林曉玲，羅新，劉嘉麗，蔣學(xué)風(fēng)

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510000)

0 引言

卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是一種與輔助生殖技術(shù)(ART)相關(guān)的常見醫(yī)源性并發(fā)癥。該綜合征的主要病理生理過程是毛細血管的通透性增加及富含蛋白的液體急劇地流向血管外間隙，導(dǎo)致血液濃縮發(fā)生血栓事件，嚴重者出現(xiàn)大量胸腹水、心包積液、肝腎功能障礙甚至危及生命。臨床上，一般治療原則為補液擴容、防止低血容量性休克和血栓形成，降低毛細血管的通透性以減少血管內(nèi)液體外滲，糾正水電解質(zhì)紊亂，保護肝腎功能，治療呼吸、循環(huán)及凝血功能障礙。中重度的OHSS患者往往伴有嚴重胸腹水征，當(dāng)出現(xiàn)大量腹水致腹脹難忍時，常使用腹水穿刺或經(jīng)陰道穿刺抽放腹水，但此處理腹水消失緩慢，效果不顯著。

腹水超濾回輸是目前國內(nèi)外用于治療難治性腹水的一種安全、有效的方法?，F(xiàn)報道我科收治的一例重度卵巢過度刺激征合并妊娠行腹水超濾回輸治療的病例。

1 病例簡介

患者，34歲。P2L1A1。因“促排卵后下腹脹痛并逐漸加重1周”入院?；颊咭虿辉杏枘虼傩运?、重組人絨促性素促排卵，治療后12d出現(xiàn)下腹脹痛，進行性加重，伴惡心、胸悶、氣促、尿量減少，半個月體重增加3kg。有多囊卵巢綜合征病史(未規(guī)律治療)。體查：生命征平穩(wěn)。腹部膨隆，張力大，腹圍91cm。婦科超聲：左卵巢74mm×47mm，右側(cè)卵巢71mm×49mm，左、右側(cè)卵巢見多個液性暗區(qū)，左側(cè)最大約34mm×23mm，右側(cè)最大約33mm×26mm，盆腔見液性暗區(qū)99mm，考慮0HSS。入院β-HCG：25.22mIU/L，雌二醇4800pg/mL、白蛋白29.8g/L。入院后予輸注白蛋白、低分子右旋糖酐擴容補液后利尿、糾正電解質(zhì)紊亂治療2d癥狀無緩解并且出現(xiàn)胸悶、氣促，胸腔彩超提示：雙側(cè)胸腔積液(左側(cè)厚68mm，右側(cè)厚26mm)。腹圍103cm。立即予超聲引導(dǎo)下右側(cè)腹部穿刺抽吸出腹水2000mL、左胸腔穿刺吸出胸水500mL。但抽吸胸腹水2 d后自覺下腹脹、胸悶再次加重，腹圍101cm，白蛋白27.9g/L，考慮治療無效。遂使用人工肝支持系統(tǒng)WLXGX-8888型血液凈化儀行腹水超濾回輸治療，第一天濾出腹水4400mL，整個操作時間5h，術(shù)后腹帶加壓4h，第二天重復(fù)操作，濾出腹水3100mL，整個操作時間4h。測腹圍89cm，使用低分子肝素預(yù)防性抗凝，生化指標未見明顯異常，癥狀明顯緩解。出院前復(fù)查β-HCG：10310.92mIU/L。出院后超聲提示：宮內(nèi)見兩個孕囊，均見心管搏動，左卵巢大小約68mm×55mm，右側(cè)卵巢大小約77mm×54mm，盆腔內(nèi)僅有少量液性暗區(qū)12mm。出院后密切隨診，腹脹、胸悶癥狀無復(fù)發(fā)，妊娠期早期出現(xiàn)膽汁淤積癥。孕足月經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，體健，產(chǎn)后第42天復(fù)查B超雙卵巢未見異常。

