陳嬌，陳蓉*，夏敏

（1.重慶醫(yī)科大學，重慶 400016；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

0 引言

多囊卵巢綜合征 ( polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性常見的婦科內分泌紊亂疾病，患病率約為5%～10%[1]，臨床癥狀包括月經稀發(fā)、多毛肥胖、黑棘皮癥、痤瘡、不孕等，同時伴有血清生化指標改變，如黃體生成素（LH）升高而卵泡刺激素（FSH）水平正常[2]。PCOS 是引起無排卵性不孕的主要原因，占排卵障礙性不孕癥的50%～70%[3]。近年來，人們就多囊卵巢綜合征展開了廣泛的研究，本文從中西醫(yī)兩個角度就病因病機、治療進展等情況等作一簡要綜述，為其后續(xù)繼續(xù)研究奠定基礎。

1 病因病機

1.1 病因

1.1.1 遺傳因素

目前該病病因仍不清楚，臨床可觀察到PCOS 有家族聚集現象。因此，遺傳因素可能在PCOS 發(fā)病過程中起重要作用。有研究證明[4]，一級親屬的BMI、血糖、血脂異常與PCOS患者的BMI、血糖、血脂異常有密切聯(lián)系，與父母代謝正常組相比，父母存在BMI、血糖、血脂異常者，其子代PCOS 患者存在相關指標異常者比率明顯高于正常組。

1.1.2 環(huán)境因素

環(huán)境因素在PCOS 的發(fā)生發(fā)展中具有重要影響。雙酚A(BPA)是引發(fā)PCOS 的高危因素，其大量存在于日常生活中，對生殖系統(tǒng)存在多方面的不利影響，可導致月經紊亂、卵巢萎縮、受孕率下降、易發(fā)自然流產、性器官和生殖道相關疾病的發(fā)病率增加等[5]。研究表明多囊卵巢綜合征患者的血雙酚a 水平明顯高于對照組[6]。

1.1.3 肥胖

肥胖是PCOS 重要患病因素之一，有流行病學研究顯示，肥胖女性中PCOS 患病率高達30%，遠高于正常女性患病率[7]，肥胖患者發(fā)生胰島素抵抗以及血脂與內分泌激素紊亂程度均明顯高于非肥胖者[8-9]。

2 發(fā)病機制

2.1 H-P-O 軸調節(jié)功能紊亂

由于H-P-O 軸功能紊亂，垂體對下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）敏感性增加，分泌過量促黃體生成素（LH），刺激卵巢間質、卵泡膜細胞產生過量雄激素[10]。卵巢內高雄激素抑制卵泡成熟，不能形成優(yōu)勢卵泡，但卵巢內多個小卵泡仍能分泌較低水平的雌二醇 ( E2 )；另一面，增高的雄烯二酮在外周轉化為雌酮，形成高雌酮血癥[11]。外周循環(huán)中這種異常分泌的雌激素作用于下丘腦和垂體，對FSH 的分泌呈負反饋，使FSH 的水平相對降低，LH/FSH 比例增大，高水平的LH 又促進卵巢分泌雄激素，持續(xù)的FSH 刺激，使卵巢內小卵泡停止發(fā)育，從而形成雄激素過多、持續(xù)無排卵的惡性循環(huán)，最終形成卵巢多囊樣改變[12]。

2.2 胰島素抵抗（IR）和高胰島素血癥

在歷代文獻中，并無“多囊卵巢綜合征”此病名的記載，但根據臨床表現，該病中醫(yī)屬“月經后期”“閉經”范疇。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為PCOS 為本虛標實之證，腎、肝、脾三臟功能失調是其發(fā)病的主要因素。

2.2.1 腎

腎為先天之本，主藏精，主生長生殖，《黃帝內經》云“女子七歲，腎氣盛 ......二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子 ......”?！陡登嘀髋啤ふ{經》中指出: “經水出諸腎?！惫誓I陰陽虧虛，腎水虧虛或腎火不足，不能化精，沖任失養(yǎng)，月事不能按時而下，則無子；腎氣虛則推動無力，瘀血內生，阻滯胞宮，從而影響胞宮胞絡的經血運行，出現月經后期。

2.2.2 脾

脾為后天之本，氣血生化之源，《蘭室秘藏》云：“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱虛，致經水斷絕不行。”脾虛則氣血生化無源，氣血虧虛，不能充養(yǎng)胞宮，則出現月經后期；《醫(yī)宗金鑒》云：“因體盛痰多，脂膜壅塞胞中不可孕。”孫冰教授[15]認為脾氣虛不能運化水液，則水濕內停，痰濕壅盛，阻塞胞絡，故而產生月經失調、周期稀發(fā)、閉經、肥胖等癥。

2.2.3 肝

肝主疏泄、主藏血，精血同源，《景岳全書·婦人規(guī)》：“產育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”。若情志不暢，肝失疏泄，則氣血運行不暢，氣滯血瘀，阻滯胞宮，不能攝胎成孕；或因肝血虧虛、肝陰不足，導致沖任失養(yǎng)，出現月經不調、不孕等。

3 治療進展

3.1 西醫(yī)治療方案

3.1.1 生活方式干預

生活方式干預是PCOS 患者的基礎治療，尤其是對于肥胖型PCOS 患者，生活方式干預包括飲食控制、運動和行為干預。研究證明，在不孕癥治療前開始生活方式調整能顯著增加 PCOS 患者排卵率甚至受孕率[16]。

