余 佳，李京京，童歡歡，周桂云，洪靜芳*

1.安徽醫(yī)科大學護理學院，安徽230032；2.美國杜克癌癥中心

2018年，我國60歲及以上老年人口占總人口的17.9 %，預計10年內我國65歲及以上人口占比將超過14%[1]。2012年全國居民慢性病死亡率為0.53 %，占總死亡人數的86.60 %[2]。由于人口老齡化的加速及社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展相對緩慢，安徽省高年資護士下沉社區(qū)政策應時而生。相對而言，美國開業(yè)護士（nurse practitioner,NP）發(fā)展較為成熟，在美國基層醫(yī)療保健服務中擔任重要角色。研究表明，NP提高收益的同時降低了勞力輸出成本，且在其專業(yè)領域內與臨床醫(yī)生的決策符合率一致[3-4]，NP的獨立執(zhí)業(yè)已被證明是安全、高質量、富有共情能力和成本效益的護理[5]。由于我國高年資護士下沉社區(qū)舉措發(fā)展尚在起步階段，為借鑒美國NP模式的發(fā)展及阻礙因素，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的創(chuàng)新與改革，本研究對比了國內高年資護士下沉社區(qū)與美國NP在發(fā)展背景、角色定位、監(jiān)管體系等方面的差異，以期為我國高年資護士下沉社區(qū)提供參照，更好地提高國民健康水平。

1 發(fā)展背景

1.1 美國NP發(fā)展背景 美國高級實踐護士（advanced practice registered nurse,APRN）發(fā)展較早，與其社會背景有關。NP僅僅是APRN中的1種角色，還有3種角色分別是認證護士助產士（certified nurse midwife,CNM）、認證臨床護士專家（certified nurse specialist,CNS）、認證護士麻醉師（certified registered nurse anesthetist，CRNA）。自1960年以來，美國醫(yī)學專業(yè)化的發(fā)展導致其初級保健醫(yī)生的短缺，這種現象在農村地區(qū)尤為突出[6]。根據美國勞動局預測，預計在未來10～15年，需要增加15萬名醫(yī)生，以實現向所有美國公民提供醫(yī)療保健的目標。CNS和NP是國際上最常見的兩種APRN角色。因國內高年資護士下沉社區(qū)主要開展的醫(yī)療服務與美國的NP相類似，故本研究主要對比介紹NP的相關情況。1965年，Ford等創(chuàng)建了第一個NP培訓項目，Ford認為,社會對初級保健服務的需求和NP滿足需求的潛力是其發(fā)展的原因，全科醫(yī)生的短缺只是提供了機會[7]。為了獲得承認以及更 好 的 發(fā) 展，19世 紀70年 代 至80年 代，NP記 錄 了 病人對他們提供的醫(yī)療服務的滿意度，并制定了NP執(zhí)業(yè)的條件和標準。隨著時間推移，NP在醫(yī)療團隊中的價值得到醫(yī)生和病人的認可[8]。1997年，通過美國執(zhí)業(yè)護士學院（American College of Nurse Practitioners,ACNP）的努力，NP提供的服務開始獲得直接醫(yī)保報銷，并 被寫進了 法 律[6]。2010年—2017年，由于NP教育項目的迅速擴大，美國的NP數量從9.1 萬人增加到19.0 萬人，與此同時，NP經通貨膨脹調整后的收益也增長了5.5 %，提示社會對NP的需求總體有所增長[9]。

