周潤泉，蔣迎九

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

0 引言

風(fēng)濕性心臟瓣膜病是指由于風(fēng)濕熱的活動，累及到心臟瓣膜、心內(nèi)膜、心肌組織、心包等的疾病，常常累及二尖瓣，造成二尖瓣狹窄，血流動力學(xué)改變，左室舒張充盈期由于二尖瓣受限產(chǎn)生左室流入道膜水平的梗阻性異常，左心室射血減少，早期并無臨床表現(xiàn)，晚期可有心累、氣喘、活動耐量降低、下肢水腫等心功能下降的表現(xiàn)，降低患者生活質(zhì)量，對患者生命有極大威脅[1-2]。目前對于該病的治療仍然是以積極手術(shù)為主，而二尖瓣置換術(shù)仍是該病主要手術(shù)方式，用以挽救患者生命，改善患者生活質(zhì)量。

1 手術(shù)歷史進程

回顧90多年前，Culer Soutter分別自左心室、左心耳進至二尖瓣做切開分離手術(shù)，但因為受限于當(dāng)時醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)生對心臟解剖、生理、病生的認識，故已失敗告終。1948年6月，美國的Bailey成功進行了一例左心房交界切開術(shù)，從此為瓣膜外科奠定了基礎(chǔ)[3]。1961年，美國報道了有史以來第一次成功使用人工二尖瓣置換術(shù)[4]。1964 年Lillehei首先開始進行保留二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的手術(shù)，在當(dāng)時獲得了很好的臨床效果，可以有效的降低術(shù)后并發(fā)癥，并更好促進患者術(shù)后心功能恢復(fù)[5]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，二尖瓣置換術(shù)已發(fā)展有近 60 年，雖然在瓣膜材料、手術(shù)步驟、體外循環(huán)裝置等方面取得不小進步，但術(shù)后的并發(fā)癥(如心臟破裂、低心排出量綜合征、感染等)發(fā)生率與死亡率仍未達到令人滿意的狀況。

2 手術(shù)指針

二尖瓣置換術(shù)適用于NYHA功能分級I-II級二尖瓣狹窄患者合并中重度肺動脈高壓者，且無法進行瓣膜修復(fù)術(shù)或者球囊成形術(shù)者。NYHA功能分級大于II級心功能二尖瓣狹窄患者無法行球囊成形術(shù)者；或合并房顫且伴有血栓者；或合并中重度二尖瓣反流者。

3 心內(nèi)直視下的二尖瓣置換術(shù)

傳統(tǒng)心內(nèi)直視下的二尖瓣置換術(shù)主要是切除病變二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，包括前后瓣葉、腱索及乳頭肌，從而有效解除了左心室流入道的梗阻，而切除了二尖瓣腱索及乳頭肌結(jié)構(gòu)后，會導(dǎo)致左心室后壁結(jié)構(gòu)遭到破壞，左心室失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，左心室充盈時，因缺少乳頭肌、腱索的限制作用，會造成過度充盈的狀況，而收縮時因缺少乳頭肌、腱索的牽拉作用，心室各壁心肌收縮應(yīng)力不均，從而導(dǎo)致左心室收縮困難乏力，射血分數(shù)降低，心功能降低，左心室順應(yīng)性降低，術(shù)后低心排發(fā)生率、心臟破裂發(fā)生率高，術(shù)后左心功能恢復(fù)緩慢，未達到理想水平[6-7]。

保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)，在許多臨床研究中已經(jīng)表明，二尖瓣保留瓣膜置換術(shù)效果要明顯好于傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)[8]。究其原因可能是因為二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)可以一定程度的保留左心室二尖瓣體的解剖結(jié)構(gòu)。眾所周知，心室收縮肌由內(nèi)縱行纖維螺旋肌、中間環(huán)肌、外縱行纖維螺旋肌構(gòu)成，每條內(nèi)外層肌纖維則是由同一條纖維自瓣環(huán)起始，從外層至心尖，折轉(zhuǎn)回來變成內(nèi)層再向上斜行連于相應(yīng)的乳頭肌上這樣便形成了一個由瓣下環(huán)狀結(jié)構(gòu)組成的裝置來保護左心室，使左心室充盈期不過度擴張，收縮期適當(dāng)收縮[9-11]。

有人認為全瓣保留全瓣會造成嚴(yán)重的術(shù)后左室流出道梗阻[12]。研究表明二尖瓣瓣下腱索保留過多、術(shù)后左心室有效容積縮小、前瓣組織保留過多等導(dǎo)致術(shù)后左心室流出道梗阻[13-14]。張洪武等[15]也通過與全瓣膜切除比較，研究表明心內(nèi)直視下二尖瓣置換術(shù)中保留二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)能明顯改善患者術(shù)后左心功能。但Fuster等從術(shù)后生存方面分析，研究了保留全瓣瓣下結(jié)構(gòu)、保留后瓣瓣下結(jié)構(gòu)、傳統(tǒng)手術(shù)切除二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)三種手術(shù)方式，發(fā)現(xiàn)保留二尖瓣全瓣瓣下結(jié)構(gòu)是三組中因充血性心力衰竭遠期死亡率最低的一組，其次才是保留后瓣瓣下結(jié)構(gòu)組，且組組之間均有明顯差異，三組中遠期存活率全切組明顯低于二尖瓣全瓣保留組；且遠期心功能恢復(fù)情況也是二尖瓣全瓣保留組最好，二尖瓣全切組差于其他兩組，表明保留二尖瓣全瓣瓣下結(jié)構(gòu)確實比僅保留二尖瓣后瓣或部分后瓣結(jié)構(gòu)有利于心功能遠期恢復(fù)，有利于患者的遠期生存[16]。

