陳建輝，李俊飛，張 麗，宋如意，周友龍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.內(nèi)鄉(xiāng)菊潭醫(yī)院，河南 內(nèi)鄉(xiāng) 474300)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎椎間盤(pán)因外力或退行性改變、纖維環(huán)部分或全部破裂、髓核向外突出刺激或壓迫神經(jīng)根引起的以腰腿疼痛麻木或肌力減弱為主要癥狀的一種病變。由于腰椎間盤(pán)及其周?chē)g帶等解剖學(xué)特點(diǎn)，下腰段突出最常見(jiàn)，約占 98%[1]。L4～5椎間盤(pán)突出常出現(xiàn) L5神經(jīng)根癥狀，表現(xiàn)為下肢外側(cè)痛、麻木；L5～S1椎間盤(pán)突出常出現(xiàn)S1神經(jīng)根癥狀，主要表現(xiàn)為下肢的后側(cè)或者后外側(cè)痛[2]。筆者在臨床治療時(shí)發(fā)現(xiàn)以傳統(tǒng)針刺環(huán)跳穴為主治療L5神經(jīng)根癥狀LDH的療效一般，而采用關(guān)元俞深刺腰5神經(jīng)根為主的方法治之可取得比較好的臨床療效。2018年5月—2019年11月，筆者采用關(guān)元俞深刺為主治療腰5神經(jīng)根癥狀腰椎間盤(pán)突出癥25例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院疼痛科收治的L5神經(jīng)根癥狀的LDH患者50例，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組25例，男11例，女14例；年齡平均(40.3±7.6)歲；病程平均(2.5±2.1)年。對(duì)照組25例，男13例，女12例；年齡平均(41.2±6.5)歲；病程平均(2.6±2.2)年。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，下肢癥狀僅表現(xiàn)為外側(cè)疼痛、麻木(即L5神經(jīng)根癥狀)且肌力≥4級(jí)者；②年齡在20～60歲，男女不限，病程不限；③能夠接受針刺治療者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)馬尾神經(jīng)壓迫等需考慮手術(shù)者；②妊娠婦女；③患有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病，不宜針刺者；④雙側(cè)L5神經(jīng)根均有癥狀者；⑤患有椎管狹窄、梨狀肌綜合征等疾病者；⑥患有精神疾病者。

3.3 剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

①因各種原因不能堅(jiān)持治療者；②治療過(guò)程中病情加重，必須采取其他治療方法者。

4 治療方法

治療組給予關(guān)元俞深刺為主治療，取穴：關(guān)元俞穴(患側(cè))、L4～5棘間隙兩側(cè)夾脊穴，下肢按疼痛部位選居髎、風(fēng)市、足三里、陽(yáng)陵泉、豐隆、懸鐘穴中的2～3穴。操作方法：患者俯臥位，腹部墊薄枕，使腰椎保持水平，各穴用碘伏常規(guī)消毒。關(guān)元俞用直徑為0.35 mm、長(zhǎng)度為75 mm的一次性針灸針(由無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)， 批號(hào)182458)，進(jìn)針后針尖斜刺向椎間孔方向，深度一般在60～70 mm，針尖觸及L5神經(jīng)根，使患者出現(xiàn)向下肢外側(cè)的放射感，有時(shí)可放射至踇趾背側(cè)。進(jìn)針時(shí)如遇骨質(zhì)阻擋可能為骶骨翼，可將針尖向頭側(cè)稍調(diào)整重新進(jìn)針。余穴采用常規(guī)針刺法，局部針感。留針30 min，10 min行針1次。根據(jù)患者的耐受度，關(guān)元俞行針時(shí)可再次刺激神經(jīng)根。留針期間采用TDP電磁波治療儀照射腰部。

對(duì)照組給予常規(guī)針刺治療，取穴：環(huán)跳穴(患側(cè))、L4～5棘間隙兩側(cè)夾脊穴，下肢按疼痛部位選居髎、風(fēng)市、足三里、陽(yáng)陵泉、豐隆、懸鐘穴中的2～3穴。操作方法：體位同治療組，環(huán)跳穴(定位在骶管裂孔與股骨大轉(zhuǎn)子連線(xiàn)的內(nèi)3/5與外2/5交界處[4]或秩邊穴45°斜向外下1寸處)用直徑為0.35 mm、長(zhǎng)度為75 mm的一次性針灸針(由無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)182458)，使針感向下肢放射。余穴采用常規(guī)針刺法，局部針感。留針30 min，10 min行針1次。根據(jù)患者的耐受度，環(huán)跳穴行針時(shí)可再次使針感向下肢放射。留針期間采用TDP電磁波治療儀照射腰部。

兩組患者均1 d治療1次，10次治療后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分尺法(VAS)

自制一條長(zhǎng)1 m(標(biāo)有10個(gè)大刻度，100個(gè)小刻度)的尺子，由0分(表示無(wú)痛)到10分(表示最嚴(yán)重的疼痛)，讓患者根據(jù)疼痛程度指出在尺子上對(duì)應(yīng)的分值。治療前與治療后各進(jìn)行一次評(píng)價(jià)。

