田欣，程愛斌

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

0 引言

APACHE Ⅱ評(píng)分的全稱是急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation）。該系統(tǒng)主要功能是對(duì)危重病人狀態(tài)的評(píng)估。APACHE 評(píng)分系統(tǒng)作為目前國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用最廣的評(píng)分系統(tǒng)，歷經(jīng)多年的發(fā)展研究并逐步提出第二、三及四代評(píng)分模型。其中APACHE Ⅱ是國(guó)內(nèi)外運(yùn)用最為普遍的急危重癥的預(yù)測(cè)模型之一，經(jīng)過多項(xiàng)研究證實(shí) APACHE Ⅱ?qū)CU 患者的預(yù)后預(yù)測(cè)的辨別力和校驗(yàn)力較好[1-2]，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本文章將對(duì)APACHE Ⅱ現(xiàn)狀做一綜述。

1 APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)

APACHE Ⅱ評(píng) 分 系 統(tǒng) 于1985 年 被Knaus 等[3]提 出，他認(rèn)為異常的生理學(xué)參數(shù)可以反映病情的嚴(yán)重程度，為此他們?cè)?985 年刪掉了APACHE 中不必要的生理指標(biāo)形成APACHE Ⅱ，并將這些指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重量化。APACHE Ⅱ 由A項(xiàng)B 項(xiàng)C 項(xiàng)三部分組成。A 項(xiàng)：即急性生理學(xué)評(píng)分（APS）B項(xiàng)：即年齡評(píng)分；C 項(xiàng)：即慢性生理評(píng)分。A 項(xiàng)中包括12 中生理參數(shù)。

A 項(xiàng)中包括12 項(xiàng)生理指標(biāo)，其選擇具有標(biāo)準(zhǔn)即選擇進(jìn)入ICU 以后24 小時(shí)之內(nèi)最差的數(shù)值，這12 項(xiàng)生理指標(biāo)分別為直腸體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸率、氧合作用、動(dòng)脈血p H或血碳酸氫根、血清鈉值、血清鉀值、血清肌酐值、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評(píng)分；其中每一項(xiàng)根據(jù)嚴(yán)重程度評(píng)分，分值為0～ 4 分，分?jǐn)?shù)越高其情況月嚴(yán)重，總分為 0～60 分。B 項(xiàng)分值0～ 6 分，C 項(xiàng)其分值為2～ 5 分，APACHE Ⅱ的總值為0～ 71 分。

同時(shí)，APACHE Ⅱ還計(jì)算出了預(yù)測(cè)病死率的公式:In(R/1-R)= - 3.517+(APACHE Ⅱ得到入0.146)+ 0.603(僅限于急診手術(shù)后患者)+患者入ICU 的主要疾病得分。

2 APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用及意義

2.1 APACHE Ⅱ目前最重要的應(yīng)用

目前 APACHE Ⅱ被常規(guī)應(yīng)用于ICU 中，作為是否能入住ICU 的依據(jù)之一。是因?yàn)槠淇陀^科學(xué)的評(píng)估功能已得到證實(shí)。并且，APACHE Ⅱ評(píng)分的評(píng)估可以反饋和指導(dǎo)醫(yī)生實(shí)行有效的個(gè)體化治療方案，這對(duì)降低病死率具有很大的意義。有研究證明評(píng)分和病死率呈直線相關(guān)，評(píng)分的增加會(huì)導(dǎo)致病死率的升高。Knaus 等[3]通過對(duì) 5815 例 ICU 的患者進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分，證實(shí)了APACHE Ⅱ和病死率之間的關(guān)系，即隨著分值的增加，病死率也在逐步提高，并且其準(zhǔn)確率已經(jīng)達(dá)到86%。任藝[4]等通過對(duì)急診重癥412 例患者進(jìn)行三種不同系統(tǒng)評(píng)估，這這三種系統(tǒng)分別為：改良早期預(yù)警評(píng)分、APACHE Ⅱ分、快速急診內(nèi)科評(píng)分。發(fā)現(xiàn)三者對(duì)患者病情的發(fā)展轉(zhuǎn)歸均具有較為客觀的預(yù)測(cè)，但APACHE Ⅱ預(yù)測(cè)的價(jià)值最高，這也從側(cè)面說APACHE Ⅱ目前在評(píng)價(jià)危重癥患者病情中具有信服力。這一結(jié)果也被國(guó)外研究者證明[5]。這說明了APACHE Ⅱ之所以被常規(guī)使用在ICU 的原因，因?yàn)槠渚哂锌陀^科學(xué)評(píng)價(jià)病人的能力并能準(zhǔn)確估計(jì)死亡率。

