朱淦，李濱

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541000）

1 正常生理膽汁淀粉酶來源

淀粉酶主要由胰腺和唾液腺分泌，主要進入消化道對食物中多糖化合物的消化起重要作用，少量淀粉酶進入血液循環(huán)，成為正常生理條件下血淀粉酶的主要來源，極少數(shù)情況下甲狀腺、前列腺、扁桃體、子宮內(nèi)膜也能分泌少量淀粉酶，另外，異位胰腺組織也可分泌。血淀粉酶對人體無生理作用，胰腺疾病、消化性潰瘍穿孔、腸根阻、急性胃腸炎、急性膽管疾病等急腹癥都可致血淀粉酶升高改變，根據(jù)血淀粉酶升高程度臨床上主要用于急性胰腺炎的診斷。

膽汁由肝臟持續(xù)性分泌，膽汁中除水分外，含有膽鹽、卵磷脂、膽固醇、甘油三酯、膽色素等有機物以及鈉、鉀、鈣、碳酸氫根等無機物，膽汁是唯一不含消化酶的消化液。事實上膽汁中含有少量的淀粉酶，但并不是由肝臟分泌的，有研究表明膽汁淀粉酶熱穩(wěn)定性與血清相似，這表明膽汁中的淀粉酶是通過肝循環(huán)進入膽汁的，即膽汁淀粉酶是由血中淀粉酶通過肝臟過濾而來。膽汁淀粉酶含量尚無正常標準，但根據(jù)一些學(xué)者既往所做的一些觀察，以及從解剖生理角度分析，膽汁淀粉酶含量應(yīng)低于血清淀粉酶，因此，若膽汁淀粉酶含量高于血漿淀粉酶應(yīng)視為異常。

2 膽汁淀粉酶含量升高的影響因素及臨床意義

2.1 血漿淀粉酶

如同尿淀粉酶由腎臟濾過進入原尿，不被重吸收，正常生理條件下膽汁淀粉酶是由血中淀粉酶通過肝臟過濾而來，理論上血淀粉酶升降可導(dǎo)致膽汁淀粉相應(yīng)升降改變，但不會即刻表現(xiàn)出來，血淀粉酶濾過肝臟需要一定的時間。如同腎臟有濃縮原尿功能，尿淀粉酶含量可高于血淀粉酶，膽囊有濃縮功能，膽囊膽汁淀粉酶含量可高于肝膽汁淀粉酶，也可以高于血淀粉酶。血淀粉酶可以影響膽汁淀粉酶含量，反過來膽汁淀粉酶含量也可以影響血淀粉酶含量。錢江龍等人1 項研究發(fā)現(xiàn)[1]100 余例膽道疾病患者中，在臨床癥狀發(fā)作發(fā)現(xiàn)膽汁淀粉酶含量均有不同程度升高改變，約50%患者血淀粉酶增高，但未發(fā)現(xiàn)胰腺炎改變，經(jīng)胰膽分流手術(shù)后血淀粉酶含量下降，術(shù)中術(shù)后也尚無胰腺炎的改變。由此推測膽道疾病存在胰液膽管反流，導(dǎo)致膽汁淀粉酶升高，同時胰液反流進入膽管可能損傷膽管壁，使管壁黏膜水腫，膽汁引流不暢，致使膽管內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致膽道內(nèi)高濃度的淀粉酶在膽管內(nèi)通過毛細膽管進入血液，造成高淀粉酶血癥。可知血淀粉酶與膽汁淀粉酶含量變化可互為因果關(guān)系，單純血淀粉酶含量升高，不一定提示胰腺炎，膽道疾病也可以間接使血淀粉酶升高。錢江龍等人的研究顯示[1]膽道疾病與急性胰腺炎患者兩組病例對照研究發(fā)現(xiàn)，膽汁淀粉酶與血淀粉酶比值存在顯著差異，即膽道疾病患者膽汁淀粉酶/血淀粉酶比值顯著高于急性胰腺炎患者，可作為一個鑒別急性胰腺炎與膽道疾病的指標。

