于欣，魯宇

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市第四人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

口腔局麻藥根據(jù)其分子結(jié)構(gòu)可以分為兩類，酯類和酰胺類，其中酯類局麻藥往往毒性較大，如丁卡因，或引起過敏反應(yīng)，如普魯卡因，在臨床應(yīng)用受到限制，除丁卡因用于表面麻醉外，口腔科臨床常用的均為酰胺類局麻藥物，目前臨床上可以見到的酰胺類局麻藥有利多卡因、阿替卡因、甲哌卡因、布比卡因和羅哌卡因等，這些藥物結(jié)構(gòu)相似，各有不同藥代動力學(xué)麻醉效能，持續(xù)時間、毒副作用等特性有所差異，在臨床上應(yīng)根據(jù)實際需要進行選用[1,2]。

1 利多卡因

是一個人工合成的酰胺類局麻藥，在相同濃度下，與普魯卡因相比，具有起效快，作用強，安全范圍較大的特點，可用于多種形式的局部麻醉，加入腎上腺素后，作用時間顯著延長，臨床研究認(rèn)為，同樣在加入腎上腺素的情況下進行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。阿替卡因、甲哌卡因等局麻藥的麻醉效果并不優(yōu)于利多卡因。利多卡因還有迅速、安全的抗室性心律失常作用，在治療各種原因的室性心律失常時效果顯著，因而對心律失常病員常作為首選的局部麻醉藥[3]。本品毒性較普魯卡因大，用作局麻時，一次最大用量為33-400mg，使用時應(yīng)分次小量注射[4]。

2 阿替卡因

結(jié)構(gòu)與其他酰胺類局麻藥相似，不同之處是以噻吩環(huán)替代分子中的苯環(huán)，另外，阿替卡因含有酯基，可以被血漿和組織中的酯酶降解，因此在體內(nèi)不易蓄積而導(dǎo)致全身中毒，安全范圍大，便于在術(shù)中追加使用，另外，由于其毒性作用較低，可以采用濃度較高的劑型，目前常用的為4%的溶液，具有極好的穿透性，組織浸潤性強[5]，臨床上常常僅需行頰側(cè)前庭溝浸潤麻醉即可滿足牙髓治療和一般牙槽外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛。要求口腔局麻藥在臨床中使用的局麻作用在給藥后2-3min 出現(xiàn)，可持續(xù)約60min。牙髓麻醉時可縮短2-3 倍時間。

3 普魯卡因

常用者為其鹽酸鹽，又名奴佛卡因。具有良好的麻醉效果，且價格較低，產(chǎn)生的毒性和副作用均較小，作為一種局部麻醉藥物在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。但該藥物具有較差的通透性及彌散性，黏膜在吸收的過程中較慢，在表面麻醉上不適合，又因其麻醉作用時間較短，常與腎上腺素1:200000-500000 或苯腎上腺素1:5000 共用，能夠有效地減慢組織對于普魯卡因的吸收，從而能夠在一定程度上延長麻醉時間。

普魯卡因是酯類藥物，偶能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，可出現(xiàn)皮炎、蕁麻疹或聲門水腫等過敏反應(yīng)。亦有不少病員因用普魯卡因青霉素制劑而致敏。故對有青霉素過敏史的病員也應(yīng)警惕使用普魯卡因。

4 布比卡因

作用快慢與利多卡因相仿，但在持續(xù)時間上卻比利多卡因要長，一般情況下持續(xù)時間可達到6h 以上，且麻醉強度與利多卡因比較也有很大的優(yōu)勢。常以0.5%的溶液與1:200000 腎上腺素共用，特別適合費時較長的手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間也較長。

5 丁卡因

又名地卡因，具有較強的穿透力，在表面麻醉上應(yīng)用得較多，產(chǎn)生的麻醉效果與普魯卡因相比較要高出10-15倍，但產(chǎn)生的毒性也比普魯卡因高出10-20 倍。鑒于該品的毒性較大，一般情況下不會用作浸潤麻醉，即使用作表面麻醉，亦應(yīng)注意劑量。一次使用量不應(yīng)超過40-60mg，即2%丁卡因不超過2ml。

