朱文明

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶）

0 引言

乳腺癌是威脅全球女性健康最常見的惡性腫瘤之一。在女性癌癥中發(fā)生率居第一位而死亡率居第二位[1-2]。隨著放療、化療、靶向治療等診治技術的發(fā)展，根治性手術仍是乳腺癌治療的重要方式。雖然保乳手術加上后續(xù)放射性治療可以達到乳腺癌根治目的和保留乳房一定的完整性，但由于保乳術手術指征的局限性，對于那些腫塊較大、多灶性腫瘤、距離乳頭乳暈較近的患者，不得不接受乳房全切，而這對患者的身心健康造成了巨大的影響[3]。雖然新輔助化療和腫瘤整形術（Oncoplastic Surgery）的發(fā)展，增加了保乳的機會，但這部分病人行乳房全切仍是主要的方式[4-5]。因此，對于這些沒有辦法保留乳房的病人來說，乳房重建手術成為一種重要的手術方式。

保留皮膚的乳房全切手術（Skin-sparing Mastectomy,SSM）和保留乳頭的乳房全切手術（Nipple-sparing Mastectomy, NSM）發(fā)展，使得在進行乳腺癌根治手術的同時也可以進行乳房重建手術，并能夠保證一定的美觀度[6-8]。與自體皮瓣相比較起來，乳房假體重建由于簡單、方便、手術方式易于掌握、沒有供區(qū)相應的并發(fā)癥，目前乳房假體重建是主要的重建手術方式[9]。而術后放療的增加，導致放療和重建的時序選擇、放療技術和重建方式的選擇、放療后重建的效果等方面出現(xiàn)各種爭議[10-11]。但總體來說，乳房重建對于行乳房全切手術的患者來說，帶來了巨大的心理和美觀度獲益。

1 是否選擇重建

對于是否選擇重建的決定因素是多樣的。很多患者并不接受重建手術，這可能是因為她們可能對于這種手術方式缺乏了解， 而且并不覺得這種身體和心理健康的完整性是必要的，并且擔心這種手術會導致腫瘤的復發(fā)難以被發(fā)現(xiàn)。而對于那些選擇進行重建手術的患者來說，她們認為這種手術可以使得她們不用佩戴外部假體、可以穿更貼身的衣服、恢復作為女性在心理上的完整性等[12]。據(jù)報道，在社會情感健康方面，那些接受了乳房重建的患者比沒有進行重建手術的患者要更好[13]。但有的患者可能因為對重建手術的了解不足、對外形過高的期待、重建后乳房不真實的感覺以及假體缺乏自然下垂度等，導致對最終重建的效果并不是特別滿意[14]。

2 進行乳房重建的時機選擇

目前對于進行乳房重建的時機仍有一定爭議，但已有大量研究表明，在進行乳房全切后即刻行乳房重建在腫瘤安全上是可行的，且能夠達到一定的美觀度[15-16]。有研究表明，在行乳房全切后即刻進行乳房重建的患者有更好的生活質(zhì)量和心理健康。且在進行即刻重建時由于乳房下皺襞的保留使得重建的乳房有更好的美觀度[17]。而術后放療對即刻假體重建的不良影響仍是有爭議的。一些研究表明，即刻重建后放療會導致重建的乳房有更差的美學效果，引起皮膚切口愈合延遲、纖維化、包膜攣縮等并發(fā)癥的可能性要更高[18-19]。而且由于術后皮膚的缺損，難以植入體積較大的假體且不能有很好的乳房下垂度。