2.2 膽胰共同通道過長及膽總管直徑

胰管在接近十二指腸壁的部位與膽總管匯合，并形成纖維化和肌肉性的鞘樣結(jié)構(gòu)，兩者通常在十二指腸黏膜下層形成膽胰壺腹部，長度為2-17mm。先天性胰膽管合流異常在解剖學(xué)上胰膽管共通管開口于十二指腸乳頭部之前，在十二指腸壁外合流的先天性畸形。在此情況下胰液與膽汁可相互逆流，結(jié)果引起膽管及胰管的種種病態(tài)。既往多數(shù)研究認為成人膽胰共同通道長度≥15mm，即可診斷為先天性胰膽管匯合異常，這部分患者膽汁淀粉酶含量往往存在不同程度的升高[2]，因為膽胰共同通道開口完全于十二指腸括約肌之前，胰液、膽汁的排出幾乎不受oddi 括約肌調(diào)控，加之胰管內(nèi)壓較膽管內(nèi)壓大，從而引起胰液膽管反流，膽汁淀粉酶升高。研究發(fā)現(xiàn)高位胰膽管匯合（膽胰共同通道長度6～14mm）同樣也存在膽汁淀粉酶含量升高的現(xiàn)象。一項膽胰共同通道長度與膽汁淀粉酶的關(guān)系研究表明，隨著膽胰共同通道長度越長，膽汁淀粉酶含量越高，由此推測推測膽胰共同通道越長，其膽胰管匯合部受oddi 括約肌控制的機會就越小，因而發(fā)生胰液膽管反流的可能性就越高，反流越嚴重[3]。膽總管直徑增大也可導(dǎo)致胰液膽管反流，膽汁淀粉酶升高，并隨著膽總管直徑增加，膽汁淀粉酶含量增加。過去人們認為先天性膽總管囊腫系先天性發(fā)育不良引起，主要由于先天性膽管壁薄弱和膽總管遠端導(dǎo)致管內(nèi)壓增加，也有人認為是Oddi 括約肌的神經(jīng)肌肉共濟失調(diào)或膽總管遠端自律神經(jīng)不平衡導(dǎo)致痙攣，也可能因為腫瘤、炎性瘢痕、結(jié)石等后天病變因素所致。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)先天性膽總管囊腫患者中絕大部分存在膽胰合流異常即膽胰共同通道過長，并且膽汁淀粉酶含量明顯高于血淀粉酶，提示有明顯的胰液膽管反流，膽汁含有多種酶激活劑，各種胰酶(如磷脂酶和蛋白酶)在膽道被激活，導(dǎo)致膽總管上皮彈力纖維斷裂、破壞脫落，胰液長期刺激膽總管引起膽總管壁慢性炎癥、膽總管上皮增生及管壁增厚纖維化，膽管纖維化導(dǎo)致膽汁淤積排出不暢，膽總管內(nèi)壓增高和膽總管擴張，膽總管直徑增加又進一步加重胰液膽管反流，形成惡性循環(huán)，詮釋了膽胰共同通道及膽總管直徑在先天性膽總管囊腫病變過程中的作用。

膽胰共同通道過長、膽總管直徑增加，可以使胰液膽管反流風(fēng)險增加，勢必會導(dǎo)致膽汁病理變化，導(dǎo)致膽道組織受胰液長期化學(xué)性損害，有研究表明這可能會增加某些膽管疾病如膽道結(jié)石[4]、膽管癌、膽囊癌[5]、膽總管囊腫等膽道疾病的發(fā)生風(fēng)險。目前人們認為胰膽管匯合異常一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，特別是伴有膽總管擴張、囊腫者，即需膽管切除、橫斷、膽胰分流等外科手術(shù)治療，并且研究表明外科手術(shù)對阻斷胰液膽管反流效果明確[6]，對那些共同通道較長但又未達到PBM 影像學(xué)診斷標準者，即使共同通道長度不足15mm，如果膽汁淀粉酶水平明顯高于血清水平者，也應(yīng)按膽胰合流異常外科手術(shù)處理，因為二者在本質(zhì)上是一致的。王翔,蔡小泥等人研究發(fā)現(xiàn)[7]膽胰合流異常患者行內(nèi)鏡治療后膽汁淀粉酶含量較術(shù)前明顯下降，其認為內(nèi)鏡治療行乳頭括約肌切開，縮短膽-胰流出道，使胰管-膽管處于分流狀態(tài)，降低流出道壓力，促進膽汁及胰液排出，使胰液不反流或反流位置較低而直接進入十二指腸腔內(nèi)，為膽胰合流異常治療提供新的方向，但缺少長期隨訪資料。另外肖竣,潘杰等人[8]研究發(fā)現(xiàn)SEST+EPBD 術(shù)后膽汁淀粉酶含量較術(shù)前明顯升高，SEST+EPBD 組術(shù)后膽汁淀粉酶含量較膽道探查+T 管引流組術(shù)后也明顯升高，他們認為部分切開Oddi 括約肌，可導(dǎo)致Oddi 括約肌基礎(chǔ)壓和膽管十二指腸壓力梯度下降甚至消失，進而致使十二指腸液內(nèi)容物反流入膽總管，證實SEST+EPBD 術(shù)后早期存在膽腸反流。因此目前關(guān)于內(nèi)鏡治療對膽汁淀粉酶含量的影響尚無定論，能否作為治療胰液膽管反流的微創(chuàng)治療方式有待于進一步研究。