1.2 中國高年資護士下沉社區(qū)的社會背景 研究表明：慢性病病人缺乏疾病相關知識，當疾病控制效果不良時，易產生悲觀、抗拒等消極的心理體驗，導致食欲降低，精神狀況不佳[10]。另外，我國社區(qū)老年慢性病病人對定期體檢、疾病的檢查及治療方法、飲食等相關知識的需求也未得到滿足[11]。牛淑珍等[12]對上海市76所社區(qū)衛(wèi)生服務中心調查結果表明：社區(qū)衛(wèi)生服務中心尚未形成規(guī)范的腦卒中護理質量標準且相關護理資源短缺。周彩霞等[13]對廣州市19所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護士進行問卷調查結果表明，社區(qū)護士糖尿病相關知識掌握情況一般，與我國慢性病管理模式發(fā)展較晚有關[14]。而老年人通常因為缺少子女的照顧、交通不便等，往往優(yōu)先選擇在社區(qū)就診[15]。2018年，我國社區(qū)醫(yī)護比提升至1∶1.11[16]，醫(yī)護比倒置現象有所緩解，但仍與國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《社區(qū)醫(yī)院基本標準（試行）》中規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)護比達到1∶1.5 有一定差距[17]。一方面，國內一線城市的基層保健服務配套措施尚且不足；另一方面,由于大城市綜合醫(yī)院高年資護士工作無成就感、心理負荷較重、自我追求受限、渴望得到進修的機會等原因導致其產生職業(yè)疲憊感，造成高年資護士流失[18-19]，導致護理人力資源不足和浪費的矛盾日益凸顯[20]。在此背景下，我國發(fā)布了堅持以人民為中心的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出提高全民身體素質，優(yōu)化健康服務，強化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務等具體措施。2017年，安徽省響應國家號召，印發(fā)《盤活優(yōu)質護理資源,做實城市醫(yī)聯體試點方案的通知》，城市二級甲等及以上醫(yī)院根據社區(qū)衛(wèi)生服務中心的需求，選派相應的高年資護士下沉到社區(qū)。同年，安徽省已有78名高年資護士下沉到22個社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展工作。這些高年資護士創(chuàng)新工作模式，不僅成立了專科護理門診、簽約特色服務包、擔任綜合醫(yī)院和社區(qū)之間的“聯絡官”，還為社區(qū)護士提供指導培訓項目，使得社區(qū)居民就近獲得護理服務，了解更多健康管理知識，擁有更多優(yōu)質護理資源。同時減輕了社區(qū)全科醫(yī)生的負擔，為社區(qū)居民提供更加高效、快捷的服務。

2 NP及高年資護士的角色定位

世界衛(wèi)生組織將APRN定義為：提供不受環(huán)境限制的，而是取決于病人的護理需求的服務或護理，強調了APRN在健康狀態(tài)的連續(xù)體中發(fā)揮著預防或解決問題以保持其健康或最優(yōu)水平功能的作用[21]。目前，我國對于高年資護士的定義尚未統(tǒng)一，國內學者通常將40歲以上[22]、具有20年以上的臨床護理經驗[23]、主管護師職稱及以上[24]的護士稱為高年資護士。而《安徽省社區(qū)高級執(zhí)業(yè)護師處方管理辦法》中的“高年資護士”指城市二級甲等及以上醫(yī)院，依照《護士條例》規(guī)定從事臨床護理活動滿10年以上、取得主管護師及以上職稱的衛(wèi)生技術人員。安徽省率先出臺高年資護士下沉社區(qū)等舉措使高年資護士成為社區(qū)與醫(yī)院的聯絡者、社區(qū)醫(yī)療服務工作指導者、特定治療護理服務的實施者、健康教育者、科研工作者[25]。目前，我國對社區(qū)護士的培訓主要側重于基礎護理操作技術等常規(guī)技能，較少涉及慢性病預防及保健等社區(qū)健康服務，無法滿足社區(qū)居民越來越高的健康需求[26]，而高年資護士具有豐富的臨床經驗和?？萍膊≈R，對慢性病健康教育及延續(xù)護理水平較高，既可以為社區(qū)居民提供優(yōu)質的護理服務，又可以針對性地對社區(qū)護士進行專項培訓，使社區(qū)護理水平獲得整體提升，提高居民滿意度。

