張建玲，彭子明，林鏞，馮逢，覃艷新，黃鵬，韋艾凌,2，龍富立,2(通信作者(.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530200；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023 )

0 引言

慢性肝衰竭是肝衰竭中發(fā)病率最高的一種分型，其發(fā)病率可達(dá)85%，有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)在我國慢性乙型肝炎病毒為其發(fā)病主要因素，其次為酒精性肝病[1]，導(dǎo)致肝臟的合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[2]，慢性肝衰竭治療難度大，病死率可達(dá)50%～90%[3]，嚴(yán)重威脅人們的生命健康。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏特效藥物及措施治療慢性肝衰竭。發(fā)揮中醫(yī)藥的三大作用之一，即重大疾病治療的協(xié)同作用。因此，深入挖掘中醫(yī)藥學(xué)寶庫治療慢性肝衰竭特效藥已成為該領(lǐng)域的熱點(diǎn)。大量的文獻(xiàn)報(bào)道表明，中醫(yī)藥介入慢性肝衰竭治療能顯著延長本病患者生存期，提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后、降低治療費(fèi)用[4]。本文就近10年中醫(yī)藥治療慢性肝衰竭進(jìn)行綜述如下，以資借鑒。

1 慢性肝衰竭中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中國古代并無慢性肝衰竭病名，古代醫(yī)書中記載許多類似癥候，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床將其歸屬“鼓脹”、“陰黃”、“肝瘟”等范疇。例如《靈樞·水脹論》論述：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起?！秉S疸則最早見于《素問·平人氣象論》：“溺黃赤臥著，黃疸?！薄鹅`樞·論疾診尺》有云：“身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，小便黃赤，脈小而澀著，不嗜食。”其中隋唐醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中提出黃疸共有“二十八候”，并始創(chuàng)“陰黃”理論，其在書中對(duì)“陰黃”的認(rèn)識(shí)：“陽氣伏，陰氣盛，熱毒加之，故身面色黃，頭痛而不發(fā)熱?！币陨蠗l文論述均與慢性肝衰竭的臨床表現(xiàn)相切合。究其病因病機(jī)，名醫(yī)張仲景認(rèn)為：“黃家所得，從濕得之?！彼逄漆t(yī)學(xué)家巢元方則認(rèn)為“凡諸疸病，皆由飲食過度，醉酒勞傷，脾胃有郁熱所致”，濕熱為其病機(jī)關(guān)鍵。《醫(yī)學(xué)心悟》主張“瘀血發(fā)黃，亦濕熱所致。瘀血與積熱熏蒸，故見黃色也”?！额愖C治裁》中提及“脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌膚，則而為黃”等?？梢?，古代醫(yī)家大多將本病病因病機(jī)歸屬為“濕、熱、寒、瘀”交結(jié)所致。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合先輩經(jīng)驗(yàn)及自身臨癥經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)逐漸深化，各方學(xué)者對(duì)其觀點(diǎn)盡不相同：其中張秋云等[5]認(rèn)為慢性肝衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)主要以肝膽熱毒熾盛或濕毒壅盛關(guān)鍵，隨著毒瘀膠著逐步發(fā)展而成；錢英[6]教授認(rèn)為慢性重型肝炎多為感染濕熱、疫毒之邪，其發(fā)病規(guī)律則表現(xiàn)為“肝膽熱毒熾盛，濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷”，其病程遷延難愈，病機(jī)演變有濕(毒)-(郁)瘀-虛的本虛標(biāo)實(shí)病理特點(diǎn)；馬龍[7]則認(rèn)為，此病緣于感受濕熱疫毒之邪，中焦受阻，毒邪留滯不行，或彌漫三焦，或深入血分，煎灼營血，以致血瘀血熱發(fā)為本病，其認(rèn)為濕熱是關(guān)鍵病因，血瘀則為主要病理產(chǎn)物。張濤[8]等認(rèn)為慢性肝衰竭論治關(guān)鍵在于黃疸，黃疸的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間與本病的預(yù)后密切相關(guān)。周小舟等[9]通過對(duì)165例慢加急性、慢性肝衰竭患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其病位多以肝、脾、膽、胃、腎為主，而辨證則以血瘀、濕熱、熱毒、氣虛、肝郁為主。毛德文[10]總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出肝衰竭“毒邪-毒濁致病”新理論，其認(rèn)為慢性肝衰竭基本病因病機(jī)為“肝腎虧虛，毒濁內(nèi)蘊(yùn)”，其邪氣暴戾、黏著，致疾病纏綿久愈，演及腎陽衰微之候。邱華[11]認(rèn)為慢性肝瘟患者的主要病機(jī)為毒瘀水互結(jié)、 腎元虧損，病位主要在肝腎。劉汶等[12]認(rèn)為慢性肝衰竭因其病程較長，疾病長年不愈，易耗傷陰液，常導(dǎo)致氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。侯維等[13]研究發(fā)現(xiàn)微生物酵素可改善慢性肝衰竭大鼠腸道機(jī)械屏障、生物屏障及免疫屏障，有利于促進(jìn)肝功能恢復(fù)，這考慮與改善肝衰竭導(dǎo)致的倡導(dǎo)菌群失調(diào)相關(guān)。

