黃 婷 ,趙廣高 ,梁凱婷 ,何梓豪 ,全明輝 ,蘇利強 ,夏志,付近梅,孫順利,呂文娣,王潤澤

目前已知可感染人的冠狀病毒有6 種[1],其中2 種致病率高且易引發(fā)重癥,分別是嚴重急性呼吸綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS)和中東呼吸綜合征(Middle East Respiratory Syndrome,MERS)。SARS 和MERS 均是由冠狀病毒所致的呼吸道傳染病,兩次冠狀病毒大暴發(fā)致死率分別高達14%～15%[2]和40.0%[3]。

2019 年底,在中國武漢出現(xiàn)了第3 次冠狀病毒大暴發(fā),發(fā)現(xiàn)了第7 種可感染人的冠狀病毒,世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”(Corona Virus Disease 2019)。研究人員發(fā)現(xiàn),COVID-19 與SARS、MERS 的發(fā)病特征與機制極為相似[4],且傳染性更強。此次疫情在全球范圍內造成了極大影響,引起了社會各界的高度關注。

面對嚴峻的疫情形勢,通過廣大醫(yī)務人員和社會各界共同努力,數(shù)萬COVID-19 患者相繼治愈出院。然而,既往研究顯示,冠狀病毒引起的肺炎治愈后仍存在諸多“后遺癥”[5],且這些“后遺癥”會對患者的健康和生命安全造成持續(xù)危害。因此,系統(tǒng)掌握“后遺癥”的具體表現(xiàn)和特征,做好COVID-19患者相關后遺癥的后期康復,仍是包括體育工作者在內的社會各界必須打好的重要“戰(zhàn)疫”。2003 年以來,許多學者圍繞心肺適能和肌肉適能的變化,對冠狀病毒患者的“后遺癥”開展了一系列的研究工作,取得了許多的研究成果?；诖?本研究根據(jù)系統(tǒng)評價的原則,探討SARS、MERS 和COVID-19 患者康復期心肺適能與肌肉適能變化及其特點,為COVID-19 等相關疾病患者的運動康復提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)Meta 方法,在Pubmed、Web of Science、Springer、Embase、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)等數(shù)據(jù)庫上檢索2020 年3 月15 日前發(fā)表的相關文獻,中文關鍵詞:(1)冠狀病毒、肺炎、急性呼吸綜合征(非典)、中東呼吸綜合征、2019 新型冠狀病毒等;(2)心肺適能、心肺耐力、有氧能力、肌肉適能、肌肉、肌力、肌耐力等。英文檢索詞,包括:(1)“Coronavirus”“Pneumonia”“Severe Acute Respiratory Syndrome(SARS、SARS-CoV)”“Middle East Respiratory Syndrome(MERS、MERS-CoV)”“2019 novelcoronavirus(2019n-CoV、COVID-19)”“SARS-CoV-2”;(2)“Cardiopulmonary Fitness”“Cardiorespiratory Endurance”“Cardio Respiratory Endurance”“Aerobic Capacity”“Oxygen Ability”“Muscular Fitness”“Muscle”“Myodynamia”“Muscular Endurance”。

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)受試者:感染冠狀病毒的患者;(2)干預措施/暴露:隨訪/運動康復;(3)對照/比較:患者出院后/健康人群/標準數(shù)據(jù);(4)結局:主要結局指標為心肺適能與肌肉適能指標,次要結局指標為身體機能相關指標;(5)研究設計:觀察性研究和實驗性研究。排除標準:(1)文獻為非中文或非英文文獻;(2)綜述類文獻、關鍵數(shù)據(jù)資料缺失文獻;(3)研究對象為非冠狀病毒感染患者(PROSPERO 注冊號:CRD42020190286)。

1.3 信息提取

提取內容包括文獻的外部信息:題目、作者、發(fā)表年限等。受試者特征:年齡、樣本量、冠狀病毒感染類型、出院時間等;研究特征:研究類型、研究時長;結局指標:心肺適能指標、肌肉適能指標和其他次要指標;研究結果。

1.4 質量評價與分析

使用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottaw Scale,NOS)[6]評價非隨機化研究,評判標準為≥6 分為高質量。隨機對照研究使用Cochrane 質量評價工具,基于7 個項目來進行整體評估,分為高、中等、低偏倚風險。2 名作者采用統(tǒng)一標準獨立對納入文獻進行質量評價和交叉審核,若2 人意見不一致則交由第3 人審核,再由研究組討論確定結果。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選

共檢索到相關文獻1 446 篇,根據(jù)納入排除標準,最終納入文獻23 篇。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening flow chart

2.2 納入文獻基本特征

本研究納入的23 篇文獻,均發(fā)表于2003 年及以后。SARS 患者研究21 篇,MERS 為2 篇,無COVID-19 研究。共計患者1 420 人(表1)。

質量評價顯示,22 項非隨機對照研究平均分為6.9 分,1 項RCT 為低偏倚風險,研究質量總體較高。

2.3 患者心肺適能變化

納入文獻中,報告患者心肺適能變化的文獻有16 篇。其中3 篇顯示患者出院6 個月內顯著低于健康人群。2 篇顯示患者出院1 個月～3 年逐漸好轉,2 篇顯示患者出院后6～15 個月與健康人群相比無顯著性差異,提示患者出院6 個月可能是恢復的一個節(jié)點,但部分患者3 年內仍無法完全康復。運動干預實驗研究顯示,患者可通過運動干預使顯著改善(表2)。

