張海青，戴翥，汪劍

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明）

0 引言

人體的健康依賴于全身氣血津液等物質(zhì)的周流暢通，金代著名醫(yī)學(xué)家劉完素將這種流通的通道概括為“玄府”，開啟了中醫(yī)界對人體微觀世界的探索，這一理論與《傷寒論》中小柴胡湯證的病機以及其組方原理有著很多相通之處，本文將主要探索闡釋兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系。

1 玄府的源流

“玄府”一詞最早記出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指作腠理、汗孔。后世醫(yī)家多沿用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的說法，雖表述略有不同，但是對玄府的解釋均不出于機表，視其為肌表氣液出入的通路，仍為狹義的玄府范疇。直到金代醫(yī)家劉完素在總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上，將玄府的含義進一步深化，擴展并延伸其內(nèi)涵而形成的廣義玄府理論。劉氏在其著作《素問玄機原病式》中寫到：“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之的氣機出入升降之道路門戶”。也就是將玄府視為一種遍布機體組織，網(wǎng)絡(luò)全身器官，溝通人體內(nèi)外的細(xì)微孔道狀結(jié)構(gòu)。與腠理、三焦、經(jīng)絡(luò)等共同組成人體氣血津液流通的道路。

2 玄府為病的病機

機體氣血津液等物質(zhì)的通暢無阻決定著人體的健康，如《金匱要略》：“五臟元真通暢，人即安和”，元真泛指元氣、精氣、正氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，隨其不同的分布位置，效用不同，名稱各異[1]，通暢二字，歷代《金匱要略》注家皆解釋為“流通”“暢達(dá)”之意[2]，這也是眾多醫(yī)家所推崇的理論，如葉天士在《臨癥指南醫(yī)案》中說“大凡經(jīng)脈六腑之病，總以宣通為是”，認(rèn)為治療諸病，以宣通為主，另有《規(guī)硯錄》“人身氣貴流行，百病皆生于愆滯”，《證治準(zhǔn)繩》“大而中風(fēng)......小而百病，莫不由是氣液不能宣通之所致”等皆說明了人體氣血津液等物質(zhì)通暢的重要性。而玄府作為普遍存在于人體組織器官中的細(xì)微孔道狀結(jié)構(gòu)，與三焦、經(jīng)絡(luò)等共同構(gòu)成了組織臟腑相連的渠道系統(tǒng)，是機體氣機升降出入的基礎(chǔ)通路，發(fā)揮著流通氣液、滲灌氣血、運轉(zhuǎn)神機及調(diào)節(jié)陰陽的作用[3]。而玄府作為該系統(tǒng)的最小單位，直接與機體組織相連，機體組織要發(fā)揮正常生理功能，均有賴玄府的通利，若玄府郁閉，則氣血津液等物質(zhì)無法營養(yǎng)機體組織，進而導(dǎo)致各部分器官疾病的發(fā)生，因此“玄府閉密，氣機升降出入失常”可為疾病發(fā)生的一個基本病機[4]。機體組織依賴于氣血津液的灌注充養(yǎng)，若因先天不足、后天失養(yǎng)、飲食不節(jié)，消耗無度等原因致氣血津液虧虛，玄府缺乏物質(zhì)的灌注，機體組織便不能得到濡養(yǎng)，會影響其功能的發(fā)揮。以此為基礎(chǔ)就會產(chǎn)生各種虛損病證。所以玄府灌溉乏源也是其致病的一個病機。人體同自然界一樣，無時無刻不在進行著物質(zhì)的交換，而玄府又是人體物質(zhì)交換的基本通道，因此玄府的通暢及灌溉充足對人體健康的影響非常之大。

3 玄府為病的病因及治法

從玄府的病機可以看出，玄府為病，不外乎玄府郁閉不通及灌溉乏源兩種情況。灌溉乏源自當(dāng)視機體情況而補充人體氣血津液等物質(zhì)，即八法之中的補法。使玄府充盈，機體組織得以濡養(yǎng)，功能正常發(fā)揮，故體健不病。如當(dāng)代著名中醫(yī)眼科專家陳達(dá)夫在論治“青盲”時明確指出青盲“皆屬神敗精虧，真元不足，無以上供目用，并致目中玄府衰竭自閉，郁遏光明?！盵5]，治療時便以補充精元為主。玄府郁閉多是因為邪氣侵犯，壅滯于玄府之中，阻礙氣血流通，而產(chǎn)生諸病。治法雖然稍微復(fù)雜，但不外乎化外感之邪和消內(nèi)生之邪。外感之邪以六淫主，常用解表之法進行治療，如外感寒邪以辛溫解表之藥宣散寒邪，暢通玄府，則邪去病消。內(nèi)生之邪變化多端，或痰、或濕、或瘀等。都會影響玄府通暢，其治法不固定，但都以祛除病邪為要，他即含于八法之中，又高于八法之上。此外無論是外邪還是內(nèi)邪，都影響了玄府的通暢。而肝主疏泄,具有疏通、暢達(dá)全身氣機的作用,加強肝的疏泄功能，對暢通玄府無疑有著積極作用，因此在治療中常以疏肝理氣為統(tǒng)領(lǐng)之法。