3.1.2 調整月經周期

復方口服避孕藥是常用的調整月經周期的藥物，由人工合成雌激素和孕激素組成。常用的口服避孕藥有炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達英-35）、屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）等。炔雌醇環(huán)丙孕酮片為治療PCOS 的首選藥物，其作用機制主要為與雙氫睪酮受體相結合，對雙氫睪酮進行抑制，并且抑制5-a 還原酶的活性，從而抑制下丘腦性激素的分泌，減少卵巢產生雄激素；此外，炔雌醇環(huán)丙酮其抗性腺效應又被炔雌醇進一步增強，提高血液性激素結合球蛋白合成，并能被機體迅速和完全吸收，可以完全代謝[17]。

3.1.3 降低雄激素水平

高雄激素血癥或高雄激素臨床表現是PCOS 主要癥狀，主要變現為痤瘡、多毛、黑棘皮癥等，治療首選短效復方口服避孕藥，雌激素能增加肝內SHBG 的產量，減少生可利用的游離雄激素；孕激素可抑制LH 分泌，抑制卵巢雄激素合成；雌孕激素聯(lián)用可誘導腎上腺源性雄激素合成減少[18]。對于口服避孕藥治療效果不佳、有禁忌或不能耐受的高雄激素患者，可使用螺內酯、糖皮質類固醇等。

3.1.4 改善IR

由于PCOS 與胰島素抵抗密切相關，故改善胰島素抵抗是其重要的治療方法。目前指南均認為，胰島素抵抗首要治療為調整生活方式，其次為胰島素增敏劑的使用。二甲雙胍作為最常用的胰島素增敏劑，可抑制肝臟合成葡萄糖，增加外周組織對葡萄糖的利用，改善外周組織對胰島素的敏感性，通過降低血胰島素水平達到糾正患者高雄激素狀態(tài)，從而規(guī)律月經，恢復排卵[19]。

3.1.5 促進生育

對有生育要求者在生活方式調整、抗雄激素和改善胰島素抵抗等基礎治療后，進行促排卵治療。（1）克羅米芬是第一個廣泛應用于臨床的促排卵藥物，排卵率高達73%～87%，但其具有用藥周期長、消耗雌激素受體、多胎妊娠率高、影響宮頸黏液質量等缺陷[20]；（2）來曲唑：可作為PCOS 誘導排卵的一線用藥；與克羅米芬相比，來曲唑對子宮內膜容受性無明顯影響，子宮內膜厚度優(yōu)于克羅米芬，有利于進行胚胎著床，其單卵泡率高，能降低多胎妊娠的風險[21]。

3.2 中醫(yī)治療方案

3.2.1 中藥周期療法

周期療法是根據月經周期不同時期腎陰陽轉化、消長節(jié)律和氣血盈虧變化的規(guī)律結合婦科疾病的病機特點進行分期用藥，以調整腎 - 天癸 - 沖任 - 胞宮軸功能的一種治法。楊玉婷[22]等從撤退性出血第3 天開始使用毓麟珠，排卵期使用調肝湯，黃體期使用桃紅四物湯加減，配合針刺治療，治療6個月后的排卵人數、優(yōu)勢卵泡個數以及排卵時子宮內膜厚度均優(yōu)于對照組達英-35 組。談勇教授[23]認為滋陰補陽序貫法治療多囊卵巢綜合征可降低卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率，增加子宮內膜厚度，改善子宮內膜容受性，提高妊娠率。

3.2.2 辨證論治

中醫(yī)認為PCOS 所致不孕的病機以腎虛為本，痰濕、血瘀為標，腎、肝、脾三臟功能失調，破壞了腎 - 天癸 - 沖任 - 胞宮生殖軸間的陰陽平衡，從而導致不孕的發(fā)生[24]。故現代各醫(yī)家在治療多囊卵巢綜合征多從腎、脾、肝三臟論治。徐昕教授[25]在治療多囊時重視補腎，常用川續(xù)斷、桑寄生、菟絲子相須為用，均入肝腎經，具有補益肝腎作用，同時靈活配伍疏肝藥、益氣藥、養(yǎng)血藥、利濕藥、化瘀藥等。王娟教授[26]認為本病主要責之于腎和脾，脾腎陽虛為本，是本病的核心病機，痰濕內生為標，其在經典方右歸丸的基礎上進行加減組配，起到溫腎健脾、化痰祛濕的效果，臨床療效顯著。

3.2.3 針刺療法

針灸療法能夠整體調節(jié)機體環(huán)境，不良反應小，治療PCOS 療效較好，對預防和減少并發(fā)癥有獨特優(yōu)勢[27]。李夢陽[28]用補腎調經湯聯(lián)合溫針灸治療PCOS 患者，發(fā)現與對照組相比，補腎調經湯聯(lián)合溫針灸（百會、身柱、命門、至陽、腰陽關、腎俞（雙側）、關元穴和子宮穴）能有效增加排卵率和改善激素水平。穴位埋線是通過針具和藥線對穴位的刺激達到調理臟腑、疏通經絡、調和陰陽、調理氣血、補虛瀉實、扶正祛邪的作用?，F代動物研究[29]表明，穴位埋線有促進PCOS 大鼠子宮內膜GLUT-4、IRS-2 表達的作用，從而使大鼠空腹胰島素、T、LH 水平降低，FSH 水平升高。

PCOS 作為一種女性常見內分泌疾病，不僅會造成女性不孕，對于女性日常生活也造成了重大影響，隨著現代醫(yī)學對多囊卵巢綜合征的研究進一步深入，應用于多囊卵巢綜合征的治療方案層出不窮 ，中西醫(yī)治療PCOS 均有其優(yōu)勢與不足，而中西醫(yī)結合有利于避開各自缺陷，發(fā)揮各自優(yōu)點，往往能獲得更好的效果。