天津市泰達(dá)醫(yī)院（300457）高君

小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥在臨床發(fā)病表現(xiàn)具有比較明顯的多樣化特征，主要是由于該病會(huì)對(duì)患兒機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)造成影響，因此，在臨床診斷和治療時(shí)會(huì)面臨比較多的不典型病例。EB病毒感染是該病的主要原因。EB病毒具有比較強(qiáng)的潛伏性，攜帶者可能終身沒(méi)有發(fā)病，但約有25%-75%的原發(fā)性EB病毒感染患者最終表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥。該病在臨床上大多表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大等病癥，但由于其有著比較高的并發(fā)癥出現(xiàn)幾率，也可能對(duì)肝臟、脾臟、心臟及其他器官或者血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等造成較為嚴(yán)重的影響，甚至治療不及時(shí)可引起患兒的死亡。

1 流行病學(xué)分析

小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥是由于患兒感染EB病毒而造成的，我國(guó)的主要發(fā)病人群集中在學(xué)齡前這一年齡段的小兒群體中?；純涸诟腥綞B病毒時(shí)，并不一定會(huì)立即出現(xiàn)顯性發(fā)病癥狀，甚至個(gè)別患病兒童只是無(wú)癥狀感染者或是出現(xiàn)一些輕微的呼吸道炎癥等病癥。從整體上來(lái)看，我國(guó)有絕大多數(shù)的人群體內(nèi)都存在EB病毒抗體，這主要是由于在兒童時(shí)期便感染了EB病毒，而后這一病毒便一直在人體內(nèi)存在。傳染性單核細(xì)胞增多癥最主要的傳染源是EB病毒隱形攜帶者或者無(wú)癥狀感染者，最主要的病毒傳播途徑是唾液傳播，另外血液傳播也是比較常見(jiàn)的EB病毒傳播途徑。在冬季和春季該病的傳播效率偏低，在夏季和秋季是該病爆發(fā)的高發(fā)季節(jié)[1]。

2 臨床癥狀分析

兒童患該病的潛伏期最短可以達(dá)到3d，最長(zhǎng)時(shí)間在半個(gè)月左右。該病的臨床癥狀比較明顯，發(fā)熱是最典型的癥狀之一，但部分年齡比較小的患兒可能不伴有發(fā)熱，通常體溫會(huì)在38℃以上，約1周，重者2周或更久。部分年齡在3-14歲的患兒會(huì)出現(xiàn)咽扁桃體炎病癥，而3歲以下患兒出現(xiàn)該病癥的可能性相對(duì)較低。此外，淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹、眼瞼水腫也是比較常見(jiàn)的臨床癥狀。

此外，該病的并發(fā)癥也比較多，會(huì)給患兒的身體帶來(lái)極大損傷，其中，最為常見(jiàn)的并發(fā)癥是肝脾腫大，也有部分患兒的神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)被影響，進(jìn)而引起患兒的神經(jīng)炎等并發(fā)癥。在對(duì)部分該病的急性型臨床癥狀分析后，可以看出該病還會(huì)引起患兒出現(xiàn)心肌炎等并發(fā)癥。小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥還會(huì)引起患兒發(fā)生肺炎、肝功損傷等并發(fā)癥，甚至?xí)鹬滤缆蕵O高的脾臟破裂等疾病[2]。

3 臨床診斷分析

由于該病的臨床表現(xiàn)與其他疾病有著比較高的相似度，如果采取臨床發(fā)病特征作為主要診斷依據(jù)，容易出現(xiàn)誤診等情況，給治療方案的制定和治療藥物的選擇帶來(lái)比較大的干擾，因此針對(duì)該病的臨床診斷需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查的方式。從整體上來(lái)看，目前比較準(zhǔn)確且有效的實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查方法有以下幾種。

