李燕妮 王瑩 侯棟 楊琳 張淑娟

摘要：目的 觀察益腎泄?jié)嵬ńj方對慢性腎臟病CKD3-4期患者鈣磷代謝的影響。方法 選取寧夏中醫(yī)醫(yī)院2020年1月-2021年1月于腎病科就診的慢性腎臟病患者共計57例為研究對象，隨機分為治療組和對照組，其中對照組予以常規(guī)西醫(yī)治療;治療組在對照組的基礎上加服益腎泄?jié)嵬ńj方，12周后觀察兩組患者臨床療效。結果 經治療，治療組患者治療后總有效率高于對照組（P<0.01）;治療后治療組患者Scr、BUN、PTH及血磷水平均較治療前降低（P<0.05）;治療組患者中醫(yī)癥狀積分較治療前降低，且優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論 益腎泄?jié)嵬ńj方在延緩慢性腎臟病腎功能進展及調整鈣磷代謝方面均取得較為滿意的臨床療效。

關鍵詞：慢性腎臟病;鈣磷代謝;益腎泄?jié)嵬ńj方;臨床研究

【中圖分類號】S941.42+7 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，其影響可高達15%的成年人群[1]，在過去的30年里，全球CKD的發(fā)病率和患病率分別增加了89%和87%[2]，而CKD的總費用占醫(yī)療預算的1.3%[3]，給社會帶來了巨大的負擔。鈣磷代謝紊亂是CKD常見的并發(fā)癥之一，通常在CKD3期開始出現(xiàn)[4]。長期鈣磷代謝紊亂可引起礦物質和骨代謝異常（ mineral and bone disorder，MBD） ，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進及血管鈣化，出現(xiàn)多器官功能損害[5]。現(xiàn)代醫(yī)學對于CKD-MBD的治療方法對控制血中的鈣、磷、甲狀旁腺素等均有效，但也存在許多不良反應，如體內鋁的積聚和高鈣血癥[6]?？梢哉f現(xiàn)代醫(yī)學忽視了腎功能的改善，以及CKD-MBD的早期預防。中醫(yī)藥廣泛應用于腎臟疾病和骨代謝疾病的預防和治療，因此本研究運用益腎泄?jié)嵬ńj方探討其對CKD患者鈣磷代謝的影響，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料：研究對象為選取2020年1月-2021年1月于本院腎病科就診的慢性腎臟病患者共計57例，采用隨機數(shù)字表法，隨機分為治療組（29人）和對照組（28人）。治療組男15例，女14例;年齡32-76歲，平均年齡（57.6±13.6）歲，病程1-19年，平均病程（8.76±4.33）年;對照組患者男14例，女14例;年齡37-80歲，平均年齡（61.75±10.6）歲，病程1-20年，平均病程（8.21±4.6）年。兩組患者臨床基本資料相比無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。本試驗由院內倫理委員會批準，患者知情并簽訂知情同意書。

1.2診斷與納入標準

①西醫(yī)診斷標準參照K/DOQI指南[7]中慢性腎臟病診斷標準滿足CKD3、4期。②中醫(yī)診斷參照中華中醫(yī)藥學會腎臟分會《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定》[8]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中慢性腎衰竭中醫(yī)證候診斷標準制定。腎虛血瘀濕濁證見腰膝酸軟、倦怠乏力、關節(jié)疼痛、納呆、脘腹脹滿、惡心嘔吐、肢體困重、肢體麻木，舌質淡暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀。③研究所需資料記錄完整且感染、酸中毒、電解質紊亂、高血壓等得到有效控制;④未進行腎臟替代治療的患者。

1.3排除標準

①合并有腫瘤、心、肝、腦或造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病;②合并有嚴重代謝性酸中毒（CO2CP<15mmol/L）、或高鉀血癥，或合并嚴重感染患者;③過敏體質或對已知對實驗方劑中藥物組成成分過敏者;④己進行腎臟替代治療。

