藍(lán)思榮,張耀明,溫苑章,李雄

(廣東省梅州市人民醫(yī)院超聲二科，廣東 梅州 514031)

近年來(lái)，影像引導(dǎo)下的熱消融技術(shù)被廣泛運(yùn)用于肝癌的治療[1]。微波消融具有微創(chuàng)、相對(duì)安全、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)[2,3]，對(duì)小肝癌、細(xì)胞癌等的治療效果可媲美手術(shù)治療[4,5]。微波消融最常用的引導(dǎo)方式是超聲引導(dǎo)，但在對(duì)膈頂部肝細(xì)胞癌進(jìn)行超聲引導(dǎo)時(shí)常受到肺部氣體干擾，無(wú)法清晰觀察腫瘤，無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行穿刺[6]。在CT引導(dǎo)下對(duì)膈頂部腫瘤進(jìn)行消融穿刺時(shí)，容易出現(xiàn)大出血、氣胸等并發(fā)癥。建立人工胸腹水可以清晰觀察差腫瘤，可以在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生幾率[7]。目前，有關(guān)超聲引導(dǎo)肝癌治療時(shí)應(yīng)用人工胸腹水的研究較少，本研究通過(guò)回顧性分析2016年1月至2019年7月我院收治的64例膈頂部肝細(xì)胞癌患者的臨床資料，旨在觀察評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下微波消融治療膈頂部肝細(xì)胞癌時(shí)人工腹水的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI檢查確診為膈頂部肝細(xì)胞癌；(2)單發(fā)腫瘤直徑≤10 cm，多發(fā)腫瘤最大直徑≤10 cm；(3)腫瘤未出現(xiàn)血管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝外內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；(4)治療前未接受過(guò)手術(shù)、放化療等治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并內(nèi)臟功能不全或障礙；(2)有其他器官惡性腫瘤史；(3)有凝血障礙或免疫系統(tǒng)疾病。

本組膈頂部肝細(xì)胞癌患者64例，根據(jù)膈頂部肝細(xì)胞癌患者是否建立人工胸腹水分為胸腹水組(35例)和無(wú)胸腹水組(29例)。其中胸腹水組男31例，女4例；年齡38～82歲，平均年齡(56.6±11.5)歲；無(wú)胸腹水組男24例，女5例；年齡39～79歲，平均年齡(58.6±13.5)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均進(jìn)行心肺功能及血生化檢查，術(shù)前再次確認(rèn)患者均無(wú)凝血功能障礙及無(wú)感染情況；排除高血壓及心臟病等；術(shù)前12 h禁食、禁水[8，9]。

1.2.2無(wú)胸腹水組治療方法 采用東芝Aplio500彩色超聲診斷儀，冷循環(huán)微波消融治療儀(南京億高醫(yī)療器械公司)，根據(jù)腫瘤大小、血流走向及腫瘤確切位置等臨床特征進(jìn)行穿刺，避開(kāi)大血管和膽管的前提下根據(jù)患者腫瘤大小及形狀選擇微波的輸出功率(50～80 W)及對(duì)病灶的消融時(shí)間(<20 min)，對(duì)單個(gè)較大腫瘤則進(jìn)行多針或多位點(diǎn)消融。

1.2.3胸腹水組治療方法 患者背對(duì)治療人員，穿刺部位采用局部麻醉，超聲引導(dǎo)下于腋中線(xiàn)膈角處進(jìn)行穿刺，人工腹水的灌注穿刺方向?yàn)橹赶蚋文I隱窩或肝胃間隙，穿刺針均連接懸高滴注的生理鹽水，穿刺阻力減小并生理鹽水滴注順暢時(shí)將導(dǎo)絲置入，沿著導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管留置于穿刺部位，經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水，注入時(shí)應(yīng)保持緩慢滴速，直到病灶在超聲檢查中清晰并完整地顯示，再按照無(wú)人工腹胸水組的治療方法進(jìn)行微波消融。同時(shí)觀察患者有無(wú)胸悶、氣短等不適癥狀。

1.2.4術(shù)后的復(fù)查及隨訪(fǎng) 進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)，前6個(gè)月每月復(fù)查1次，此后每隔2～3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)及生化檢查，并觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及局部復(fù)發(fā)率。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

檢測(cè)兩組術(shù)后3個(gè)月的肝功能(ALT、AST、Alb)及血清標(biāo)志物(AFP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1 d病灶完全消融率、并發(fā)癥發(fā)生率及局部復(fù)發(fā)率

胸腹水組病灶完全消融率高于無(wú)胸腹水組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率與病灶殘留率均低于無(wú)胸腹水組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后的病灶完全消融率、并發(fā)癥發(fā)生率和病灶殘留率比較(例，%)

2.2 兩組隨訪(fǎng)時(shí)病灶完全消融率比較

胸腹水組6、12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)的完全消融率均高于無(wú)胸腹水組(P<0.05)，見(jiàn)表2，圖1。

表2 兩組6、12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)病灶完全消融率比較 (例，%)

1A：超聲顯示膈頂腫瘤；1B：人工腹水后消融； 1C：1個(gè)月后增強(qiáng)CT復(fù)查病灶完全滅活

2.3 兩組治療后肝臟功能與血清標(biāo)志物比較

術(shù)后3個(gè)月，胸腹水組ALT、AST、ALB、AFP水平均低于無(wú)胸腹水組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后肝臟功能與血清標(biāo)志物的比較

3 討論

微波消融作為一種安全性較高的微創(chuàng)療法，是指微波針直接穿刺進(jìn)入腫瘤，當(dāng)腫瘤被加熱至54℃以上時(shí)，腫瘤即可被完全地發(fā)生凝固型壞死[10]。通常需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以避開(kāi)肝部大血管，在穿刺時(shí)任意選擇進(jìn)針路徑，也可實(shí)時(shí)觀測(cè)消融范圍[11]，對(duì)于膈頂部肝細(xì)胞癌這種較靠近膈頂?shù)哪[瘤而言，也可以在手術(shù)的監(jiān)控中控制溫度，最大化達(dá)到完全消融。但一般的超聲機(jī)器分辨率不高，在掃描時(shí)常受肺部的氣體干擾導(dǎo)致膈頂部肝細(xì)胞癌出現(xiàn)掃查盲區(qū)[12]。人工胸腹水的建立可以對(duì)胸腹部進(jìn)行壓縮后形成人工媒介，更加清楚地顯示腫瘤的輪廓及大小[13]。

本研究結(jié)果顯示，胸腹水組的病灶消失率高于胸腹水組，并發(fā)癥發(fā)生率與局部復(fù)發(fā)率均低于無(wú)胸腹水組；6、12個(gè)月后的隨訪(fǎng)結(jié)果則顯示，胸腹水組完全消融率高于無(wú)胸腹水組，ALT、AST、ALB、AFP水平均低于無(wú)胸腹水組。其原因可能是人工胸腹水的建立能夠使操作者實(shí)時(shí)觀測(cè)消融進(jìn)度，病灶清晰的同時(shí)有效保護(hù)膈肌，增加安全距離[14]；有效阻隔消融區(qū)的熱量和直接對(duì)相關(guān)器官而造成的燒傷，避免患者在治療后出現(xiàn)熱損傷等并發(fā)癥[15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的人工胸腹水在微波消融膈頂部肝腫瘤時(shí)可以清楚顯示腫瘤，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)行多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。