高雅靜, 王 慧, 王永福, 2

(1. 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科/包頭醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕免疫研究所, 內(nèi)蒙古 包頭, 014010;2. 內(nèi)蒙古自治區(qū)自體免疫學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 內(nèi)蒙古 包頭, 014010)

干燥綜合征(SS)是一種常見(jiàn)的進(jìn)展緩慢的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可以單獨(dú)發(fā)生，被稱(chēng)為原發(fā)性干燥綜合征(pSS), 也可以繼發(fā)于其他自身免疫性疾病，被稱(chēng)為繼發(fā)性干燥綜合征(sSS)。pSS的特征是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、唾液腺和淚腺功能喪失、口干、眼干、乏力和關(guān)節(jié)痛等癥狀，嚴(yán)重者影響生活質(zhì)量[1]。高達(dá)40%的pSS患者會(huì)出現(xiàn)全身性損害，如間質(zhì)性肺病等[1]。B細(xì)胞在pSS發(fā)病機(jī)制中的作用已得到證實(shí)，固有免疫及適應(yīng)性免疫中的體液免疫、細(xì)胞免疫均參與了該病的發(fā)生發(fā)展[2]。2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定了首個(gè)基于證據(jù)和共識(shí)的pSS患者局部和全身藥物治療建議，其中提到對(duì)于患有嚴(yán)重難治性全身疾病的pSS患者可考慮采用B細(xì)胞靶向療法[3],同時(shí)針對(duì)B細(xì)胞的許多新療法正在臨床試驗(yàn)中。本文對(duì)生物改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)調(diào)節(jié)B細(xì)胞治療pSS患者的相關(guān)研究及未來(lái)治療方向進(jìn)行綜述和展望。

1 B細(xì)胞在pSS發(fā)病中的作用

pSS的病理生理學(xué)改變主要為小唾液腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，這種細(xì)胞浸潤(rùn)以T、B淋巴細(xì)胞為主，只有約10%的巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞浸潤(rùn)[4], 在這些細(xì)胞中, B細(xì)胞在pSS的發(fā)病中起中心作用。

1.1 B細(xì)胞活化的驅(qū)動(dòng)因素

B細(xì)胞活化是pSS的一個(gè)主要特征，但B細(xì)胞活化在pSS中的驅(qū)動(dòng)因素目前尚不清楚。一項(xiàng)研究[5]結(jié)果顯示，邊緣區(qū)(MZ)周?chē)闹行粤＜?xì)胞通過(guò)產(chǎn)生B細(xì)胞活化因子(BAFF)、B細(xì)胞表達(dá)增殖誘導(dǎo)配體(APRIL)和白細(xì)胞介素(IL)-21促進(jìn)B細(xì)胞的分化和活化。B細(xì)胞亞群中, CD27-原始B細(xì)胞比例增加、CD27+記憶性B細(xì)胞比例減少[6]、邊緣區(qū)B細(xì)胞活化、IL-10+和IL-35+調(diào)節(jié)性B細(xì)胞功能缺陷也是參與B細(xì)胞活化的關(guān)鍵因素[7]。此外, Toll樣受體(TLR)介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路也是B細(xì)胞活化的重要途徑[8]。

1.2 BAFF

1.2.1 BAFF激活B細(xì)胞: 在pSS患者血清中BAFF的濃度明顯增加，同時(shí)唾液腺組織中上皮細(xì)胞、B細(xì)胞、T細(xì)胞等均可以分泌表達(dá)BAFF[9]。BAFF是調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的腫瘤壞死因子(TNF)超家族成員，能夠促進(jìn)B細(xì)胞的存活、成熟和分化。BAFF由多種細(xì)胞產(chǎn)生，包括抗原提呈細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞和活化的T細(xì)胞[10]。BAFF是一種Ⅱ型膜結(jié)合蛋白，C末端可以從細(xì)胞中釋放出來(lái)，以可溶性蛋白的形式表達(dá)，并與其受體跨膜激活劑和鈣調(diào)節(jié)親環(huán)素配體(TACI)、B細(xì)胞成熟抗原(BCMA)和B細(xì)胞活化因子受體(BR3或BAFF-R)結(jié)合。其中, BAFF與TACI結(jié)合可調(diào)節(jié)抗體的產(chǎn)生，而B(niǎo)AFF與BCMA結(jié)合能促進(jìn)B細(xì)胞的存活、成熟和分化, BR3可表達(dá)于B細(xì)胞、活化的T細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞上，在B細(xì)胞的成熟中起重要作用[11]。

