肥胖的流行，GDM的發(fā)病率正在迅速增加，并將繼續(xù)攀升。妊娠期糖尿病病情較重或血糖控制不良的患者，對母親和胎兒影響極大，母兒的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥較高。對胎兒可造成巨大兒、胎兒生長受限、早產(chǎn)、肩難產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫。妊娠并發(fā)GDM的婦女多重嚴(yán)重圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險增加，包括妊娠高血壓、子癇前期、羊水過多、胎膜早破、酮癥酸中毒、剖宮產(chǎn)和肩部難產(chǎn)。現(xiàn)就我科收治的一例妊娠期糖尿病患者做出臨床報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病歷資料

1.1 主要癥狀

患者，女，30歲，因“停經(jīng)約23周，陰道流液三天，腹痛一天?！比朐骸；颊吣┐卧陆?jīng)不詳，既往孕檢推算末次月經(jīng)2020-04-01，推算孕周約23周。停經(jīng)四個月余因顛簸后下腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)懷孕，孕期未規(guī)律孕檢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行OGTT示：餐后1h血糖18.8mmol/L，餐后2h血糖19.1mmol/L。于內(nèi)分泌科就診，皮下注射胰島素控制血糖。三天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，量似月經(jīng)量，色清，一天后癥狀消失，患者未到醫(yī)院就診?；颊咭惶烨盁o明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，持續(xù)性，于我院急診就診，血壓測量不清，以“感染性休克、宮內(nèi)感染、胎膜早破、中期妊娠”收治入院。孕期飲食睡眠尚可，兩天未排便。

1.2 查體檢查

體 溫36.8℃，脈 搏136次/分，呼吸22次/分，血 壓89/62mmHg。一般狀態(tài)差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，平車推入病房，査體合作。頭頸胸發(fā)育正常，心肺聽診未聞及明顯異常，下腹膨隆，中期妊娠腹型，官底臍上一指，子官張力高，腹壁可見散在紅疹。婦檢：陰道膿血性分泌物，宮口開大1cm，宮體張力高，壓痛(+)。

1.3 主要輔助檢查

入院彩超示：胎盤位于后壁，厚度約30m，羊水最大液深約92mm。中期妊娠，頭位，單活胎，心率快。血常規(guī)示：白細(xì)胞40.68×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.20%，中性粒細(xì)胞絕對值34.65×109/L。C-反應(yīng)蛋白示：常規(guī)C反應(yīng)蛋白47.5mg/L。血降鈣素原示：降鈣素原12.21ng/mL。生化檢査示：鉀6.1mmol/L，鈉126.0mmol/L，葡萄糖22.89mmol/L，二氧化碳結(jié)合力6.2mmol/L，β-羥丁酸4.74U/L。

1.4 入院診斷

入院診斷為：(1)感染性休克；(2)宮內(nèi)感染；(3)胎膜早破；(4)妊娠期糖尿??；(5)羊水過多；(6)糖尿病酮癥酸中毒；(7)中期妊娠。

2 診療過程

請感染內(nèi)科、消化科、內(nèi)分泌科會診，考慮患者病情重，感染重，日前給予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉和奧硝唑聯(lián)合抗炎，快速靜點(diǎn)胰島素降血糖、補(bǔ)液、糾酸、檢測離子治療。給予患者行陰道檢查，宮頸軟，擴(kuò)張3cm，考慮流產(chǎn)不可避免，告知家屬病情，經(jīng)患者及家屬同意后縮宮素靜點(diǎn)催產(chǎn)引產(chǎn)?；颊呓?jīng)陰道分娩一男死嬰，陰道流血較多，立即給予按摩子宮，10min后胎盤未娩出，給予在b超檢測下行清宮術(shù)，縮宮素肌肉注射20單位，子宮收縮良好?；颊呓?jīng)抗感染、降糖、補(bǔ)液治療15天后癥狀好轉(zhuǎn)，一般狀態(tài)尚可，無發(fā)熱及腹痛。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞9.67×109/L，中性粒細(xì)胞百分比70.20%。生化檢査示：鉀3.8mmol/L，鈉141.0mmol/L，葡萄糖4.97mmol/L，二氧化碳結(jié)合力30.6mmol/L，β-羥丁酸0.51 U/L。囑患者出院后監(jiān)測血糖；適當(dāng)運(yùn)動，復(fù)查血常規(guī)；隨診。

