馬柳丹 吳凱佳 孫木吟 黃麗萍 許楚敏

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 汕頭515031

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP）是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，臨床主要用于化療藥物、完全腸外營養(yǎng)液輸注，可防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷［1］，經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入IVAP 是目前安全、常規(guī)的植入路徑［2］。IVAP 在使用過程中會發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，可能會影響正常治療，并造成患者痛苦，增加經(jīng)濟負擔(dān)，IVAP 的正確應(yīng)用和維護可減少并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)回顧分析我科240 例經(jīng)頸內(nèi)靜脈IVAP 的乳腺癌患者，在應(yīng)用過程中觀察并發(fā)癥，探討其處理措施，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年3 月至2017 年10 月我院收治的240 例經(jīng)頸內(nèi)靜脈IVAP 的乳腺癌患者，均為女性，年齡21～76 歲，平均年齡（51.4±8.7）歲；均接受多療程化療及長期間斷輸液治療，IVAP 留針時間4～54 個月，平均（23.6±10.2）個月。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為乳腺癌且需要行術(shù)后多程化療；②晚期乳腺癌需要行多程化療；③乳腺癌患者需要長期或重復(fù)輸液或完全胃腸外營養(yǎng)液等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有全身感染、菌血癥或敗血癥；②有凝血功能障礙或上腔靜脈壓迫綜合征或嚴(yán)重的肺阻塞性疾??；③預(yù)穿刺部位皮膚有感染或曾經(jīng)放射治療；④預(yù)插管部位有血栓形成跡象或有外傷手術(shù)史；⑤患者對輸液港材料有過敏反應(yīng)；⑥患者體形不適宜任意規(guī)格輸液港的尺寸。

1.3 方法 患者全部選用植入式單腔三向瓣膜式IVAP（美國：巴德），與之配套的一次性無損傷穿刺針，征得患者及家屬同意簽字后，IVAP 由醫(yī)生在手術(shù)室進行，采用B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈（優(yōu)選右側(cè)頸內(nèi)靜脈），在導(dǎo)絲指引下將導(dǎo)管放入血管，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中下1/3 與右心房的交界處，在鎖骨下窩建立注射座囊袋，皮下組織厚度為0.5～1.0 cm，并通過皮下隧道使導(dǎo)管與注射座連接，注射座置入囊袋后用絲線與周圍組織縫合固定。

1.4 IVAP 使用維護 IVAP 在臨床使用維護按照專家共識進行［3］，對護理過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)、原因進行分析，必要時借助X 光片、B 超、CT 檢查及血液學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，對并發(fā)癥做出判斷，并行相應(yīng)處理，記錄轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

240 例患者經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈IVAP222 例，占92.5%；經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈IVAP 有18 例，占7.5%。共有35 例次出現(xiàn)IVAP 相關(guān)并發(fā)癥：囊袋血腫1 例，導(dǎo)管堵塞5 例；回抽障礙共13 例，其中側(cè)孔緊貼血管壁8 例、纖維蛋白鞘5 例；感染共8 例，其中局部感染例5、導(dǎo)管相關(guān)性感染3 例；血栓形成2 例；導(dǎo)管斷裂移位、脫落共3 例，藥物外滲3 例；經(jīng)過相關(guān)治療后有23 例IVAP 繼續(xù)使用，10 例行手術(shù)拔除IVAP，2 例行介入取出IVAP。見表1。

3 討論

蒽環(huán)類、紫杉類及長春瑞濱是目前乳腺癌最常用的化療藥物，這些藥物血管毒性大，極易引起外周靜脈炎［4］，IVAP 可明顯減輕化療藥物對血管壁造成的損害，但IVAP 在應(yīng)用中會產(chǎn)生相關(guān)的并發(fā)癥。較早發(fā)生的有囊袋血腫，一般出現(xiàn)在IVAP 植入后24 小時內(nèi)，與術(shù)中止血不完全、患者凝血功能障礙或上肢劇烈運動牽拉有關(guān)，對于術(shù)中止血不徹底者經(jīng)局部沙袋壓迫并加強止血后通常能自行吸收，可繼續(xù)使用IVAP。