1.2.2 BAFF與pSS的相關(guān)研究: GROOM J等[12]首先證實(shí)了BAFF與pSS的關(guān)系, BAFF過(guò)表達(dá)的小鼠出現(xiàn)了類(lèi)似于pSS的病理生理表現(xiàn)，如唾液腺炎及唾液分泌減少，下頜下腺破壞及炎癥等，提示BAFF過(guò)表達(dá)與pSS發(fā)病相關(guān)。隨后MARIETTE X等[13]研究發(fā)現(xiàn)抗Ro/SSA抗體、抗La/SSB抗體陽(yáng)性及類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)水平升高的pSS患者，其血清BAFF水平顯著升高，提示BAFF可能在激活特異性自身反應(yīng)性B細(xì)胞及調(diào)節(jié)自身抗體產(chǎn)生方面發(fā)揮作用。pSS患者的唾液腺中也檢測(cè)到BAFF水平較高[14]。YOSHIMOTO K等[15]研究發(fā)現(xiàn), pSS患者外周血單核細(xì)胞上BR3表達(dá)升高與患者血清免疫球蛋白(Ig)G、IgM水平及干燥綜合征疾病活動(dòng)指數(shù)(ESSDAI)評(píng)分呈正相關(guān)。pSS患者血清中BAFF水平顯著增加，同時(shí)唾液腺上皮細(xì)胞、B細(xì)胞等也可分泌表達(dá)BAFF[9, 14]。此外，有淋巴瘤或淋巴結(jié)前病變的pSS患者血清BAFF水平較無(wú)淋巴瘤或淋巴結(jié)前病變的pSS患者升高，且與ESSDAI評(píng)分顯著相關(guān)。唾液腺中克隆性B細(xì)胞的擴(kuò)增與較高的血清BAFF水平相關(guān)，但主要為單克隆性擴(kuò)增[16]。這提示BAFF水平增高和組織單克隆性B細(xì)胞增殖是pSS合并有B細(xì)胞淋巴瘤患者的特征。

2 B細(xì)胞靶向治療pSS的臨床試驗(yàn)

2.1 CD20

利妥昔單抗(RTX)是一種針對(duì)B細(xì)胞及其前體的CD20細(xì)胞表面標(biāo)記的人-鼠嵌合單克隆抗體，可直接靶向并清除B淋巴細(xì)胞，現(xiàn)已作為一種既定有效的生物療法治療一些自身免疫性疾病。但是RTX在治療pSS中的作用仍有待確定，對(duì)于其療效仍存在爭(zhēng)議。早期的小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示其有治療效果[17-18]。2010年發(fā)表的一項(xiàng)RCT報(bào)告稱(chēng), RTX治療顯著改善了非刺激性全唾液腺流率(UWS)和其他幾個(gè)變量，包括B細(xì)胞和RF因子水平、干燥癥狀的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分和淚腺功能[18], 而且RTX對(duì)淚腺功能的影響也在其他研究[19]中觀察到。對(duì)以全身受累的患者為重點(diǎn)的研究[20]表明, RTX有良好的療效和安全性，尤其是紫癜、冷球蛋白血癥誘發(fā)血管炎或者有持續(xù)或復(fù)發(fā)性腮腺腫大的患者[21]。還有一些研究顯示RTX可以改善患者疲勞、疼痛癥狀以及提高生活質(zhì)量。然而，一項(xiàng)包括120例患者的較大規(guī)模臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn), RTX和安慰劑治療的患者之間沒(méi)有明顯差異, RTX既不能降低ESSDAI評(píng)分，也不能減少關(guān)節(jié)受累或腮腺腫脹，盡管研究者在早期(研究至6周時(shí))觀察到針對(duì)疲勞有改善效果[22]。因此，雖然RTX不能作為pSS的一般常規(guī)治療，但其可能對(duì)pSS患者的特定的、尚未確定的亞組有效[23]。研究[24]表明pSS患者對(duì)RTX的不同反應(yīng)與治療前BAFF水平和隨后B細(xì)胞活化相關(guān)，這表明血液或唾液腺B細(xì)胞相關(guān)生物標(biāo)記物在pSS患者靶向B細(xì)胞治療中的個(gè)性化應(yīng)用，可能是未來(lái)需要研究的方向。