3 NP及高年資護士的監(jiān)管體系

隨著NP數量的增加，不同專業(yè)類別的NP在培訓、理念、療效和護理方法上的差異將反映在整個保健系統(tǒng)中[9]。美國為了對APRN進行統(tǒng)一有效管理，APRN共識工作小組和APRN全國咨詢委員會共同制定APRN監(jiān)管共識模型，建立了“LACE”機制，即執(zhí)照（licensure）、認證（accreditation）、證書（certification）及教育（education），以加強APRN教育、認證、監(jiān)管機構之間的溝通和協作[21]。

3.1 教育管理APRN的教育是基于研究生學歷的教育，申請人必須經過美國教育部或高等教育認證委員會認可的護理教育機構學習包括生理/病理生理學、高級健康評估以及高級藥理學3門核心課程并考試合格，才具備申請APRN執(zhí)照的資格[27]。2004年10月25日，美國護理學院協會（American Association of Colleges of Nursing,AACN）的成員學校投票通過了《護理實踐博士學位聲明》，要求將高級護理實踐所需的教育水平從碩士學位提高到博士學位[28]。APRN接受4種角色、6種特定領域（貫穿生命周期家庭/個人護理、成人-老年護理、兒科護理、新生兒護理、婦科護理、心理健康護理）中的一種教育[28]。AACN要求在獲得NP執(zhí)照前至少積累500 h的直接面對病人護理實踐經驗，而護理學博士（doctor of nursing practice,DNP）至少需要1 000 h[29]?！栋不帐∩鐓^(qū)高級執(zhí)業(yè)護師處方管理辦法》規(guī)定需對下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事管理和技術服務的高年資護士開展一定的培訓，熟悉社區(qū)衛(wèi)生工作的性質、特點以及相關政策要求。根據高年資護士培訓考核大綱和管理辦法，按三類人群（老年人、孕產婦、嬰幼兒）以及4類疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腦卒中、精神?。ｍ椃辗謩e進行，每個專項設相應的教學目標和培訓模塊。

3.2 認證體系 美國APRN認證是由專業(yè)機構對APRN教育項目進行正式審查和批準[21]，全國性監(jiān)管機構包括美國執(zhí)業(yè)護士認證委員會（American Academy of Nurse Practitioners Certification Board，AANPCB），美國護理認證中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC)、美國腫瘤護理認證協會（Oncology Nursing Certification Cooperation，ONCC)等。安徽省下沉社區(qū)的高年資護士由安徽省護理學會負責培訓。根據高年資護士培訓考核大綱和管理辦法，按疾病分別進行認證。美國有專業(yè)的機構對APRN教育項目進行監(jiān)督管理，而安徽省高年資護士的培訓及培訓項目的監(jiān)管均由安徽省護理學會負責。這一區(qū)別可能源于兩國執(zhí)業(yè)護士的培養(yǎng)體系不同。

3.3 證書管理 證書是對知識、技能和經驗的正式認可，這些知識、技能和經驗是通過專業(yè)機構制定的標準證明的[21]。在美國的絕大部分州，申請人想獲得NP執(zhí)照，首先應該通過其申請的APRN專業(yè)類別的國家認證機構組織的考試。即使在國家認證不是強制性的州，仍然要求NP取得相應的證書[30]。在美國，權威的全國性的認證機構包括美國助產認證委員會（American Midwifery Certification Board,AMCB），全國麻醉護士認證和再認證委員會（National Board of Certification and Recertification for Nurse Anesthetists,NBCRNA)、AACN、ANCC、AANP等。其中ANCC為美國最大的認證機構，提供包括成人-老年急癥護理執(zhí)業(yè)護士、成人-老年初級保健執(zhí)業(yè)護士、兒科基礎保健執(zhí)業(yè)護士、精神健康保健執(zhí)業(yè)護士的認證服務[29]，認證考試3～5年更新1次[31]。安徽省《社區(qū)高級執(zhí)業(yè)護師處方管理》中規(guī)定考試由安徽省護理學會組織專家另行制定，高年資護士根據其擅長領域及社區(qū)需要情況選擇專業(yè)，經培訓及考核合格者發(fā)放社區(qū)執(zhí)業(yè)護師（community nurse practitioner,CNP）證書，工作時間一般不少于2年。安徽省將對社區(qū)執(zhí)業(yè)護師定期考核工作納入全省護士定期考核統(tǒng)一部署，除了常規(guī)的考核項目，還要增加對處方權相關內容的考核。美國有不同專業(yè)的高級實踐護士認證中心，且證書需要更新。安徽省執(zhí)業(yè)護師的證書均由安徽省護理學會發(fā)放，與普通護士共同參與定期考核，與APRN相比，安徽省社區(qū)執(zhí)業(yè)護師考核頻率更高，能根據居民對健康保健新需求及時做出相應調整。