4 小柴胡湯

4.1 小柴胡湯證的病機闡釋

小柴胡湯是漢代醫(yī)圣張仲景《傷寒論》中少陽病的主方，自古以來為各代醫(yī)家所重視，由小柴胡湯化裁而來的各種柴胡類方也廣泛應(yīng)用于臨床各科。且都取得了良好的療效。首先我們從《傷寒論》中原條文中，第97條指出小柴胡湯病機。氣血是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是臟腑組織行使功能的推動助力。當(dāng)人體氣血匱乏的時候，整個人體機能便會陷入無力正常運轉(zhuǎn)的狀態(tài)。使病邪易于入侵，正氣與之相搏，結(jié)于脅下而為病，可見，小柴胡湯的主要病機為氣血虛弱，邪氣郁閉，玄府是作為人體氣血運行的重要微觀通道，氣血匱乏所導(dǎo)致的病邪入侵，首先便會堵塞玄府使其郁閉不通，進而引起臟腑經(jīng)絡(luò)的郁阻，引發(fā)諸癥。因此，“血弱氣盡”是產(chǎn)生氣機動力不足的根本原因，“正氣相搏”是造成玄府郁閉的直接原因。

4.2 小柴胡湯的組方分析

小柴胡湯是由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗七味藥組成，柴胡苦平，疏肝、理氣、解表、升陽；黃芩苦寒，清熱下氣；半夏辛溫，下氣、化痰；生姜辛溫，下氣、發(fā)散；人參、大棗、甘草均能補益正氣。由于肝主疏泄，具有統(tǒng)領(lǐng)一身氣血津液的疏布的功能，故重用柴胡為君，以恢復(fù)或加強肝的疏泄功能，其升陽功效可配合黃芩，半夏，生姜等下氣功效，以暢通氣機升降的玄府通道，其發(fā)表功效可配合生姜等，以通透氣機出入的玄府道路。半夏、生姜性同辛溫，亦有升散之用，同氣相求，使痰飲水濕之邪蒸化消散，氣機之徑通暢條達(dá)，兩藥相輔以啟脾胃之樞，清氣上升而濁氣下降，正邪兩端各有去路。人參，大棗，甘草均能補益正氣，正氣充沛則抗邪有力。此外三者也能調(diào)補脾胃而使氣血得以生化有源。所以此方不僅能通透內(nèi)外，條達(dá)上下，也含補益人體正氣之思想，諸藥配伍嚴(yán)謹(jǐn),相輔相成,寒熱并用,辛開苦降,補瀉兼施,既能清解少陽邪熱,又能調(diào)暢氣機,使六腑通暢,五臟安和。契合玄府病的郁閉不通和灌溉乏源兩大病機。同時，現(xiàn)代藥理學(xué)也研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯不僅具有提高免疫力的作用[6]，而且其有效成分的核心靶點集中于信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、MAPK通路、核受體信號通路、鈣離子信號通路等多個通路上。這與小柴胡湯補正和疏通的作用非常相似，值得進一步的深入研究。

5 病例舉隅

邢某，女，27歲，2020年3月22日上午就診。主訴：反復(fù)便秘2年余?；颊咂剿毓ぷ鬏^忙，生活飲食欠規(guī)律，致使便秘，每2-3日一行，質(zhì)地較干，然每逢行經(jīng)期則大便通暢，經(jīng)期過后則依舊便秘質(zhì)干。近日有口苦、咽干，晨起惡心等伴隨癥狀。查舌質(zhì)淡紅、苔薄微黃、脈弦。給予處方小柴胡湯加減進行治療，組方為：柴胡15g，黃芩12g，法半夏15g，太子參15g，大棗7枚，生姜5枚，甘草9g，玄參12g，白芍20g，白術(shù)20g。囑服3劑，水煎，每日1劑。

二診自述服藥2劑后大便通較前通暢，口苦，咽干癥狀消失，惡心減輕，又與3劑鞏固療效。半年隨訪得知諸癥消失，大便一兩日一行。

本案所見便秘，既無明顯的寒熱之象，又無典型的虛實之征，見平素便秘，行經(jīng)時大便通暢。女性行經(jīng)時肝的疏泄功能有所加強，大腸郁閉的玄府通道得以暫時通暢，使大便暢行，因此可以考慮為腸之玄府不暢，氣機運行無力，故以柴胡為君來增強肝的疏泄功能，加大半夏用量以增強下氣之功效，考慮患者便秘病史較長，且并陽明實熱之征象，倘若一味地峻藥猛攻恐不合時宜，故予小柴胡湯來通暢玄府，運轉(zhuǎn)氣機，使氣郁得達(dá)，則樞機自利，大便自通[6,7]。該方中人參為太子參，加玄參、生白芍、生白術(shù)以潤腸通便。諸藥合用調(diào)達(dá)上下，通暢玄府，運轉(zhuǎn)氣機，氣機通暢則便秘自除，故數(shù)劑而愈[8,9]。

6 討論

人體疾病的產(chǎn)生和發(fā)展，正是由于氣液通道受阻所致，無論是《傷寒論》中張仲景對于小柴胡湯證的病機的闡釋，還是小柴胡湯自身的組方規(guī)則與原理，亦或是其在臨床中的具體運用，都與暢通玄府的思想密不可分，也就是使氣液有路，內(nèi)外通透，升降有序[10,11]。小柴胡湯的方藥組成切合了這樣的病因病機，使受阻的道路得以通暢，缺失的正氣得以補充，使人體得以恢復(fù)正常的氣機運轉(zhuǎn)。故以此理論為基礎(chǔ)可以更好的解釋并指導(dǎo)臨床各科對小柴胡湯的擴展應(yīng)用[12]。