①EB病毒毒株培養(yǎng)。該種檢查方式主要是對(duì)EB病毒毒株用培養(yǎng)皿進(jìn)行培養(yǎng)，從而確定患兒體內(nèi)是否存在致病毒株。但目前這種檢查方式在臨床診斷中應(yīng)用比較少，主要是由于其對(duì)操作人員的技術(shù)要求比較高，而且檢查時(shí)間還比較長(zhǎng)，容易受到其他因素的干擾導(dǎo)致檢查結(jié)果受到影響。此外，陽(yáng)性檢出率偏低也是比較嚴(yán)重的問(wèn)題，這也會(huì)給該病的臨床診斷帶來(lái)不利影響[3]。

②血清學(xué)檢查。血清學(xué)檢查在我國(guó)小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床診斷中應(yīng)用非常廣泛，也是最準(zhǔn)確、最快速的檢查手段。我國(guó)小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病高發(fā)年齡段在2-6歲的幼兒群體中，但這一階段兒童的免疫系統(tǒng)還未能完全建立起來(lái)。在大部分患兒的血清中能夠檢查出EBV-VCA-IgM抗體，可以將其作為該病急性型臨床確診的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，而對(duì)于該病的隱性患兒來(lái)說(shuō)，通常發(fā)病期已經(jīng)持續(xù)數(shù)月，因此血清中的EBV-NAIgG抗體呈現(xiàn)陽(yáng)性，而且這個(gè)抗體會(huì)終身攜帶。如果在對(duì)患兒進(jìn)行血清檢查時(shí)，出現(xiàn)EBV-VCA-IgM抗體和EBV-VCA-IgG抗體陽(yáng)性，且EBV-NA-IgG抗體，則可以判定患兒感染了該病；如果EBV-VCA-IgM抗體陽(yáng)性，但EBV-VCA-IgG陽(yáng)性，則可以判定患兒感染了該病[4]。

EBV-DNA是目前臨床上診斷該病有效的方法之一，而且臨床上的應(yīng)用效果要優(yōu)于血清學(xué)檢查手段，無(wú)論是診斷檢查的準(zhǔn)確性，還是效率和可靠性都要優(yōu)于其他檢查手段。

4 臨床治療分析

該病為良性自限性疾病，一般預(yù)后較好，對(duì)癥治療為主。但部分患兒易合并多系統(tǒng)受損，故該病在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的基本原則。一般來(lái)說(shuō)，目前臨床上常用的治療方案有抗病毒治療、丙種球蛋白治療以及糖皮質(zhì)激素治療等。比如，常見(jiàn)的抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋及更昔洛韋等。這類藥物可以對(duì)病毒的DNA復(fù)制和繁殖起到一定干預(yù)作用。以我國(guó)目前在該病的臨床治療用藥方面來(lái)看，主要用藥以阿昔洛韋、更昔洛韋為主，不僅治療效果比較理想，而且治療時(shí)間也比較短。但有部分學(xué)者認(rèn)為該類藥物的臨床治療效果并不理想，主要是由于該藥物治療后，不能在口咽部病毒測(cè)試中展現(xiàn)比較突出的檢查結(jié)果。而且也有部分研究人員認(rèn)為該病的主要治病原因并不是病毒本身，因此采取抗病毒藥物進(jìn)行治療的效果并不理想，只是降低了病毒在體內(nèi)的含量，卻并不是治療該病的根本方法。此外，如繼發(fā)細(xì)菌感染，在進(jìn)行抗生素治療時(shí)，需要充分考慮到不同年齡段小兒病患的免疫功能能力，比如要盡量避免使用可能引起患兒皮疹等疾病加劇的抗生素類藥物，要根據(jù)病情情況，以及患兒的實(shí)際情況選擇合適的抗生素類藥物[5]。