2.2 BAFF

目前針對(duì)BAFF(貝利尤單抗)和BAFF受體BR3(Ianalumab, VAY736)的藥物已經(jīng)進(jìn)行了臨床試驗(yàn)。

2.2.1 貝利尤單抗: 貝利尤單抗是一個(gè)靶向BAFF的全人源化的抗BAFF單克隆抗體，通過(guò)結(jié)合可溶性BAFF, 阻斷B淋巴細(xì)胞分化未漿細(xì)胞，促使B淋巴細(xì)胞凋亡，抑制B淋巴細(xì)胞的存活，現(xiàn)已被證實(shí)對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)有較好的治療作用，并已應(yīng)用于臨床。BELISS是一項(xiàng)評(píng)估貝利尤單抗在pSS患者中療效及安全性的開(kāi)放性Ⅱ期試驗(yàn)，該試驗(yàn)共納入了30例pSS患者，在28周時(shí)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估依據(jù)是以下5項(xiàng)疾病指標(biāo)(干燥、疼痛、疲勞、ESSDAI測(cè)量的全身性病癥活動(dòng)度和B細(xì)胞生物標(biāo)志物)中至少有2項(xiàng)獲得改善，結(jié)果為60%的患者達(dá)到了主要終點(diǎn)，但唾液流量或淚液分泌(Schirmer試驗(yàn))均未有顯著改善[25]。隨后對(duì)其中13例患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清中的RF和BAFF水平在停藥12個(gè)月后明顯升高，提示貝利尤單抗靶向BAFF治療pSS有效，并能夠抑制RF陽(yáng)性B細(xì)胞的增殖[26]。但對(duì)于該藥仍需要更大樣本量、更長(zhǎng)療程的臨床隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)其在pSS患者中的治療作用。

2.2.2 VAY376: VAY376是一種清除B細(xì)胞、阻斷BAFF受體的人IgG1/κ單克隆抗體。目前，一項(xiàng)評(píng)估VAY736療效的雙盲、安慰劑對(duì)照Ⅱ期單中心研究發(fā)現(xiàn), VAS和36項(xiàng)健康調(diào)查(SF-36)評(píng)分有所改善，提示VAY736可以持續(xù)耗竭B細(xì)胞，從而為pSS患者提供治療，同時(shí)該治療有可能長(zhǎng)期改善疾病進(jìn)展，因此VAY736在pSS的治療中具有前景，但可能需要更多的數(shù)據(jù)支持，目前對(duì)pSS患者正在進(jìn)行更大的Ⅱ期研究[27](NCT 02962895)。

2.3 依帕珠單抗(CD22)

CD22是一種在大多數(shù)成熟B細(xì)胞上表達(dá)的Ⅰ型跨膜蛋白，是B細(xì)胞受體(BCR)的抑制性輔助受體。依帕珠單抗是一種直接靶向并調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞功能的抗CD22受體的人源化IgG1κ單克隆抗體，其與CD22結(jié)合并增強(qiáng)CD22磷酸化，導(dǎo)致BCR復(fù)合物從細(xì)胞表面移除，下調(diào)BCR下游信號(hào)的活性，從而抑制B細(xì)胞的功能[28]。在一項(xiàng)pSS的小型開(kāi)放性Ⅱ期試驗(yàn)研究[29]中, 16例患者接受了4個(gè)月的依帕珠單抗治療，結(jié)果顯示53%的患者獲得了滿意的臨床療效，疲勞、VAS評(píng)分、Schirmer試驗(yàn)、UWS和醫(yī)生的總體評(píng)估都有顯著改善。最近一項(xiàng)針對(duì)SLE相關(guān)SS患者的研究[30]發(fā)現(xiàn)，使用依帕珠單抗治療可改善SLE相關(guān)SS患者的疾病活動(dòng)度，同時(shí)B細(xì)胞數(shù)量、IgM水平和抗SSA水平持續(xù)降低，這在沒(méi)有SLE相關(guān)的SS患者中沒(méi)有觀察到。但是對(duì)于該藥物在pSS患者中的應(yīng)用，還需進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證。