2.2 APACHE Ⅱ目前發(fā)展趨勢(shì)

APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)整體人群效果的預(yù)測(cè)性效果較好，但是由于缺乏針對(duì)于器官功能的評(píng)價(jià)，故對(duì)于某些病種，不如其他可以直接評(píng)價(jià)器官功能的評(píng)分系統(tǒng)。例如：與MODS Scoring 相比，其預(yù)測(cè)MODS 病人的死亡率能力較差。Jacobs等[6]通過對(duì)368 例患者兩種評(píng)分的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)MODS Scoring能較好地估測(cè)病死率，而APACHE Ⅱ估測(cè)能力較差。與其他評(píng)分聯(lián)合使用便成為一種新的思路。我國(guó)研究者[7]發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ聯(lián)合SOFA 評(píng)分，可以較好的指導(dǎo)醫(yī)生完成行CRRT 治療的目標(biāo)。周袁申[8]探討預(yù)測(cè)膿毒癥患者顯性彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC) 發(fā)生可能性中發(fā)現(xiàn) CRUSADE 評(píng)分 結(jié)合 APACHElI 可以大大提高預(yù)測(cè)患者發(fā)生DIC 的可能性的能力，這對(duì)正確評(píng)估患者的病情，調(diào)整治療措施具有很大的幫助。APACHElI 聯(lián)合其他評(píng)分系統(tǒng)的使用的優(yōu)勢(shì)，在護(hù)理領(lǐng)域中也有所體現(xiàn)。郝娜[9]等人通過以310 名患者為研究對(duì)象證明，Braden 量表評(píng)分聯(lián)合 APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生情況的能力優(yōu)于單獨(dú)使用Braden 量表評(píng)分，這對(duì)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作具有極大的意義。并不是APACHE Ⅱ評(píng)分聯(lián)合其他評(píng)分總是優(yōu)于單獨(dú)評(píng)分。鄭曉英等[10]將 APACHE Ⅱ與MODS 評(píng)分聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合后不能提高評(píng)估患者病情的能力。

隨著APACHE Ⅱ系統(tǒng)在臨床的廣泛使用，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)它與臨床某些指標(biāo)有一定的相關(guān)性。我國(guó)鄭秀芹[11]將 ICU 患者，根 據(jù) 臨 床 表 現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，分為感染組和非感染組。感染組根據(jù)感染病情程度，分為三個(gè)級(jí)別，其中48 名膿毒癥病人，43 名重度膿毒癥病人，40 名發(fā)生休克的膿毒癥患者。比較兩組PCT 水平和評(píng)分，發(fā)現(xiàn)感染組與非感染組 APACHE Ⅱ評(píng)分相同，說明 APACHE Ⅱ無法鑒別重癥患者是否存在感染的情況。而血清PCT 水平感染組高于非感染組，且在三個(gè)不同程度的感染組中有明顯的差別。因此評(píng)分聯(lián)合其他炎性因子在評(píng)估個(gè)體病情中更為重要。同樣，陳凱立[12]通過將286 名老年重癥肺炎患者分為生存組，死亡組，分別測(cè)定患者入院一天，入院四天，入院七天血清降鈣素原 (procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素 -18(interleukin-18，IL-18)的水平以及測(cè)定APACHE Ⅱ分?jǐn)?shù)，對(duì)比兩組發(fā)現(xiàn)三者均是老年重癥肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且三者聯(lián)合評(píng)估提高了對(duì)老年重癥肺炎轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。劉思齊[13]在通過研究乳酸聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP) 患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值中證明乳酸與APACHE Ⅱ均可估計(jì)死亡率，而乳酸和APACHE Ⅱ聯(lián)合起來的預(yù)測(cè)能力高于其兩個(gè)單獨(dú)評(píng)分。2013年金銀等[14]觀察血清 PCT( 降鈣素原) 在膿毒癥患者應(yīng)用價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)血清PCT 與APACHE Ⅱ有較強(qiáng)相關(guān)性。APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合生化因子評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度已經(jīng)成為一種趨勢(shì)，但是其中確切的關(guān)系需要更多的樣本來證實(shí)。如果具有良好的相關(guān)性，那么將大大提高對(duì)疾病了解的程度，提高預(yù)測(cè)病死率的準(zhǔn)確性。