丙種球蛋白治療也是目前該病臨床上比較常用的治療方案。丙種球蛋白能夠?qū)純旱拿庖吖δ芷鸬接行д{(diào)解作用，實(shí)現(xiàn)了在抗病毒的同時(shí)，也降低了病毒對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。尤其在對(duì)存在嚴(yán)重并發(fā)癥或者病情較為嚴(yán)重的患兒進(jìn)行該病治療時(shí)，丙種球蛋白有著極為突出的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。有研究證據(jù)顯示，采取丙種球蛋白治療和抗病毒藥物治療聯(lián)合方法在臨床中治療該病，其治療效果要好過(guò)單一用藥治療方案[6]。

糖皮質(zhì)激素治療也是目前在臨床上治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥比較有效的方案，尤其在針對(duì)該病的并發(fā)癥病患治療中有著顯著優(yōu)勢(shì)[7]。目前比較常用到潑尼松的劑量是1mg/（kg·d），以3-7d為一療程，可以根據(jù)病情嚴(yán)重程度適當(dāng)增加單日用藥劑量，但需要注意的是單日最大用藥劑量不能超過(guò)60mg。但是有部分研究人員認(rèn)為，這種治療方法在對(duì)該病的臨床治療中實(shí)際效果存在一定爭(zhēng)議，因此，有研究證據(jù)顯示，為了提高糖皮質(zhì)激素的治療效果，可以采取與抗病毒藥物聯(lián)合使用的臨床治療方案[8]。

此外，在中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，小兒患該病的主要原因是由于毒熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀，病理特征是熱毒痰瘀，因此，在臨床治療時(shí)應(yīng)當(dāng)以清熱解毒、涼血活血為主要措施。而且在使用中醫(yī)方案治療時(shí)，還需要使用抗感染、抗病毒和活血化瘀同用的治療方案。具體中藥藥方需要根據(jù)患兒的實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，只要遵循清熱解毒、涼血活血、活血化瘀的治療原則即可。

針對(duì)小兒個(gè)體自控能力比較差的特征，醫(yī)務(wù)人員需要指導(dǎo)患兒家屬應(yīng)當(dāng)做好相應(yīng)的護(hù)理工作，比如，飲食護(hù)理、起居護(hù)理等指導(dǎo)。急性期應(yīng)減少活動(dòng)，肝功能異常時(shí)臥床休息，避免腹部磕碰。在飲食方面要配合藥物治療，采取少食多餐的方案，不食用溫度過(guò)高的食物，而且食物還需要利于消化，營(yíng)養(yǎng)豐富，避免增加患兒的胃腸功能負(fù)擔(dān)。每日還需要保證飲水量充足，提高身體的排泄能力，避免便秘，同時(shí)還能降低發(fā)熱溫度。要增強(qiáng)對(duì)患兒的口腔護(hù)理，保證口腔的清潔。對(duì)于一些年齡較低的患兒，需要安撫其情緒，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的情緒波動(dòng)，同時(shí)要避免患兒受到其他呼吸道病原的感染。要與患兒積極進(jìn)行互動(dòng)，使其能夠保持良好的心理狀態(tài)。病房?jī)?nèi)溫度和濕度要適宜，避免溫度過(guò)高導(dǎo)致患兒的體溫升高，給其帶來(lái)不適感，保證病房?jī)?nèi)空氣流通，但需要注意避免引起患兒出現(xiàn)受風(fēng)感冒問(wèn)題。

5 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件的不斷提升，我國(guó)的小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病年齡也在不斷增加。一旦發(fā)現(xiàn)小兒患該病后，應(yīng)當(dāng)采取足夠重視，實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預(yù)”。在對(duì)小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥進(jìn)行臨床診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取臨床癥狀、體征結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查以明確診斷。醫(yī)務(wù)人員需要盡早明確診斷，避免由于治療不及時(shí)導(dǎo)致患兒病情加重，甚至引發(fā)其他并發(fā)癥，導(dǎo)致患兒機(jī)體器官受到損傷。在治療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)不同患兒的病情采取相應(yīng)的治療方案和治療藥物，必要時(shí)可以采取中西醫(yī)結(jié)合治療方案，堅(jiān)決避免出現(xiàn)治療不及時(shí)或者誤診等情況。