3 糖尿病對妊娠的影響

糖尿病是妊娠期孕婦常見的代謝并發(fā)癥，受影響的婦女分為兩個亞組：先前存在糖尿病的婦女和妊娠糖尿病(GDM)的婦女。由于懷孕的時候受糖尿病的影響，母親和嬰兒都有存在多種不良結(jié)果的風(fēng)險。全球每年有超過2100萬名新生兒受到母親糖尿病的影響[1]。1型糖尿病孕婦的嬰兒患先天性畸形，死產(chǎn)和新生兒死亡等并發(fā)癥的風(fēng)險比正常孕婦增加了2到5倍，50%的嬰兒患有并發(fā)癥，例如早產(chǎn)、過期產(chǎn)(LGA)以及進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室[2]?；加蠫DM的婦女在懷孕期間高血壓相關(guān)疾病的發(fā)病率增加，包括妊娠期高血壓、先兆子癇和子癇[3]。臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，GDM和先兆子癇具有共同的病理生理特征，包括全身內(nèi)皮炎癥和血脂異常。這些情況與日后心血管發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險增加有關(guān)[4]。妊娠期糖尿病，羊水過多的發(fā)生率為13%-36%[5]。母體高血糖致胎兒血糖增高，產(chǎn)生高滲性利尿，并使胎盤胎膜滲出增加，導(dǎo)致羊水過多。羊水過多時，子宮張力增高、腹腔壓力增大，容易發(fā)生胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血。某些原因不明的羊水量異常，與羊膜通透性改變，以及炎癥、宮內(nèi)感染有關(guān)。糖尿病孕婦羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。1型糖尿病孕婦易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。由于妊娠期復(fù)雜的代謝變化，加之高血糖及胰島素相對或絕對不足，代謝紊亂進(jìn)一步發(fā)展到脂肪分解加速，血糖急劇升高，進(jìn)一步發(fā)展為代謝性酸中毒，是孕婦死亡的主要原因[6]。臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱為胎膜早破，未達(dá)到37周發(fā)生者稱為未足月胎膜早破，未足月胎膜早破是早產(chǎn)的原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差。胎膜早破的主要原因?yàn)樯车栏腥?，羊膜腔壓力升高，胎膜受力不均，和?chuàng)傷等其他因素。一項(xiàng)研究表明，胎膜早破發(fā)生率在妊娠期糖尿病孕婦中比血糖正常孕婦高28.75%[7]。

4 治療

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建議尚未診斷妊娠前糖尿病(PGDM)或妊娠期糖尿病(GDM)的孕婦，在停經(jīng)24-28周及28周后首次就診時行75gOGTT檢查。糖尿病患者在妊娠前應(yīng)確認(rèn)糖尿病嚴(yán)重程度。沒有治療過的D、F、R級糖尿病如果妊娠，對母兒危險較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。血糖控制良好的婦女，可以在積極治療、密切監(jiān)護(hù)后繼續(xù)妊娠。已確診患有GDM的女性應(yīng)接受營養(yǎng)和運(yùn)動咨詢，如果無法充分控制血糖水平，則應(yīng)采用藥物治療對孕婦和胎兒有利。當(dāng)表明需要對GDM進(jìn)行藥物治療時，胰島素被認(rèn)為是GDM的首選治療方法。對GDM婦女的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)是達(dá)到正常的血糖水平，防止酮癥，提供適當(dāng)?shù)捏w重增加，并有助于促進(jìn)胎兒適當(dāng)?shù)纳L和發(fā)育。美國殘疾人協(xié)會建議由注冊營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)咨詢，并根據(jù)GDM的個人體重指數(shù)為所有患者制定個性化的營養(yǎng)計劃[8]。在缺乏營養(yǎng)師的臨床環(huán)境中，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)以下三個主要的營養(yǎng)成分向病人提供建議飲食分配，1)熱量分配；2)碳水化合物攝入量；3)熱量分布。由50%-60%的碳水化合物組成的飲食通常會導(dǎo)致體重過度增加和餐后高血糖。因此，研究建議將碳水化合物的攝入量限制在總熱量的33%-40%之間，剩下的熱量分為蛋白質(zhì)(20%)和脂肪(40%)[9]。近期一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明，GDM婦女復(fù)合碳水化合物飲食與傳統(tǒng)飲食相比，空腹血糖值較低[10]。鑒于這些發(fā)現(xiàn)和其他治療試驗(yàn)的結(jié)果，與單一碳水化合物相比，更推薦食用復(fù)合碳水化合物，因?yàn)閺?fù)合碳水化合物消化得更慢，且不產(chǎn)生明顯的餐后高血糖，并有可能降低胰島素抵抗。[11]研究表明，運(yùn)動，特別是增肌訓(xùn)練可以提高組織對胰島素的敏感性。因此，患有GDM的婦女建議每周至少5天或至少150min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如每次飯后步行10-15min，可以改善血糖[12]。當(dāng)通過營養(yǎng)治療和運(yùn)動不能有效地達(dá)到目標(biāo)葡萄糖水平時，建議進(jìn)行藥物治療。胰島素是GDM患者的一線治療藥物，胰島素不穿過胎盤，可以實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的代謝控制。胰島素一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整。目前最普遍的一種方法是三餐前注射短效胰島素，睡前注射長效胰島素。

5 總結(jié)

妊娠合并糖尿病是一種嚴(yán)重威脅母兒健康的疾病，母體高血糖高不僅會發(fā)生多種產(chǎn)科并發(fā)癥，且可增加胎兒、新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療至關(guān)重要。對于孕婦，應(yīng)當(dāng)給予充分的孕前教育及產(chǎn)前培訓(xùn)及咨詢，提高患者對該疾病的認(rèn)識。在社會層面，應(yīng)大力普及妊娠合并糖尿病相關(guān)知識，讓所有育齡期的基層和廣大農(nóng)村婦女了解該疾病的危害性，從社區(qū)保健和自我管理開始，進(jìn)行全面覆蓋、多種渠道的醫(yī)療保健管理。對于臨床醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)按診療規(guī)范開展妊娠合并糖尿病的早期篩查、診斷，應(yīng)規(guī)范臨床患者的統(tǒng)一管理和及時處置，隨時對胎兒情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，評估胎兒發(fā)育程度。通過積極的臨床治療干預(yù)，最大程度降低妊娠期糖尿病母嬰的風(fēng)險率，提高母嬰的生存率和生存質(zhì)量。