因此，基于以上即刻植入假體重建手術方式的不足，1982年，Radovan提出了先使用擴張器擴張皮膚，再植入永久性假體的手術方式[20]。這種手術方式在其后又經(jīng)歷了多次改革。MD Anderson癌癥中心在2004年提出了“延遲-即刻”重建的方案[21]，這種延期-即刻乳房假體重建的手術方式，在行乳房全切手術后，植入組織擴張器，期間多次注射生理鹽水擴張皮膚，待患者放射治療等結束，且皮膚擴張到一定程度后，再進行擴張器置換手術，更換為永久性假體。這種手術方式很好地解決了乳房重建與放療之間的沖突。而且在進行二期假體置換手術時，可以同時進行對側對稱性手術，以達到更好的美學效果?？偟膩碚f，對于患者究竟是進行一步法直接即刻植入假體，還是行兩步法擴張期-假體置換手術，需要綜合患者自身乳房的大小、腫瘤的位置和大小、前哨淋巴結的情況、患者是否抽煙、后續(xù)是否需要進行放療以及患者自身的意愿來綜合進行考慮。

3 一步法與兩步法的優(yōu)勢與劣勢

在最初行一步法假體重建時，僅是簡單地將假體置入胸大肌后房填補乳房切除后的缺損，假體重建的乳房沒有自然的下垂度，因此患者術后的滿意度并不高。因而直接假體植入僅適合與乳房體積較小且下垂度較低的患者。而對于兩步法手術來說，醫(yī)師可以通過成形的擴張器對雙側的對稱度進行基本判斷，而在二期手術時進行局部的調(diào)整或者進行對側的對稱性手術，以達到更好的美觀度。而且由于放療的不確定性，在很長一段時間內(nèi)，兩步法受到更廣泛的使用。后來隨著腫瘤安全性的確定，以及生物基質(zhì)如ADM（Acellular Dermal Matrix）及合成網(wǎng)片等生物材料的發(fā)展[22]，使得一部法假體重建有更自然的外形和下垂度，從而擴大了一步法的使用。而且由于一步法避免了二次手術的風險、費用，縮短了患者康復的時間，患者沒有乳房缺失的過程，更有利于患者心理恢復，亦被廣泛接受。

而對于并發(fā)癥來說，目前一步法和兩步法之間仍然存在爭議。在過去的報告中，早期的并發(fā)癥包括感染、血腫、血清腫、皮瓣壞死、傷口延遲愈合、假體移位或者外露、假體失敗等[23-24]。而晚期并發(fā)癥主要是感染、包膜攣縮、假體破裂等[25]。Basta等人的一項Meta分析表明，對于假體感染、血腫、血清腫、包膜攣縮等并發(fā)癥來說，一步法與兩步法之間并沒有明顯的差異。而從皮瓣壞死、二次手術率、假體失敗等并發(fā)癥來看，一步法的發(fā)生率要更高[26]。但也有人認為，只要選擇合適的患者，一步法也同樣能夠達到一定的美學效果。其中，大體積乳房、全身系統(tǒng)性疾病、吸煙、年齡較大等均可能時造成即刻假體重建失敗的危險因素。因此，對于進行這種手術的患者，我們需要進行合適的選擇。

隨著早期乳腺癌放射治療的增加，使得重建計劃的制定更加復雜。在Foder等人的報告中，與放療相關的并發(fā)癥主要包括Ⅲ～Ⅳ級的包膜攣縮，相比于那些未接受放療的患者，進行放射治療的患者包膜攣縮率從10%～40%增加到29%～68%。而且總體的并發(fā)癥發(fā)生率也是顯著升高的。Foder等人發(fā)現(xiàn)，無論是即刻重建還是延期重建，進行放射治療患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率均要更高[27]。而且，放療還與重建失敗、二次手術率增加、身體及心理滿意度降低均密切相關。因此，對于有可能進行放療患者重建方式的選擇，我們更加需要綜合慎重考慮。

4 結論

總的來說，對于行乳房全切的患者術后重建方式及時機的選擇，需在保證腫瘤安全性的情況下，綜合多種因素綜合考慮。腫瘤科、乳腺外科、整形外科的多學科綜合性決策是十分重要的。結合腫瘤性質(zhì)、患者自身條件、放療與重建時序的選擇、患者自己的決定權等多種因素綜合考慮，制定個體化重建方案，以腫瘤的綜合治療為原則，為患者制定最佳的治療方案，以達到最佳的美容和心理康復效果，提高患者的生活質(zhì)量。