3 pSS的治療前景展望

目前對(duì)pSS的治療主要集中在免疫調(diào)節(jié)方面，而不是恢復(fù)唾液腺功能。針對(duì)唾液腺功能喪失的局部治療方法的研究已取得一定的效果。

3.1 水通道蛋白

使用重組腺病毒作為基因載體，傳遞水通道蛋白(AQP)1恢復(fù)唾液腺的膜通透性被證實(shí)安全有效，可使一些放射性口干癥患者的唾液流量持續(xù)增加[31]。在SS小鼠模型的唾液腺中表達(dá)AQP1, 恢復(fù)了膜通透性，并且降低了疾病相關(guān)的IL-1β和TNF-α等多種促炎細(xì)胞因子和部分趨化因子的水平，提示使用AQP改善pSS患者唾液腺缺陷的可能性[32]。

3.2 SMAD蛋白調(diào)節(jié)

研究[32-33]表明，骨形態(tài)發(fā)生蛋白6(BMP6)在pSS患者的唾液腺中過(guò)度表達(dá)，與唾液腺功能下降有關(guān)。BMP6信號(hào)通過(guò)Ⅰ型受體，導(dǎo)致SMAD1/5/8磷酸化，最終改變細(xì)胞核內(nèi)的基因表達(dá)。BMP6的受體存在于唾液腺的導(dǎo)管細(xì)胞、腺泡細(xì)胞以及許多免疫細(xì)胞上，提示BMP6可能是調(diào)節(jié)腺體活動(dòng)和細(xì)胞免疫的一個(gè)干預(yù)點(diǎn)。研究[34]表明pSS的發(fā)病機(jī)制可能與唾液腺來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞(SGMSCs)功能受損有關(guān)。體外研究[34]表明, BMP6可通過(guò)DNA結(jié)合蛋白抑制劑-1下調(diào)前列腺素E2合酶，從而影響正常SGMSCs的免疫調(diào)節(jié)功能。小分子對(duì)SMAD磷酸化的調(diào)節(jié)可使液體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。目前，有針對(duì)BMP受體抑制劑LDN-212854和LDN-193189的研究，用LDN-212854或LDN-193189處理BMP6過(guò)表達(dá)小鼠或C57BL/6. NOD-Aec1Aec2小鼠，阻斷了BMP6誘導(dǎo)的SMAD1/5/8磷酸化，并隨著AQP5表達(dá)的增加而降低DNA結(jié)合蛋白3抑制因子ID3(pSMAD1/5/8應(yīng)答基因)的表達(dá)，治療雖沒(méi)有改變淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)面積的大小，但減少了小鼠頜下腺中Th1細(xì)胞的相對(duì)數(shù)量[35]。

3.3 BCR信號(hào)傳導(dǎo)

Bruton′s酪氨酸激酶(BTK)是B細(xì)胞生存、增殖和分化所必需的。BTK蛋白在體外活化的B細(xì)胞中表達(dá)上調(diào)，并與BTK磷酸化相關(guān)。研究[36]發(fā)現(xiàn)，大部分pSS患者外周血BTK蛋白表達(dá)增加，并且pSS患者B細(xì)胞中BTK表達(dá)水平與血清自身抗體及唾液腺T細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)。目前，用于治療B細(xì)胞惡性腫瘤的BTK抑制劑tirabrutinib (ONO-4059/GS-4059)也被考慮用于治療SS患者(NCT03100942)[37]。

磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)信號(hào)在B細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中起關(guān)鍵作用，參與BCR下游成熟B細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)。PI3Kδ在B細(xì)胞增殖、遷移中起重要作用，并已成功用于B細(xì)胞惡性腫瘤的靶向治療。NAYAR S等[38]在模仿pSS某些特征的局灶性唾液腺炎小鼠模型中，使用選擇性PI3Kδ抑制劑seletalisib(UCB5857)后，減少了小鼠腺體內(nèi)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的蓄積，且顯著減少了與異位淋巴細(xì)胞生成有關(guān)的趨化因子、細(xì)胞因子以及自身抗體的產(chