張浩，胡國華

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 耳鼻喉科，重慶）

0 引言

在頭頸鱗癌中，頸部淋巴結轉移是常見的臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者的預后。有研究表明，頭頸鱗癌單發(fā)淋巴結轉移的5年生存率為50%，對側淋巴結轉移使生存率降至33%[1]。頭頸部鱗狀細胞癌的淋巴結轉移對患者的治療和預后有很大影響。轉移淋巴結的轉移以及淋巴結轉移的數(shù)目、頸部的區(qū)域、淋巴結大小和淋巴結外侵的存在已被證明是遠處轉移的重要決定因素。因此術前對于淋巴結狀態(tài)的判斷，直接影響患者的治療方案及預后的評估。在臨床及實驗室檢查缺乏特異的診斷指標，影像學檢查在頭頸部腫瘤的診斷及鑒別診斷中起著越來越重要的作用。隨著超聲、計算機體層攝影、磁共振成像、正電子發(fā)射型計算機斷層顯像技術的發(fā)展和臨床應用，影像學檢查在頭頸部腫瘤的診斷和解剖結構判斷及其評估淋巴結轉移等方面具有日益重要的價值，目前臨床常用的檢測手段包括：多普勒超聲、CT、MRI及PET-CT。本文通過回顧現(xiàn)有文獻，通過不同影像學技術對ENE的診斷進行綜述。

1 超聲

超聲檢查由于操作簡便、價格低廉、無創(chuàng)傷、可重復性強等優(yōu)點，在臨床中有著廣泛的應用。B超檢查對于轉移淋巴結的判斷主要從淋巴結大小形狀、淋巴門結構、淋巴結內(nèi)部回聲、血流運動學等判斷是否為轉移淋巴結。正常的淋巴結在超聲檢查中較為常見，通常呈橢圓形或橢圓形，有均勻的低回聲皮質(zhì)。有研究表明，僅靠淋巴結的大小來判斷其良、惡性是不可靠的，而淋巴結的短長徑比（Short to Long Axis Ratio, S/L）較淋巴結大小更有意義，正常淋巴結通常S/L＜0.5，表現(xiàn)為橢圓形，當S/L＞0.5，表現(xiàn)為圓形的淋巴結多為惡性淋巴結[2]。淋巴竇、動脈、靜脈和脂肪組織與相鄰軟組織相連，形成淋巴門結構，淋巴門清晰被認為是良性的典型表現(xiàn)。但腫瘤浸潤導致正常淋巴結組織消失，造成淋巴門結構的消失，是惡行腫瘤的特異性表現(xiàn)[3]。由于淋巴結的管道分布于包膜周邊，腫瘤細胞首先侵入淋巴結皮質(zhì)，在B超表現(xiàn)為低回聲的皮質(zhì)不對稱增厚[4]。超聲也可通過血流運動判斷淋巴結的良惡性，正常的淋巴結在門區(qū)可有血液的流動，而周圍無血管分布，但惡性淋巴結具有典型的周圍或混合血管生成[5]。對于可疑淋巴結，超聲還可與超聲引導下細針穿刺相結合，增加準確性[6]。但由于易受儀器、技術及檢查者經(jīng)驗等因素的影響，其結果缺乏穩(wěn)定性。

2 增強CT

增強CT與MRI作為臨床上檢測淋巴結轉移最主要的方式，其優(yōu)點明確病變范圍的同時，評估頸部淋巴結受累區(qū)域及周圍情況[7]。但是CT與MRI成像相比，CT受呼吸和吞咽偽影的影響較小，且檢查所需時間更少。因此CT較MRI更具有實用價值。CT對轉移性淋巴結的診斷主要通過淋巴結的大小和形狀、密度、包膜外腫瘤擴散以及內(nèi)部結構異常來判斷，但不同的學者對于診斷的標準并不統(tǒng)一。Van等人[8]認為當淋巴結短徑＞1 cm；同一引流區(qū)域內(nèi)三個及以上淋巴結＞0.8 cm；淋巴結呈環(huán)形強化時可以診斷為轉移淋巴結。Pandeshwar等人[9]的研究表明，CT掃描顯示大于1.5～3 cm和＞3 cm的淋巴結定義為轉移淋巴結與術后病理結果一致。有作者指出，通過影像學資料很難區(qū)分淋巴結轉移與良性腫大的反應性結節(jié)和正常大小的非壞死性淋巴結。單單通過淋巴結大小評估其轉移情況，其結果并不可靠，設置不同的閾值導致不一樣的靈敏度及特異度。而環(huán)形強化為轉移淋巴結特異性指針，它反映淋巴結包膜內(nèi)血管擴張情況。但當淋巴結髓質(zhì)部分的腫瘤浸潤超過血供時，就會發(fā)生中心壞死。Chung等人[10]對頭頸鱗癌淋巴結的CT特征，建立了預測模型，對淋巴結大小、長短軸之比、中心壞死特征的影響學特點進行評分，并認為中心壞死和淋巴結短徑＞2 cm是淋巴結轉移的高危因素。