2 慢性肝衰竭中醫(yī)辨證論治

慢性肝衰竭緣于病因復(fù)雜多變，故其癥候亦復(fù)雜多樣。李筠[14]在探索慢性肝衰竭中醫(yī)辨證分型與診斷分期及預(yù)后的關(guān)系過程中，提出本病中期以血瘀血熱型常見，晚期則表現(xiàn)為脾虛濕困及脾腎陽虛型。過建春[15]對(duì)99例慢性乙型重型肝炎患者中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行分析，得出結(jié)論：本病早期以氣虛瘀黃型為主，中期多以瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃型為主，晚期則多見陰虛瘀黃型。沈南蘭等[16]對(duì)68例慢性、慢加急性肝衰竭患者進(jìn)行中醫(yī)證候特點(diǎn)及演變規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其主要證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱毒熾盛、肝郁脾虛、脾胃積熱及肝脾血瘀證，可隨后期疾病進(jìn)展，“濕”證、“熱”證消退，本虛實(shí)質(zhì)顯露。龍富立等[17]采用回顧性分析方法，通過分析廣西地區(qū)1022例慢性肝衰竭患者中醫(yī)癥候發(fā)現(xiàn)慢性肝衰竭以瘀熱發(fā)黃證、氣虛瘀黃證及陽虛瘀黃證為常見癥型，說明氣虛、陽虛在慢性肝衰竭演變中占據(jù)重要地位，亦與李筠觀點(diǎn)相契合?；羯賱P[18]通過對(duì)90例慢性肝衰竭患者進(jìn)行中醫(yī)辯證分析，發(fā)現(xiàn)其證型有肝脾血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣滯濕阻證、瘀阻肝絡(luò)證、 肝腎陰虛證、氣不攝血證、肝氣郁結(jié)證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證和陰虛夾瘀證10種中醫(yī)證型。除以上提及癥候外，慢性肝衰竭臨床出現(xiàn)的癥型有肝脾血瘀、水濁內(nèi)停、濕濁困阻、濕毒壅盛、熱毒熾盛、肝腎陰虛、肝氣虛、脾氣虛、腎氣虛、肝陽虛證型等[19]，故在臨癥時(shí)須辨證施治。

2.1 解毒化瘀輔以扶陽法

毛德文教授[20]認(rèn)為慢性肝衰竭以“毒濁”貫穿始終，此病纏綿久愈，必累及元陽，故在解毒化瘀的基礎(chǔ)上加以扶陽法治療本病；其團(tuán)隊(duì)[21]擬扶陽解毒化瘀散對(duì)慢性肝衰竭大鼠模型的干預(yù)研究實(shí)驗(yàn)中證實(shí)扶陽解毒化瘀散高劑量組可降低慢性肝衰竭大鼠模型血清中AST、ALT、TBIL、PT水平及病理損傷程度，同時(shí)可改善維持正常的消化功能，并減少肝組織炎癥損傷，改善凝血功能，保護(hù)肝細(xì)胞功能減少組織損傷進(jìn)而拮抗慢性肝衰竭病理進(jìn)展。彭杰[22]等通過回顧性分析，亦提出在慢性重型乙型肝炎患者治療中，應(yīng)在辨證施治的同時(shí)加以溫陽健脾治療。

2.2 顧護(hù)“胃氣”法

茹清靜[23]認(rèn)為“胃氣”可作為危重疾病預(yù)后指標(biāo)，故在慢性肝衰竭防治中應(yīng)以顧護(hù)“胃氣”為本。詹曉慶[24]等認(rèn)為“胃氣”乃后天之本，誠如古人云，“有胃氣則生，無胃氣則死”，其在慢性肝功能衰竭的預(yù)后中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，故治療關(guān)鍵在于顧護(hù)“胃氣”。唐智敏[25]在對(duì)107例終末期肝病患者進(jìn)行胃氣評(píng)估后，分析患者“胃氣”與肝功能儲(chǔ)備及死亡率之間的關(guān)系，研究結(jié)果證實(shí)“胃氣”衰弱與患者肝功能儲(chǔ)備成正相關(guān)，與死亡率成負(fù)相關(guān)。郭麗穎[26]認(rèn)為“胃氣”為元?dú)庵驹?，“胃氣”的盛衰是病情演變的轉(zhuǎn)擇點(diǎn)，在肝衰竭中具有重要地位，在肝衰竭后期虛實(shí)夾雜，傳變迅速，當(dāng)以顧護(hù)胃氣為調(diào)和，以恢復(fù)脾胃升降之氣機(jī)為主，常用谷麥芽、神曲、山楂等，并將其炒焦，取“助用焦苦”之意。