2.3 APACHE Ⅱ在護(hù)理中的應(yīng)用

目前APACHE Ⅱ在護(hù)理中的應(yīng)用主要包括分配工作量，指導(dǎo)護(hù)理方案的制訂、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量、人力資源的安排、護(hù)理科研對(duì)象篩選的指標(biāo)，控制組間的可比性、提高護(hù)士工作主動(dòng)性、比較其他評(píng)分系統(tǒng)在護(hù)理工作中的評(píng)價(jià)效能等[15]，國(guó)外學(xué)者Peng 等[16]已經(jīng)證明 APACHE Ⅱ在指導(dǎo)分配護(hù)理工作量中具有不可或缺的意義。

熊杰等[17]將ICU120 例患者分為兩組，即觀察組合對(duì)照組。觀察組通過評(píng)分實(shí)行一個(gè)分級(jí)護(hù)理，評(píng)分高，護(hù)理級(jí)別也會(huì)相應(yīng)的提高；對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組的滿意度和護(hù)理質(zhì)量均高于對(duì)照組，滿意度包括護(hù)士對(duì)工作分配以及患者或者家屬的滿意度。但是，APACHE Ⅱ?qū)τ谧o(hù)理人力資源的調(diào)配并不是適用于所有的ICU 患者中。周艷紅[18]通過三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)385 名心臟外科患者的護(hù)理工作量進(jìn)行評(píng)分，這三種評(píng)分系統(tǒng)分別是護(hù)理活動(dòng)評(píng)分（NAS）、重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)（ICNSS）及APACHE Ⅱ。然后根據(jù)這三種評(píng)分來預(yù)測(cè)護(hù)理人員的人力需求。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NAS 預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性最高。

3 APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)的局限性

隨著APACHE Ⅱ評(píng)分的運(yùn)用，APACHE Ⅱ的局限性慢慢凸顯出來。由于APACHE Ⅱ評(píng)分包括三部分，需要檢驗(yàn)的指標(biāo)多，在一些基層醫(yī)院設(shè)備不夠完善，獲得所有的臨床指標(biāo)較為困難。有研究表明[19]在對(duì)老年危重癥患者預(yù)后的評(píng)估中，MEWS 評(píng)分 AUROCC 為0. 814，與而APACHE Ⅱ評(píng)分AUROCC 為 0. 828，兩者并無明顯差別，說明兩種系統(tǒng)對(duì)死亡病例都較好的預(yù)測(cè)能力，且能力相差不大。但是兩者之間有正相關(guān)關(guān)系，這一結(jié)果也在其他文獻(xiàn)中得到證實(shí)[20]。這就提示了在基層醫(yī)院，NEWS 使用起來更加簡(jiǎn)潔，迅速，準(zhǔn)確。

除此之外，APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)并不是適合于所有的患者，對(duì)某些某些的病種尤其是需要評(píng)價(jià)器官功能的患者，并不如某些評(píng)分系統(tǒng)。與TRISS Scsring 相比，其對(duì)急性創(chuàng)傷病人的評(píng)估能力就較差。對(duì)MODS 病人病死率的預(yù)測(cè)也不如MODS Scoring[6]。同樣在某些病例中，已有研究其評(píng)估能力并不準(zhǔn)確[21]。最明顯的是在對(duì)急性外傷病人的評(píng)價(jià)中，這可能與這些病人在受到急性外傷之前身體并無嚴(yán)重疾病，并且多數(shù)是年輕，健康的原因有關(guān)。對(duì)于這些患者，損傷嚴(yán)重度評(píng)分和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分優(yōu)于APACHE Ⅱ評(píng)分[22]。

4 展望

目前，APACHE Ⅱ評(píng)分被常規(guī)應(yīng)用于入住于ICU 的病人中，但是針對(duì)于某些病種，尤其是需評(píng)價(jià)器官功能的病種，其評(píng)價(jià)功能不如其他評(píng)分。于是，APACHE Ⅱ評(píng)分聯(lián)合其他評(píng)分系統(tǒng)及其他炎癥因子評(píng)價(jià)病情已成為一種趨勢(shì)。很多研究也證明其存在相關(guān)關(guān)系。但是其關(guān)系存在的確切機(jī)制還未清楚。如解決這一困難，將會(huì)大大提高評(píng)分的預(yù)測(cè)性能力，指導(dǎo)治療，降低病死率。