5.2 日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)

按照參考文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)。最高29分為健康人，最低0分表示病情最為嚴(yán)重。治療前與治療后各進(jìn)行一次評(píng)價(jià)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]擬訂。痊愈：腰痛及下肢癥狀消失，日常生活基本不受影響。顯效：疼痛等癥狀明顯改善，久行、久坐或勞累時(shí)出現(xiàn)輕度疼痛，基本恢復(fù)正常工作。有效：疼痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)，但病情不穩(wěn)定，時(shí)輕時(shí)重，對(duì)一般活動(dòng)或日常生活有影響。無(wú)效：經(jīng)治療后癥狀無(wú)明顯減輕，或者加重。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.20，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組腰5神經(jīng)根癥狀腰椎間盤(pán)突出癥患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的VAS評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腰5神經(jīng)根癥狀腰椎間盤(pán)突癥患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后JOA評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的JOA評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組JOA評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腰5神經(jīng)根癥狀腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后JOA評(píng)分對(duì)比 分，

9 討 論

隨著人口老齡化的趨勢(shì)以及工作生活方式的改變，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率越來(lái)越高。針灸治療LDH及周?chē)窠?jīng)損傷經(jīng)過(guò)臨床和實(shí)驗(yàn)研究，已被證實(shí)是一種行之有效的方法[7-11]。在治療LDH伴下肢神經(jīng)疼痛麻木等癥狀時(shí)，醫(yī)者多以長(zhǎng)針針刺環(huán)跳穴，并使針感向足部傳導(dǎo)，以此來(lái)提高針刺的治療效果[12-14]。筆者在臨床針刺環(huán)跳穴時(shí)發(fā)現(xiàn)針感大多沿S1神經(jīng)向下肢后側(cè)至足底傳導(dǎo)，極少數(shù)可通過(guò)調(diào)整針刺方向使針感達(dá)下肢外側(cè)，因此對(duì)S1神經(jīng)根癥狀的LDH治療效果較好；但在治療L5神經(jīng)根癥狀即下肢外側(cè)至足背部的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)療效不能令人滿(mǎn)意。在采用關(guān)元俞深刺L5神經(jīng)根時(shí)，可使針感沿著下肢外側(cè)放射至足背部，臨床療效大幅提高。臨床研究顯示：采用針刺神經(jīng)根的方式可明顯改善神經(jīng)功能，減輕臨床癥狀，較非神經(jīng)根針刺效果更佳。通過(guò)直接刺激患者脊神經(jīng)根，神經(jīng)鞘膜會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性逃避反應(yīng)，改變突出的椎間盤(pán)與神經(jīng)根的相對(duì)位置關(guān)系，松解神經(jīng)根與周?chē)M織的粘連，減輕神經(jīng)根水腫，達(dá)到機(jī)體自我恢復(fù)的功能，能收到立竿見(jiàn)影的治療效果[15-19]。同時(shí)，通過(guò)深刺神經(jīng)根，使得血漿中β-內(nèi)啡肽的含量明顯上升，能有效調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)通路，緩解臨床癥狀[20]。

《靈樞·九針十二原》記載：“刺之要，氣至而有效?！薄夺樉拇蟪伞そ?jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問(wèn)答》指出：“有病道遠(yuǎn)者，必先使氣直到病所?！苯哉J(rèn)為獲得針感并使針感即“氣”到達(dá)病患處是針刺療效的一個(gè)關(guān)鍵所在，可見(jiàn)古代醫(yī)家對(duì)針感的重視程度。通過(guò)長(zhǎng)針刺深穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳以達(dá)“氣至病所”，可最大程度起到通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛的作用。L5神經(jīng)根癥狀一般為L(zhǎng)4、L4-5椎間盤(pán)突出壓迫L5神經(jīng)所致，因此取L4～5棘間隙兩側(cè)夾脊穴以疏通氣血，緩解腰肌緊張，降低盤(pán)內(nèi)壓。下肢沿胃經(jīng)或膽經(jīng)的疼痛部位取穴，可疏通局部氣血、緩急止痛。臨床操作中發(fā)現(xiàn)，L5～S1夾脊穴深刺時(shí)因L5橫突或者骶骨變異較多，深刺不易完成；采用關(guān)元俞向L5～S1椎間孔方向深刺比較容易觸及L5神經(jīng)根，除少數(shù)患者調(diào)整針刺方向時(shí)疼痛較難忍受外大多數(shù)患者接受度較好。為減輕針刺時(shí)給患者帶來(lái)痛苦，要求醫(yī)者對(duì)腰椎解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)熟悉并且針刺手法要熟練輕巧。本臨床研究結(jié)果顯示，兩組治療后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較治療前有明顯改善，且兩組治療后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明關(guān)元俞深刺L5神經(jīng)根為主治療L5神經(jīng)根癥狀LDH療效優(yōu)于針刺環(huán)跳穴為主治療，值得臨床推廣運(yùn)用。