包含患者6MWD 指標的文獻有9 篇。2 篇文獻顯示患者出院1 年內6MWD 仍顯著低于健康人群。其中4 篇顯示患者出院6 個月6MWD 比3 個月時有顯著改善,提示患者出院后6MWD 逐漸改善,但在1 年內仍未能恢復至健康人群水平。運動干預實驗研究顯示,患者可通過運動干預使6MWD 顯著改善(表2)。

表2 心肺適能變化Table 2 Changes in cardiopulmonary fitness

2.4 患者肌肉適能變化

納入文獻中,報告患者肌肉適能變化的文獻有2 篇。結果顯示,患者出院2 周后握力、仰臥起坐、俯臥撐差于健康人群,運動干預可使患者握力、仰臥起坐、俯臥撐顯著改善,三角肌、臀大肌肌力改善效果不顯著(表3)。

表3 肌肉適能變化Table 3 Changes in muscular fitness

2.5 患者其他次要指標變化

納入文獻中,報告患者身體機能等次要指標變化的文獻有18 篇。包含VC 指標的有7 篇,其中4篇認為患者VC 在出院7 年之內無顯著性差異,其他研究認為患者出院3 年內VC 顯著低于健康人群,10 年后無顯著差異,提示患者VC 恢復至健康人群水平可能需3 年以上。包含SF-36 的文獻有6篇,其中2 篇認為患者出院1 年內SF-36 顯著差于健康人群。包含SV 的有3 篇,總體趨勢呈現(xiàn)患者出院6 個月～3 年逐漸恢復。BR、HR、HRR 指標各研究間存在較大差異。

3 討論與分析

3.1 冠狀病毒與患者心肺適能

表4 次要指標變化Table 4 Changes in secondary indexes

與本研究相似,由甲型H1N1 流感引起的急性呼吸窘迫綜合征患者出院3 個月時運動能力下降,出院6 個月時運動能力也未進一步改善[30]。大量研究已證實心肺適能與心血管病發(fā)生、預后及死亡率相關的證據(jù)?；诖?2016 年美國心臟聯(lián)合會建議將反映心肺功能的綜合指標心肺適能作為第五生命體征[31]。O2max是反應心肺適能的常見指標,從年齡來看,18 歲以下青少年或18 歲以上青壯年和中老年,出院后O2max均顯著低于健康人群[26,28]。并且,無論是出院2 周或者出院1 年,患者6MWD 均低于健康人群,提示冠狀病毒可使感染患者的心肺適能受損,且這一影響可能會持續(xù)3 年以上。

3.2 冠狀病毒與患者肌肉適能

納入研究中,患者肌肉適能呈現(xiàn)與心肺適能相似的變化趨勢。對于反映心肺適能的6 min 步行來說,不僅需要心肺耐力支持,也需要腿部和其他肌肉參與。本研究結果顯示,患者出院1 年內6MWD與健康人群相比更差,肌肉適能指標也顯著差于健康人群,提示冠狀病毒感染可使患者肌肉適能受損。臨床上提出肌痛為SARS 的常見癥狀之一,肌酸激酶和乳酸脫氫酶顯著升高,可能成為患者愈后不良的指標之一[32]。該變化也與患者住院期間長期臥床,缺乏身體活動,導致上下肢肌肉力量減弱有關。提示,除病毒感染直接導致患者肌肉結構功能損害之外,缺乏身體活動可能是患者肌肉適能下降的重要原因。

本研究顯示,患者運動組經過運動干預,肌肉適能的恢復優(yōu)于無干預組,提示運動康復對于冠狀病毒患者肌肉適能恢復的潛在重要作用。基于RCT 結果,6 周運動訓練計劃的效果在患者運動組與患者無干預組之間具有顯著的可比性,但缺乏患者運動組與健康人群的比較,而經過6 周訓練后是否達到健康人群水平還有待進一步研究。

3.3 冠狀病毒與患者呼吸、循環(huán)機能

本研究顯示,次要指標在各研究間具有較大差異。本研究納入文獻顯示,患者出院3 年內VC 顯著低于健康人群,10 年后與健康人群無顯著性差異,患者VC 恢復至健康人群水平可能需3 年以上,提示冠狀病毒對患者的機體呼吸機能有較長時間的損害。納入研究中BR、HR、HRR 的下降會導致O2 max的下降,心臟泵血功能下降,導致血液攜氧不足,骨骼肌中攝取與利用氧氣不足,這些變化都是導致上述心肺適能和肌肉適能受損的重要原因。本研究結果顯示冠狀病毒感染患者次要指標隨著愈后時間的增加呈現(xiàn)一定的好轉趨勢,但與健康人群相比仍具有顯著差異,完全康復仍然是未知的。

本研究結果提示,患者的心肺適能受感染程度、確診天數(shù)、HRCT 等因素的影響,患者的肌肉適能受確診天數(shù)的影響。因此,設計患者康復期護理方案或干預方案時應該有所側重,充分考慮以上因素。

4 結論

冠狀病毒可導致感染患者心肺適能和肌肉適能受損,冠狀病毒患者出院3 年間心肺適能和肌肉適能等呈現(xiàn)逐漸好轉趨勢,但完全康復仍需較長時間,冠狀病毒患者愈后心肺適能與肌肉適能的變化受感染程度、確診天數(shù)、住院天數(shù)等因素的影響。