1.4治療方法

對照組給予低蛋白飲食（0.4g/kg-0.8g/kg），控制血壓，糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡，抗感染，糾正貧血及骨礦物質代謝異常。高血壓患者予左旋氨氯地平口服，初始劑量5mg，隨后可適當加量至10 mg，1次/d。水腫嚴重予氫氯噻嗪口服，20mg/次，1次/d。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進者給予碳酸鈣咀嚼片1.25g/片，口服，1次1.25g，1天1次;骨化三醇軟膠囊0.25μg/片，口服，1次0.25μg，1天1次。治療組在與對照組西醫(yī)治療方案相同的基礎上同時聯(lián)用益腎泄?jié)嵬ńj方口服，藥物組成：生黃芪30g、熟地黃30g、山茱萸20g、山藥30g、柴胡10g、黃芩10g、丹參30g、蟬蛻10g、僵蠶10g、石菖蒲6g、遠志10g、茯苓15g、酒大黃6g（后下）。用法用量：水煎服，日一劑，每日400ml，每次200ml，早晚各服一次，療程12周。本次研究所需中藥飲片購自寧夏明德中藥飲片有限責任公司，由寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院煎藥室統(tǒng)一加工。

1.5.觀察指標與療效評價

1.5.1觀察指標

①安全性指標：血常規(guī)、ALT、AST、心電圖。

②治療前后Scr、BUN、PTH、血磷、血鈣。

③治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況：記錄兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況，主要為腰膝酸軟、倦怠乏力、關節(jié)疼痛、脘腹脹滿、惡心嘔吐的變化，按無、輕、中、重程度劃分為三個等級，分別記為0、1、2、3分。

1.5.2療效評價

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]予以評定：①顯效：癥狀積分降低≥60%，Scr降低≥20%，Ccr增加≥20%;②有效：癥狀積分降低≥30%且<60%，Scr降低≥10%且<20%，Ccr增加≥10%且<20%;③穩(wěn)定：癥狀有所改善，積分降低<30%，Scr無增加或降低<10%，Ccr無降低或增加<10%;④無效：癥狀無改善或加重，Scr增加，Ccr降低。癥狀積分=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，臨床總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0進行數(shù)據統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據采用均數(shù)±標準差（）表示，符合正態(tài)分布，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05認為所檢驗的資料差別有統(tǒng)計學意義，P<0.01則認為有顯著性差異。

2.結果

2.1 比較兩組患者治療前后腎功能變化情況

治療前，比較兩組患者Scr、BUN，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經治療，對照組患者Scr、BUN比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療組患者治療后Scr、BUN較治療前降低，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2比較兩組患者治療前后PTH、血磷、血鈣變化情況

治療前，比較兩組患者PTH、血磷、血鈣，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經治療，比較對照組患者治療前后PTH、血磷、血鈣，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。比較治療組患者治療后血鈣較治療前有上升趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療組患者PTH、血磷較治療前下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3比較兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況

治療前，兩組患者中醫(yī)癥狀積分無差異，結果無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，治療組患者在腰膝酸酸、倦怠乏力、關節(jié)疼痛、脘腹脹滿、惡心嘔吐等方面的中醫(yī)癥狀積分降低均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

2.4臨床療效評價

經治療，治療組臨床總有效率為89.66%，優(yōu)于對照組的57.1%，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），說明治療組的干預方案較好，見表4。