6 血管收縮劑

臨床應(yīng)用局麻時常在麻藥溶液中加入血管收縮劑，這是由于口腔頜面部血運豐富，對局部麻醉藥吸收快。為延緩吸收，加強鎮(zhèn)痛效果，延長局麻時間，降低毒性反應(yīng)，以及減少術(shù)區(qū)出血，使術(shù)野清晰，在局麻藥溶液中加入血管收縮劑是完全必要的。

臨床上常用腎上腺素以1:200000 的濃度加入局麻藥溶液中，用作局部浸潤麻醉和阻滯麻醉，也有選用血管收縮劑鹽酸苯腎上腺素（新福林）和提克他加壓素的。腎上腺素在應(yīng)用的過程中會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為心悸、頭痛、恐懼及失眠等，在使用中若劑量較大，或是注射時誤入血管內(nèi)，則會引發(fā)心血管功能障礙，也可因血壓升高而發(fā)生腦溢血，或是由于心臟處于過度興奮的狀態(tài)而導(dǎo)致出現(xiàn)心律失常的狀態(tài)，嚴(yán)重的會表現(xiàn)為心室纖顫等。因此，腎上腺素在使用的過程中應(yīng)對濃度及劑量做好控制。

不同患者在臨床中使用麻醉藥出現(xiàn)不同反應(yīng)，筆者就根據(jù)臨床醫(yī)生使用麻醉藥過程中出現(xiàn)的一些麻醉后麻藥反應(yīng)給予舉例說明：

（1）利多卡因過敏反應(yīng)舉例：患者李某，男，50 歲，要求拔除下頜后牙，患者自述有青霉素過敏史，平日身體健康，給予患者下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉，麻藥注射1min 后患者突然出現(xiàn)下呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息。檢查：面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降；神智喪失，昏迷，應(yīng)考慮過敏性休克的發(fā)生。給予急救措施：①必須暫時終止治療。呼救、打急救電話。立即將患者放平，將頸部的衣領(lǐng)松開，保持呼吸道處于通暢的狀態(tài)，按壓人中，快速吸氧。②測量病人的血壓、呼吸、脈搏、體溫。異丙嗪25mg 肌注，5%葡萄糖200ml 加地塞米松5mg 靜注。③使用脫敏藥物如注射非那根(異丙嗪)25mg，以及采用其他方法對癥處理。經(jīng)過有效的搶救后患者的意識恢復(fù)正常，呼吸通暢。

（2）2%利多卡因下牙槽阻滯麻醉誘發(fā)癔病發(fā)作1 例?；颊吲?，32 歲，因47 殘根要求拔除，2%利多卡因行下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉注射3min 后出現(xiàn)胸悶、心慌、雙上肢震顫斜頸、面色潮紅，入急診室以利多卡因過敏，給予肌注，撲爾敏20mg，福美宗20mg，病情未見緩解，轉(zhuǎn)入院治療。全身檢查生命體征平穩(wěn)，神志清，檢查合作，皮膚粘膜無皮疹及出血點。眼球運動靈活，瞳孔等大，頸部向左傾斜，無抵抗感，肺部正常，心率106 次/min，心臟搏動正常，搏動有力。輔助檢查：竇性心律106 次，電軸正常st-t 改變，初步診斷震顫原因待查：利多卡因過敏、利多卡因神經(jīng)性中毒，經(jīng)過抗過敏治療鎮(zhèn)靜治療，經(jīng)檢查明確診斷癔病而入院，給予暗示精神療法與藥物相結(jié)合，四日痊愈，出院三個月，復(fù)查無再發(fā)作。