IVAP 堵塞及回抽障礙均是常見的并發(fā)癥，導(dǎo)管堵塞分為血栓性和非血栓性，發(fā)生率可高達14%～36%［5］，對于非血栓性部分堵塞患者可采用50U/mL 肝素鹽水反復(fù)沖管，而血栓性導(dǎo)管堵塞患者采用2500U/mL 尿激酶以三通負壓方式反復(fù)灌注處理，本組有3 例患者復(fù)通繼續(xù)使用，2 例無效，手術(shù)取出IVAP；IVAP 輸液使用前后用不少于20mL 的生理鹽水或肝素鹽水脈沖式?jīng)_管并正壓封管；輸注不同藥物之間應(yīng)用等滲鹽水沖管；治療間歇期應(yīng)按規(guī)程每月沖管1 次；患者出現(xiàn)劇烈咳嗽或惡心嘔吐，應(yīng)進行預(yù)防性沖管以防血液反流堵塞導(dǎo)管［3，5］?；爻檎系K指無法抽到回血，為本組發(fā)生率最高并發(fā)癥，占5.4%，可能因為無損傷針穿刺不當(dāng)引起。蝶形針穿刺時宜采取左手拇指、食指和中指固定注射座成三角形，右手持無損傷針自三角形的中心部位垂直刺入，感覺碰到底部時即可停止進針［6］。也可因為回抽時導(dǎo)管末端側(cè)壁孔緊貼血管壁所致，通過讓患者活動上肢并有意識咳嗽，頭低腳高體位用10mL 注射器先以脈沖式推注3～5mL 生理鹽水，暫停3～5 秒后緩慢回抽注射器1～2mL，固定不動，在負壓狀態(tài)下等待5～10秒如無回血，重復(fù)上述操作；此外需要考慮導(dǎo)管纖維蛋白鞘，多由于患者高凝狀態(tài)和血管壁損傷等所致［5］，用2500U/mL 尿激酶2mL 緩慢注射溶解纖維蛋白鞘，20 min 后抽吸可見回血后方可使用，并皮下注射低分子肝素1 周。

表1 經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入式輸液港使用常見并發(fā)癥及處理

IVAP 感染是導(dǎo)致IVAP 拔除的最主要原因之一［7］，分為局部感染和系統(tǒng)性感染，局部感染表現(xiàn)為底座皮膚穿刺點紅腫伴疼痛，部分病例合并底座部分外露，對此予以局部消毒更換敷料，底座外露宜先采用局部清創(chuàng)，分離囊袋皮瓣，重新縫合皮膚，傷口護理及全身性抗生素治療，對于處理有效可繼續(xù)使用IVAP。IVAP 使用中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每7 天更換1 次無損傷針，對化療后白細胞減少的患者伴局部穿刺點及注射座周圍皮膚紅腫、熱痛，考慮有感染發(fā)生，予全身抗感染治療［8］。對于患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，伴有白細胞升高，排除呼吸道、消化道和泌尿系統(tǒng)部位明確感染灶，考慮導(dǎo)管相關(guān)感染，行外周血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素全身抗感染。近年文獻報道采用“抗生素鎖”技術(shù)，即高濃度抗生素持續(xù)灌注于導(dǎo)管腔數(shù)小時，有一定的治療效果［8］。如果經(jīng)抗感染治療難以控制或反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染，說明導(dǎo)管表面或管腔內(nèi)有頑固性細菌群存在，應(yīng)取出IVAP。IVAP 植入過程可能會造成一定程度的血管內(nèi)皮損傷，化療藥物也可能破壞血管內(nèi)皮，此外導(dǎo)管末端的位置不佳均與血栓形成有關(guān)［5］。部分患者可伴有同側(cè)肩膀頸部和顏面部腫脹痛，導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成經(jīng)可通過B 超協(xié)助診斷，可采用20 mL 注射器注入（5000 U/mL）尿激酶2 mL 并保留15 min，后將IVAP 中的尿激酶和血塊等抽出，可重復(fù)灌注尿激酶，導(dǎo)管復(fù)通后，用20 mL 以上的肝素生理鹽水以脈沖方式?jīng)_凈導(dǎo)管并正壓封管［5，9］。預(yù)防性使用尿激酶等纖溶藥物是否能預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成，目前尚沒有足夠的數(shù)據(jù)支持［10］。導(dǎo)管斷裂移位、脫落是IVAP 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［11，12］。與導(dǎo)管材料及導(dǎo)管在穿刺點處皮下成角，長期活動受摩擦有關(guān)，另外使用小型號的注射器沖管時，產(chǎn)生較大的壓力，增加了導(dǎo)管脫落或者破裂的危險［11，12］。本組3 例發(fā)生導(dǎo)管斷裂移位、脫落，表現(xiàn)為回抽無回血，推注時局部皮膚腫脹，通過臨床觸診及胸部X 線明確，均通過切開頸內(nèi)靜脈或介入手術(shù)取出斷管。IVAP 滲漏的發(fā)生率相對較低［13］，本組發(fā)生率為1.3%，預(yù)防包括術(shù)中忌用血管鉗鉗夾及銳器觸碰導(dǎo)管，選擇合適長度的專用無損傷針來穿刺注射座，沖管及推注藥物必須使用10mL 以上的注射器，以免產(chǎn)生過大的壓力，導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生破裂，禁止高壓注射造影劑。如果發(fā)生化療藥物外滲，必須立即停止輸注，局部封閉治療，并予以輸注解毒藥［13］。

綜上所述，對IVAP 相關(guān)并發(fā)癥加強觀察，分析發(fā)生原因，根據(jù)不同的并發(fā)癥采取對應(yīng)的護理對策，不斷總結(jié)并發(fā)癥的干預(yù)管理措施，積極預(yù)防減少并發(fā)癥發(fā)生。