2.3 Oddi 括約肌功能

oddi 括約肌由三部分組成，即膽總管括約肌、胰膽管括約肌和壺腹括約肌。人的oddi 括約肌長4-6mm，與人體生理狀態(tài)協(xié)同，自發(fā)地節(jié)律性收縮，使膽汁、胰液有節(jié)律地排入十二指腸，而不引起淤積、反流。當oddi 括約肌功能失調(diào)，失去正常生理調(diào)節(jié)功能（如膽管和胰管末端括約肌呈收縮和舒張不同步或膽管和胰管括約肌舒張而壺腹遠端括約肌仍呈收縮狀態(tài)），不能協(xié)同人體生理變化將胰液膽汁有序的、有節(jié)律的排入十二指腸，引起淤積、反流。石力、田伏洲等人[9]一項SOD組與SO 功能讓正常組膽汁淀粉酶含量對照研究顯示，膽汁淀粉酶增高是SOD 的臨床表現(xiàn)之一，測定膽汁淀粉酶含量對SOD 的診斷具有一定的幫助。除了先天性的oddi 括約肌功能障礙外，切除有功能的膽囊也可引起oddi 括約肌功能失調(diào)，切除有功能的膽囊后常導(dǎo)致肝外膽管擴張，但如果切開括約肌則不發(fā)生，提示切除有功能的膽囊后，導(dǎo)致oddi 括約肌功能失調(diào)，長期反復(fù)痙攣，括約肌張力增高，膽汁、胰液淤積、反流，可導(dǎo)致膽總管擴張，膽總管擴張又進一步加劇反流。EST術(shù)切開了oddi 括約肌，使膽汁、胰液的排放不受調(diào)控，持續(xù)性地分別排入十二指腸，對于治療因oddi 括約肌功能失調(diào)引起的胰液膽管反流可能有效。但是Oddi 括約肌是膽管開口于十二指腸的“門戶”，具有抗腸液反流的功能，因此Oddi 括約肌被切開，也可能導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物（包括淀粉酶）逆流入膽管，從而造成膽汁淀粉酶的升高。膽汁胰液持續(xù)性排入腸管，造成腸壁長期處于消化液的“沐浴狀態(tài)”，可能會增加右側(cè)結(jié)腸惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險。十二指腸乳頭肌小切開SEST 聯(lián)合乳頭大球囊擴張，可保留部分Oddi 括約肌功能，同時又可以減輕Oddi 括約肌張力，減輕膽汁胰液排出阻力，對治療胰液膽管反流可能有效，同時又不會引起膽腸反流，但目前對此方面的研究較少，同時也缺乏長期療效評估。