目前認為保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)更利于術(shù)后左心室?guī)缀谓馄式Y(jié)構(gòu)的保持，也更利于患者術(shù)后恢復(fù)和左心功能的長期改善。二尖瓣置換術(shù)中保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)在可以明顯縮短患者 ICU 治療時間、呼吸機輔助通氣時間和術(shù)后住院時間，術(shù)后改善心功能。但隨著術(shù)后時間延長，僅保留后瓣結(jié)構(gòu)患者左心室收縮功能恢復(fù)效果減弱，在一些研究中好像并不優(yōu)于全部保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)者。其原因為傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)切除了前、后瓣葉及其腱索，破壞了二尖瓣復(fù)合體的解剖完整性，即二尖瓣瓣環(huán)-乳頭肌、腱索的連續(xù)性，從而對心臟的收縮和舒張功能同時造成了損害，影響術(shù)后心功能的恢復(fù)。Gams 等的研究表明，切斷腱索使得左心室縱徑明顯增加，左心室收縮功能明顯下降[17]。而 Hansen等認為二尖瓣的前瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)對左心室射血功能的影響比后瓣更重要[18]。故二尖瓣置換術(shù)中保留二尖瓣全瓣還是僅保留后瓣，有待更多的研究展開。

4 微創(chuàng)的二尖瓣置換術(shù)

傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)入路仍然以正中打開胸骨為主，該手術(shù)入路的優(yōu)點為手術(shù)視野廣闊，暴露良好，操作方便簡單，上手速度快等，但也有弊端存在，比如創(chuàng)傷大，患者術(shù)中出血多，術(shù)后感染率高，患者恢復(fù)慢等。因此，探索更加微創(chuàng)的手術(shù)方法具有更大的意義[19]。

早在1992年，就有專家運用小切口為患者行部分胸骨切開的小切口二尖瓣置換手術(shù)，具有患者術(shù)中出血量小，盡量保存了胸廓完整性，術(shù)后恢復(fù)快，切口有一定的美容效果等優(yōu)勢[20]。右腋下小切口成為了心臟手術(shù)常用的微創(chuàng)手術(shù)入路，但右腋下小切口也具有體外循環(huán)建立困難、手術(shù)視野小、手術(shù)操作困難、要求手術(shù)醫(yī)師技藝精湛、手術(shù)方式學(xué)習(xí)困難等缺點[21]。后來也有學(xué)者逐漸將心臟手術(shù)方式朝胸腔鏡方向靠近，得力于閉環(huán)體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，通過股動脈或勁內(nèi)動脈來建立外周體外循環(huán)，胸腔鏡輔助小切口二尖瓣置換術(shù)、機器人輔助下全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)、全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)逐漸發(fā)展起來，其臨床效果遠超傳統(tǒng)開胸的二尖瓣置換術(shù)，大大縮短了患者術(shù)后住院時間、體外循環(huán)時間、術(shù)后機械通氣時間等，并且術(shù)中極大程度的保護了心肌，減少了心肌再灌注損傷，術(shù)后感染率低、術(shù)后疼痛減少、保留胸骨完整性與連續(xù)性具有美觀效果，切口也比傳統(tǒng)開胸手術(shù)小得多，美觀了切口。因為微創(chuàng)手術(shù)無法直接接觸手術(shù)區(qū)域獲得反饋，也極大地考驗了手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧[22-26]。

心臟外科離不開介入手術(shù)，目前最熱門的方向是經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)，2012年丹麥哥本哈根Rigshospitalet大學(xué)附屬醫(yī)院報道了首例經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)(transcatheter mitral valve replacement，TMVR)[27]，TMVR是經(jīng)血管通路(股靜脈)或者經(jīng)心尖將替換的瓣膜送到病變二尖瓣位置，利用特殊的技術(shù)錨定并捕捉病變的瓣葉，隨后人造瓣膜自我膨脹并替換瓣葉，完成手術(shù)[28]。雖然手術(shù)方法更加簡單，但是術(shù)后心尖出血、左室流出道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率也不低。這是可能是由于二尖瓣本身復(fù)雜的生理解剖與人工二尖瓣的功能復(fù)雜性有關(guān)，就目前臨床實踐的數(shù)據(jù)來看，TMVR的臨床效果還不能完全令臨床醫(yī)生和患者滿意。雖然經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)是當(dāng)前心臟外科研究的熱點，但是至今仍無一款成熟的人工替換瓣膜可用[29-30]。

5 結(jié)論

綜上，對于風(fēng)濕性心臟病患者在二尖瓣置換術(shù)中是否全部保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，目前仍有爭議，亟需更多的前瞻性研究。二尖瓣置換術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展是一大勢所趨，作為心外科醫(yī)生應(yīng)該順勢而為。隨著人類醫(yī)療科技的發(fā)展，微創(chuàng)的二尖瓣置換手術(shù)應(yīng)有更加廣闊的發(fā)展空間和巨大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>