2.3 解毒涼血法

王融冰[27]等將60例慢性乙型重型肝炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組予清毒湯+常規(guī)保肝支持治療，對(duì)照組則予乳果糖+常規(guī)保肝支持治療，研究結(jié)果表明解毒涼血法具有促進(jìn)肝組織修復(fù)的作用，且在改善重型肝炎患者的臨床癥狀、減輕內(nèi)毒素癥、降低血氨水平、緩解肝性腦病等方面，優(yōu)于對(duì)照組。樊冬梅[28]納入慢性重型肝炎患者58例，對(duì)照組進(jìn)行內(nèi)科基礎(chǔ)治療，觀察組在內(nèi)科基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加涼血解毒方為基礎(chǔ)的中藥口服(水牛角30g，茵陳30g，葉下珠、茜草、白背葉根各15g，田基黃、丹參各20g，石菖蒲、郁金各10g，甘草5g)，共治療4周，其結(jié)論為在治療前后兩組有效率、癥候積分、血清學(xué)指標(biāo)改善情況等方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢娊舛緵鲅ㄔ谥委熉愿嗡ソ叽_有療效。付德才[29]教授在繼承前輩醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出清營涼血解毒健脾法治療慢性肝衰竭，其認(rèn)為在肝衰竭早期治以清營涼血救陰、瀉火解毒為法，應(yīng)及早投用大黃、黃芩、黃連、梔子、紫草、白花蛇舌草、龍膽草、水牛角等藥物，配合通腑攻下灌腸等治療，常獲益頗豐。林暉明等[30]觀察犀角散對(duì)肝衰竭小鼠固有免疫的作用，發(fā)現(xiàn)以清熱涼血、通腑解毒治法可使肝臟炎癥程度減輕，肝組織內(nèi)NLRP3、caspase-1蛋白及基因表達(dá)水平下降，考慮犀角散作用于NLRP3炎癥復(fù)合物通路而減輕肝臟炎癥反應(yīng)相關(guān)。

2.4 除濕毒、清利濕熱、退黃法

艾香英[31]將60例慢性重型肝炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各30例，2組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組則加用復(fù)方茵陳方加減湯口服，療程為8周，通過觀察2組患者治療前后及隨訪期肝功能指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分和臨床療效的變化情況，發(fā)現(xiàn)治療組的臨床治愈率、改善肝功能指標(biāo)及中醫(yī)證候、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于對(duì)照組。胡慧麗[32]認(rèn)為慢性肝衰竭濕、毒、瘀、痰、虛為發(fā)病關(guān)鍵，應(yīng)遵循祛除濕毒、清利濕熱、退黃為治則；其將82例慢性肝衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，兩組均予常規(guī)對(duì)癥治療及西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予復(fù)方茵陳方加減湯治療，隨癥加減，此研究表明復(fù)方茵陳方加減湯治療慢性肝衰竭不但安全有效，還具有促進(jìn)患者肝功能的恢復(fù)作用，并能明顯提高患者生存質(zhì)量。

2.5 補(bǔ)虛扶正，益氣養(yǎng)陰法

張旸[33]認(rèn)為慢性肝衰竭是在慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其病程長，久病必虛，故肝腎虧虛為根本，臨床治療上應(yīng)以補(bǔ)虛扶正，益氣養(yǎng)陰為主；運(yùn)用以上治則予中藥內(nèi)服配合西醫(yī)常規(guī)治療30例慢性肝衰竭患者證實(shí)，補(bǔ)虛扶正，益氣養(yǎng)陰法可改善患者血清生化指標(biāo)和凝血功能，同時(shí)能提高患者生活治療，改善預(yù)后。但本治療仍需進(jìn)一步研究，挖掘更多有效臨床數(shù)據(jù)。

3 結(jié)語與展望

現(xiàn)階段慢性肝衰竭西醫(yī)治療措施以一般支持治療、對(duì)癥治療為主，例如保肝抗炎治療、免疫調(diào)節(jié)治療、并發(fā)癥的預(yù)防及治療、人工肝治療、肝移植與干細(xì)胞移植等[2]，因其疾病晚期治療費(fèi)用高昂、副作用大、病死率高，且可用肝源稀缺，該病成為我國公共衛(wèi)生難題之一?；仡櫧陙碇嗅t(yī)治療在慢性肝衰竭方面日漸取得的可喜成果。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上輔以中藥治療在改善患者癥狀、肝功能、凝血、生活質(zhì)量及預(yù)后等方面均較單一西醫(yī)治療效果明顯。由此可見，中醫(yī)必能在治療慢性肝衰竭方面取得巨大成效。然而目前中醫(yī)藥在慢性肝衰竭領(lǐng)域研究層面仍較表淺，臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)樣本較為局限，未來在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)驗(yàn)中需開展大樣本、多中心、隨機(jī)實(shí)驗(yàn)觀察數(shù)據(jù)，需要大力研發(fā)新方藥，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的最大優(yōu)勢(shì)，為臨床工作提供可靠、切實(shí)有效的方案。