2.4 急性膽源性胰腺炎

膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲、Oddi 括約肌痙攣或水腫等膽道疾病均可導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。在我國引起急性膽源性胰腺炎最主要的病因為膽石癥，其機制主要有有：（1）膽石嵌頓壺腹部，膽汁排出受阻，膽囊收縮時膽道壓力超過胰管內(nèi)壓力，膽汁反流入胰管內(nèi)激活胰酶；（2）膽石排出過程中，可引起暫時性的Oddi 括約肌功能不全，十二指腸液（主要是膽汁），逆流入胰管激活胰酶。胰酶在胰腺自身組織的激活，勢必會導(dǎo)致胰腺組織化學(xué)性損傷，最終導(dǎo)致胰腺炎，但隨著持續(xù)性的胰腺高分泌、破壞性胰酶高釋放和胰管高壓，相反胰管內(nèi)壓力超過膽管內(nèi)壓力，胰液反流入膽管，導(dǎo)致膽汁淀粉酶升高。因此有學(xué)者認為，膽汁向胰管的返流是急性膽源性胰腺炎發(fā)生的重要基礎(chǔ)，隨之的胰液膽管膽管返流可能是急性膽源性胰腺炎發(fā)作后的一種病理生理變化，提示急性膽源性胰腺炎向重型化趨勢發(fā)展[10]。

2.5 膽管結(jié)石

長期反復(fù)的胰液膽管反流，胰液在膽管長期留滯，可引起膽汁PH 變化、多種胰酶膽管內(nèi)激活，勢必會導(dǎo)致膽汁病理變化，膽道組織長期受化學(xué)性損害，增加膽管結(jié)石發(fā)生風(fēng)險，即胰液膽管反流是膽道結(jié)石的危險因素。膽管結(jié)石引起的急性膽源性胰腺炎可導(dǎo)致胰液膽管反流，膽汁淀粉酶升高。但關(guān)于膽管結(jié)石是否可引起或加重胰液膽管反流相關(guān)研究較少，關(guān)于膽管結(jié)石的大小、數(shù)目、部位、是否會影響膽汁淀粉酶含量目前尚無相關(guān)研究。

3 總結(jié)

正常生理膽汁淀粉酶由血漿淀粉酶通過肝臟濾過而來。膽汁淀粉酶含量升高常提示胰液膽管反流，可能會增加某些膽管疾病如膽管結(jié)石、膽管癌、膽囊癌、膽總管囊腫等膽道疾病的發(fā)生風(fēng)險。影響膽汁淀粉酶含量的因素有：（1）血漿淀粉酶：血漿淀粉酶可以通過肝臟濾過進入膽汁，膽汁淀粉酶也可以通過膽管壁組織進入血液，它們之間可以互為因果關(guān)系，因此血淀粉酶含量升高，不一定提示胰腺炎，膽道疾病也可以間接使血淀粉酶升高。膽道疾病患者與急性胰腺炎患者膽汁淀粉酶/血淀粉酶比值存在差異，可作為鑒別急性胰腺炎與膽道疾病的指標；（2）膽胰共同通道過長及膽總管直徑：膽胰共同通道過長、膽總管直徑增加，胰液膽管反流風(fēng)險增加，導(dǎo)致膽汁淀粉酶升高，內(nèi)鏡治療切除Oddi 括約肌了，縮短膽-胰流出道，減輕流出道壓力，促進膽汁及胰液排出，降低膽汁淀粉酶含量，但同時也Oddi 括約肌“閥門”功能損害，導(dǎo)致十二指腸液反流進入膽管，造成膽汁淀粉酶升高，內(nèi)鏡治療對膽汁淀粉酶含量影響仍不太明確；（3）oddi 括約肌功能：病因不明的、切除有功能的膽囊、藥物等因素引起的oddi 括約肌功能失調(diào)，均可導(dǎo)致胰液膽管反流，膽汁淀粉酶升高，SEST 聯(lián)合乳頭大球囊擴張，可保留部分Oddi 括約肌功能，同時又可以減輕Oddi 括約肌張力，對治療胰液膽管反流可能有效，同時又不會引起膽腸反流，但目前對此方面的研究較少，且缺乏長期療效評估；（4）急性膽源性胰腺炎：膽石癥可引發(fā)急性胰腺炎，持續(xù)性的胰腺高分泌、破壞性胰酶高釋放和胰管高壓，胰管內(nèi)壓力超過膽管內(nèi)壓力，胰液反流入膽管，導(dǎo)致膽汁淀粉酶升高。膽汁向胰管的返流是急性膽源性胰腺炎發(fā)生的重要基礎(chǔ)，隨之的胰液膽管膽管返流提示急性膽源性胰腺炎向重型化趨勢發(fā)展；（5）膽管結(jié)石：關(guān)于膽管結(jié)石的大小、數(shù)目、部位、是否會影響膽汁淀粉酶含量目前尚無相關(guān)研究。