3.4 執(zhí)照管理/授予處方權 執(zhí)照是授予APRN實踐權力的證明，只有在教育和認證相一致的情況下才能獲得APRN執(zhí)照[21]。以NP為例，美國NP的執(zhí)業(yè)范圍包括診斷、治療、評估并管理急性和慢性疾?。徊杉∈?，進行體格檢查；預約、實施檢查并解讀診斷性報告；物理治療和其他康復治療；開具處方，但各州對處方權范圍的規(guī)定有所不同[8]，主要分為獨立性處方權、合作性處方權、限制性處方權3種執(zhí)業(yè)形式[32]。獨立性處方權指不需要與醫(yī)生合作或被醫(yī)生監(jiān)督的處方權；合作性處方權即需要與醫(yī)生簽署執(zhí)業(yè)協議的處方權，并規(guī)定了允許的執(zhí)業(yè)范圍；限制性處方權指要求醫(yī)生監(jiān)督NP提供的所有護理的處方權。以佛羅里達州為例，佛羅里達州法律規(guī)定，NP擁有在醫(yī)生監(jiān)督下的限制性執(zhí)業(yè)權。在管理方面，首次申請NP執(zhí)照的申請人需要持有美國的注冊護士執(zhí)照，碩士及以上學位證書，完成經過國家認證的職業(yè)領域的教育項目并且獲得相應證書，提交經批準的國家高級實踐證明。另外，執(zhí)照持有人必須2年更新1次執(zhí)照，以保持其執(zhí)業(yè)權[33]。NP執(zhí)照被佛羅里達州護理委員會批準通過后，方可申請藥品處方權，并且NP需要與醫(yī)生簽署由護理委員會（Board of Nursing,BON）起草的書面協議，并列出NP執(zhí)業(yè)的條件和可開具的藥物[32]。2020年3月11日，佛羅里達州長Ron De Santis簽署了一項法律，為獲得認證的執(zhí)業(yè)護士和助產士提供了全面執(zhí)業(yè)的途徑，該項法律規(guī)定：自2020年7月1日起，在醫(yī)生指導下至少積累了3 000 h工作經驗的NP可以在無人監(jiān)督的情況下提供護理服務[34]，這一舉措大大增加佛羅里達州民眾獲得優(yōu)質醫(yī)療保健的機會。社區(qū)執(zhí)業(yè)護士取得處方權后，經過3個月的實習期，方可獨立開具處方。處方形式分為藥物處方和非藥物處方，藥物處方主要是在醫(yī)生的指導下開具的延續(xù)處方，非藥物處方包括營養(yǎng)處方、運動處方、心理處方、并發(fā)癥預防及控制處方、檢查處方等。其執(zhí)業(yè)受到限定地點（在所注冊醫(yī)院醫(yī)聯體范圍內的社區(qū)衛(wèi)生服務機構執(zhí)業(yè)）、限定時間（高年資護士在醫(yī)聯體社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作期間）和限定范圍（在所認定的專項服務范圍內，不包括麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品）的規(guī)范?？h級以上地方衛(wèi)生行政部門定期對本行政區(qū)域內社區(qū)執(zhí)業(yè)護士處方管理情況進行監(jiān)督檢查，對社區(qū)執(zhí)業(yè)護師定期考核。與美國NP不同的是，社區(qū)執(zhí)業(yè)護士不參與急診以及對疾病的初診，且不能開具受控處方。分析原因，這可能不僅與美國NP發(fā)展較成熟有關，還與美國對取得NP執(zhí)照必須完成的教育課程與考核有關。