2 討論

卵巢過度刺激綜合征是輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域中常見且潛在致命的醫(yī)源性并發(fā)癥。目前缺乏有效的防治措施，其發(fā)病機制尚不明確，主要特點為卵巢增大，血管內(nèi)含蛋白液體急劇向第三間隙轉(zhuǎn)移產(chǎn)生胸腹水等導(dǎo)致腹脹、胸悶，器官灌注減少和靜脈血栓栓塞的風(fēng)險增加，極重癥病例可因大量胸腹水、心包積液而發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，也可并發(fā)肝腎功能障礙或因體位的急劇變化致卵巢破裂或扭轉(zhuǎn)，嚴重OHSS可能危及生命。臨床上根據(jù)發(fā)病時間分為早發(fā)型即OHSS發(fā)生在HCG注射后9 d以內(nèi)(包括第9天)和晚發(fā)型即發(fā)生在HCG注射后第10天以后(包括第10天)，早發(fā)型與外源性HCG的補充有關(guān)，晚發(fā)型OHSS可能與胚胎種植后的內(nèi)源性hCG分泌有關(guān)，且晚發(fā)型可能比早發(fā)型更嚴重[1]。該病例根據(jù)其主訴癥狀下腹痛出現(xiàn)時間判斷為晚發(fā)型OHSS，監(jiān)測β-HCG結(jié)合婦科B超結(jié)果考慮OHSS合并雙胎妊娠的診斷，晚發(fā)型患者妊娠后內(nèi)源性HCG的分泌將進一步加重OHSS程度符合陳明輝[2]等回顧性分析的研究結(jié)果。臨床上廣泛采用Golan分級分度標準，本例患者的臨床表現(xiàn)有胸腹水征，符合典型的促排卵后重度5級OHSS表現(xiàn)。該疾病的主要高危因素[3]有：(1)年輕、低BMI；(2) PCO或PCOS病史；(3)既往OHSS發(fā)生史；(4)應(yīng)用HCG誘導(dǎo)排卵及黃體支持；(5)當(dāng)E2>4000pg/mL，卵泡數(shù)>20個，該例患者有多囊卵巢綜合征病史且具備以上三個高危因素，是發(fā)生OHSS的高危人群。有統(tǒng)計分析，與卵巢正常的女性(2.7%)相比，PCO女性(12.6%)和PCOS女性(15.4%)的嚴重OHSS比率明顯更高[4]，PCOS患者因卵巢內(nèi)高雄激素環(huán)境使得卵巢對內(nèi)、外源性促性腺激素敏感性增加，協(xié)同F(xiàn)SH刺激卵泡產(chǎn)生，增加卵泡募集，更易導(dǎo)致OHSS[5]。然而，被確定為有風(fēng)險的患者，如PCO或PCOS的患者，需要在卵巢刺激期間進行密切監(jiān)測，臨床上使用體外成熟技術(shù)和使用胰島素增敏劑如二甲雙胍、控制Gn的用量已被證明能顯著降低PCOS患者的OHSS病率[4]。

OHSS治療一般治療原則為擴容、糾正低蛋白、防止血液濃縮。然而，對于OHSS合并妊娠，HCG是OHSS進展的關(guān)鍵，妊娠后內(nèi)源性HCG繼續(xù)升高會進一步加重病情，常規(guī)擴容及糾正低蛋白血癥難以控制腹水增長，最終只能終止妊娠，結(jié)局與患者生育意愿相違背，而單純腹水引流只能暫時緩解腹脹，而且容易加重膠體流失，引起頑固性腹水。腹水超濾蛋白回輸，是目前國內(nèi)外用于肝硬化難治性腹水等的治療方法[6]。腹水超濾回輸其原理[7]是利用分子篩技術(shù)，有效濾出大量液體，同時保留腹水中的蛋白質(zhì)及免疫性物質(zhì)，回輸于腹腔內(nèi)，形成密閉性腹腔回輸。對比腹腔穿刺引流，其優(yōu)點在于超濾后富含蛋白的腹水利于維持血漿蛋白的濃度，可明顯提高血漿膠體滲透壓，減慢腹水的生成速度，而且回輸?shù)氖亲陨淼鞍?，減少了過敏反應(yīng)及外源性輸入導(dǎo)致感染的風(fēng)險，并有利除去了OHSS腹水中富含的高濃度血管緊張素、血管內(nèi)皮生長因子等血管活性因子，從而消除了大量OHSS的致病因子[7]。該方法操作簡單、安全、不良反應(yīng)少，適用于有血液透析設(shè)備的醫(yī)院應(yīng)用[6]。對于妊娠合并重度卵巢刺激征的患者，直接使用腹水超濾回輸治療可快速緩解病情且無需終止妊娠，但考慮到作為常規(guī)的治療手段應(yīng)用于中重度OHSS患者仍需要大量臨床試驗證明。