當腫瘤突破淋巴結包膜浸潤到鄰近組織時，則被診斷為包膜外侵（Extranodal Extension, ENE），影像學上最常見表現(xiàn)為不規(guī)則的形態(tài)及邊緣，與周圍脂肪和軟組織間隙消失或侵犯胸鎖乳突肌，頸內(nèi)動靜脈。Noor等人[11]對80例中91個樣本進行研究，以組織病理學檢查為參照，結果顯示，增強CT對ENE的預測值較差，陽性預測值分別為68.4%和65.1%，陰性預測值分別為62.3%和62.5%。但他們的結果顯示當淋巴結＞3 cm時，ENE的發(fā)生率增加，但并無統(tǒng)計學意義。Aiken等人[12]對111例患者進行報道，在經(jīng)病理證實的ENE+組中，CT顯示淋巴結壞死為陽性的患者占84%，中心壞死與ENE獨立相關。

3 增強MRI

增強MRI對于淋巴結轉移的診斷標準與CT相類似，但MRI對于軟組織分辨力更強。在發(fā)現(xiàn)淋巴結形態(tài)、大小變化的基礎上，同時聯(lián)合淋巴結內(nèi)信號變化、周圍血管等情況，更容易區(qū)分淋巴結與周圍的血管、肌肉等軟組織關系，在診斷ENE中有著重要的作用。Su等人[13]針對不同影像學技術在頭頸部癌中檢測ENE的診斷能力進行了系統(tǒng)綜述。該研究表明增強MRI與增強CT相比對ENE的特異性相似（0.89vs0.87）而敏感性更高（0.80vs0.73）。而PerK等人[14]對22項研究包括2478例患者進行Meta分析，CT檢測ENE的敏感度73%（95%CI，62%～82%）和特異度83%（95%CI，75%～89%），而MRI檢測ENE的敏感度為60%（95%CI，49%～70%），特異度為96%（95%CI，85%～99%），無顯著差別。造成這樣的原因可能是診斷ENE標準不一致造成。PerK等人[14]同時還比較了不同MRI診斷標準的診斷效率，發(fā)現(xiàn)當上述標準作為單一診斷指標時，“鄰近平面浸潤”和“包膜形態(tài)不清”的特異性較高（分別為100%和93%）。為了提高檢測的準確性，建議綜合使用上述現(xiàn)有的診斷標準。此外，以淋巴結直徑作為輔助參考指標，可在一定程度上提高ENE的檢出率和診斷準確率。

4 正電子發(fā)射型計算機斷層顯像

正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（Positron Emission Computed Tomography, PET）在頭頸腫瘤的診療也有廣泛的應用，尤其是氟代脫氧葡萄糖PET(18F-fluorodeoxyglucose PET,18F-FDG PET）。一次性對全身進行顯像，評估全身情況，檢測微小病變。Kyzas等人[15]的Meta分析中共納入32項研究1236例頭頸部鱗癌患者，18F-FDG PET對頸淋巴結轉移的診斷的敏感性為79%（95%CI，72%～85%），特異性為86%（95%CI，83%～89%），常規(guī)檢測其敏感性和特異性分別為75%和79%。并認為18F FDG PET在診斷頭頸部鱗癌頸部轉移有明顯優(yōu)勢，但有一半的轉移仍未被檢測到。PET相比于常規(guī)檢查，CT和MRI的無法區(qū)分治療變化和復發(fā)腫瘤。一般來說，與纖維組織和輻射誘導的改變相比，復發(fā)性腫瘤表現(xiàn)出明顯的FDG攝??；但放射性壞死可能導致代謝活性增加，使得FDG的攝取顯著[16]。由于PET/CT設備價格昂貴，以及費用高昂，臨床上并未用作頸部淋巴結轉移常規(guī)檢驗。

5 討論

目前可用的成像技術檢查仍然會漏掉的一部分隱匿淋巴結轉移，但影像學技術的發(fā)展為精準診斷頭頸部腫瘤提供可能。越來越多的功能影像學檢查如MRI動態(tài)增強掃描（Dynamic Contrast Enhanced MRI, DCE-MRI），多能譜CT（Multi-energy/Spectral CT）等從不同的角度為病變提供更多的影像信息，已經(jīng)在國外頭頸部腫瘤的診斷中有相關的臨床研究，國內(nèi)的相關研究也逐漸增多。但這些新技術尚未在國內(nèi)大范圍開展，仍處于早期研究、探索階段。近年來分子影像學作為一種新的先進的影像學技術，從微觀水平對病變進行研究，提高了診斷的敏感性和準確性，對腫瘤的生物學行為進行分析及鑒別轉移、復發(fā)尤為重要。

綜上所述，現(xiàn)代影像學的發(fā)展為臨床對頭頸部腫瘤的診斷治療以及判斷預后提供了很大的幫助，是臨床指導治療的基礎。