4 啟示與展望

相比國內，美國對APRN的監(jiān)管體制更加完善，統(tǒng)一的教育標準使對APRN的培養(yǎng)更規(guī)范，角色得到更充分的理解，能力得到更廣泛的認可。設置不同專業(yè)的認證機構使認證體系更具專業(yè)性和權威性。層層監(jiān)管體系使“LACE”模式得到貫徹。國內研究表明，三級醫(yī)院高年資護士開設社區(qū)慢性病護理門診有利于社區(qū)慢性病病人的疾病控制，提高社區(qū)工作人員對慢性病的管理能力，減少病人診療費用[35-36]。然而，高年資護士下沉社區(qū)在我國尚處于起步階段，包括相關人員的認證、監(jiān)管、執(zhí)業(yè)權限、福利待遇等各方面措施并不規(guī)范[37]，這為其統(tǒng)一管理和專業(yè)化發(fā)展形成了阻礙。在立足我國國情的情況下，借鑒美國NP的發(fā)展模式，為我國高年資護士下沉社區(qū)提供參考，有利于將其本土化，更符合我國居民對醫(yī)療保健服務的期待。在美國的初級保健環(huán)境中，NP擁有獨立執(zhí)業(yè)權的大小與居民獲得護理服務的比例和衛(wèi)生服務的利用率呈正相關，同時不會增加病人潛在安全問題[38]。美國一項綜述表明：在醫(yī)療補助報銷比與醫(yī)生一致的州，NP在初級保健中的參與度是最高的[39]。研究發(fā)現，安徽省下沉社區(qū)的78名護士不僅改善了慢性病病人的結局指標，同時提高了社區(qū)居民的滿意度[35]，基層醫(yī)療機構次均診療費用同比下降6.26 %，社區(qū)衛(wèi)生服務中心門急診人次同比增長26%[40]。故增加高年資護士的執(zhí)業(yè)自主權，調動其工作積極性是促進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的驅動因素。雖然美國與我國經濟政治制度、社會文化背景不同，但其宗旨均是為了提高居民優(yōu)質醫(yī)療保健服務可及性，以達到醫(yī)療資源的最優(yōu)化利用率。隨著醫(yī)療技術的提升，人口老齡化已成為全球必須要面對的問題，發(fā)展社區(qū)護理是時勢所趨，也是必然需要探索的道路。美國醫(yī)療環(huán)境下不斷變化的初級保健需求，需要高水平的科學知識和實踐專業(yè)知識，成為推動研究生護理教育改革的驅動因素[28]。由于我國社區(qū)護理發(fā)展較晚，社區(qū)護士學歷普遍不高，故優(yōu)先在社區(qū)發(fā)展高年資護士的同時，加強?？谱o理教育，設置統(tǒng)一理論課程及實踐課程，制定執(zhí)業(yè)護士的統(tǒng)一認證、授權及管理標準，是推動我國社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的重要步驟，這些步驟都少不了國家的統(tǒng)一規(guī)劃和管理，而高年資護士可以作為我國社區(qū)醫(yī)療資源改革的先行者，有利于減少可避免的住院治療，減輕大醫(yī)院的壓力，使分級診療制度更加合理化，完善服務協同化，打造利益共同體。以點成線，以線帶面，不斷提升社區(qū)護理服務質量，發(fā)展更符合我國國情，更全面、更優(yōu)質的社區(qū)基層護理配置，更好地滿足我國社區(qū)居民對初級保健的需求。