3.討論

慢性腎臟病（CKD）是指腎損傷≥3個月，呈現(xiàn)為腎結構或功能異常，包括腎病理學檢查，或存在血、尿檢查異常或影像學檢查異常;或腎小球濾過率（GFR）低于60ml/（min·1.73m2）≥3個月[10]。CKD-MBD是慢性腎臟疾病最常見的并發(fā)癥之一。隨著CKD的進展，CKD-MBD的發(fā)病率呈上升趨勢，當發(fā)展至終末期腎病，幾乎所有患者都患有腎性骨病（renal bone disease，RBD）。現(xiàn)代醫(yī)學在本病的治療方面忽視了腎功能的改善，以及CKD-MBD的早期預防，患者往往只有在出現(xiàn)嚴重的骨痛、骨畸形等臨床癥狀時才采取治療措施，但此時很難逆轉病程。因此，尋求既能改善腎功能，又能調節(jié)鈣、磷和甲狀旁腺激素水平的治療是至關重要的。近年來發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在防治CKD患者腎性骨病方面取得了較為滿意的成績。中醫(yī)認為CKD的發(fā)病病機錯綜復雜，多因各種原因導致脾腎功能失調，升降開合失常，清陽不升，濁陰不出下竅所致?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤澳I氣乃傷，高骨乃壞”，如果體內存在各種病理因素，郁于體內，日久累及腎氣，腎氣漸衰，髓失充養(yǎng)，骨失所養(yǎng)而出現(xiàn)本病[11]。結合中醫(yī)升降理論，本病治則上遵循“治未病”的原則，治法上遵循“濁陰出下竅”、“衰其大半而止”的治療大法，通過扶正固本，調節(jié)氣機升降，從而恢復機體清升濁降的生理功能?；谏道碚摚狙芯俊耙婺I泄?jié)嵬ńj”方藥組成為生黃芪、熟地黃、山茱萸、山藥、柴胡、黃芩、丹參、蟬蛻、僵蠶、石菖蒲、遠志、茯苓、酒大黃，方中黃芪補氣益腎，大劑量的生黃芪補氣之力尤佳;熟地黃、山茱萸、山藥補益肝腎;丹參活血化瘀、行氣止痛，與黃芪配伍，氣助血行，血助氣運，氣血通調，相得益彰;僵蠶、蟬蛻輕浮而升，宣毒透達，宣陽中之清陽，大黃蕩積行瘀，降陰中之濁陰，三藥配伍，陽升陰降，內外通和;同時大黃與丹參相配，增強活血化瘀之力;柴胡、黃芩一升一降調全身氣機;石菖蒲、遠志交通心腎，醒神益智;茯苓健脾利水?？v觀全方，補益而不斂邪，祛邪而不傷正，升降浮沉共用，以達升清降濁、補氣益腎、活血化瘀通絡，通之功效。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪含有黃酮類、皂苷類、多糖類等多種有效成分[12]，其通過免疫調節(jié)作用、抗纖維化作用、調節(jié)內皮素、改善血小板功能等方面改善腎功能[13]。熟地黃含有的地黃總苷可明顯降低人無翅型MMTV整合位點家族成員4、β鏈蛋白、轉化生長因子-β1表達，保護腎小球系膜細胞[14]，地黃還可通過增加堿性磷酸酶活性和骨基質礦化水平，提高糖尿病小鼠骨密度，增加骨小梁參數(shù)，促進成骨細胞增殖[15]。山茱萸含有多種有效成分，山茱萸新苷I通過干預Wnt/β-catenin信號通路，調節(jié)骨代謝[16]。山藥的主要生物活性成分山藥多糖能有效改善糖尿病腎病小鼠腎功能[17]。丹參具有活血化瘀的作用，現(xiàn)代藥理研究表明丹參具有抗血小板凝集、清除氧自由基、抗氧化及免疫調節(jié)作用[18]，可以對腺嘌呤誘導的慢性腎功能衰竭起到保護作用[19]。黃芩中的黃芩苷通過抑制TGF-β1的表達，改善腎小球足細胞損傷[20]。茯苓具有保護腎臟作用[21]。研究發(fā)現(xiàn)，茯苓新酸ZM和茯苓新酸ZP可以減輕腎臟纖維化[22]。大黃的有效成分大黃鞣質可以改善體含氮廢物的代謝，大黃蒽醌和大黃酸蒽醌葡萄糖苷具有抑制系膜細胞生長的作用，能延緩腎小球硬化和腎間質纖維化的進展[23]。石菖蒲的成分槲皮素具有廣泛的抗炎、抗氧化、清除自由基的作用，研究表明，槲皮素可以顯著緩解缺血再灌注造成的腎功能損傷降低血清中炎癥因子含量，減少腎臟纖維化，降低腎小管上皮細胞凋亡水平[24]。蟬蛻具有抗氧化作用，研究表明，蟬蛻能抑制腎小球系膜細胞的增殖[25]。

本研究結果顯示，經益腎泄?jié)嵬ńj方治療，治療組患者臨床總有效率達到了89.66%，且顯著高于對照組;治療組患者治療后Scr、BUN、PTH、血磷較治療前顯著下降;治療組患者腰膝酸軟、倦怠乏力、關節(jié)疼痛、脘腹脹滿、惡心嘔吐的中醫(yī)癥狀積分較治療前下降，且低于對照組。觀察結果證實，益腎泄?jié)嵬ńj方能夠有效緩解甚或消除慢性腎臟病患者中醫(yī)證候，能改善腎功能相關指標的水平，延緩腎功能進展。此外本研究結果提示益腎泄?jié)嵬ńj方可明顯降低PTH及血磷水平，且未明顯升高血鈣而導致高鈣血癥，故本方藥對CKD-MBD患者安全有效，考慮其對CKD患者鈣磷代謝調節(jié)的作用機制可能與改善腎功能有關，具體機制尚待進一步研究。

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基金項目：寧夏醫(yī)科大學科學研究基金資助項目（No.XY2017055）