（3）2%利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后出現(xiàn)失聲1 例，患者女，34 歲，因右下頜第三磨牙食物嵌塞2 年來本院就診，患者要求將患牙拔除，進行口腔檢查顯示右下頜第三磨牙近中高位阻生，齲壞面積較大，有殘留食物嵌入其中，冷熱陰性無叩痛，口腔衛(wèi)生尚可、開口度正常，X 線曲面斷層示，右下頜第三磨牙，近中牙周膜間隙增寬，其根尖距離下牙槽神經(jīng)管約2mm，局麻下拔除右下三磨牙，口內(nèi)標(biāo)志點進針約2cm，推麻藥2ml，邊退針邊推麻藥，5min后，患者下唇麻木，但自覺咽喉部不適，有嘔吐感，聲音嘶啞，7min 后，患者自覺下唇更加麻木，發(fā)生困難，只能發(fā)單音節(jié)字，8min 后完全不能講話，緊張流淚，伴發(fā)哭泣中有虛弱的耳語聲，對患者的基本情況進行立即檢查，平穩(wěn)后請耳鼻喉科會診，聲帶和咽喉部未見明顯異常，在少量飲水后無嗆咳及吞咽困難發(fā)生，與家屬一起對患者進行安慰與鼓勵，讓患者在精神上得到放松，從而能夠進食少量的食物，到室外放松心情，轉(zhuǎn)移注意力，2h 后，患者下唇和舌尖麻木感基本消失，能夠進行自主說話，語言功能得到良好的恢復(fù)。

（4）阿替卡因腎上腺素局部麻醉致口腔局部疏松組織潰瘍1 例。阿替卡因腎上腺素在拔牙、牙髓處理及活髓牙牙體預(yù)備及口腔小手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用，一般情況下會有較少的不良反應(yīng)出現(xiàn)，部分患者也可能出現(xiàn)過敏的情況。但致局部組織潰瘍較為少見?；颊吲?，38 歲，因左上前牙齲壞數(shù)年，要求修復(fù)來口腔科就診，自述體健，有青霉素過敏史，口腔檢查：23 殘根根管口暴露，齲壞及齦下約0.5mm，診斷23 殘根，處理：一次性根管治療，后續(xù)進行樁核治療，經(jīng)根管治療后，經(jīng)患者同意，要先修復(fù)，并在頰側(cè)前庭溝處行骨膜上浸潤麻醉，局部浸潤1ml 碧蘭麻，所用時間大約為40s，將牙體預(yù)備工作完成后患者沒有發(fā)生全身不良反應(yīng)，注射部位在顏色上表現(xiàn)為發(fā)白，有輕微的腫脹反應(yīng)?；颊邤⑹鲈诰驮\的當(dāng)天晚上注射部位有燒灼樣的疼痛。第2d 有疑似潰瘍的癥狀出現(xiàn)，局部表現(xiàn)為糜爛伴疼痛，使用羅紅霉素膠囊，1-2d 后疼痛緩解，5d 復(fù)診時，發(fā)現(xiàn)頰側(cè)前庭溝可見0.5cm×0.7cm 大小潰瘍，中央無凹陷，表面?zhèn)文ば纬?，周圍黏膜輕度充血，觸痛尚可。阿替卡因含有腎上腺素，具有收縮血管作用，會引起局部組織缺血，與麻醉劑合用時注射速度、濃度和用量控制不當(dāng)，會致組織壞死，因此，考慮本例藥物不良反應(yīng)與腎上腺素所致，可能性較大。

7 討論

（1）局麻藥合理用藥原則：要在具備搶救設(shè)施，并準(zhǔn)備好搶救藥品時使用，為出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)做準(zhǔn)備[6]。

（2）用藥前詢問過敏史及疾病史，向病人解釋局麻藥風(fēng)險[7,8]。

（3）要熟悉局麻藥性能及不良反應(yīng)，要更安全有效地使用局麻藥物。

（4）注射前需要回抽無血再緩慢注射，以防血藥濃度過高導(dǎo)致不良反應(yīng)。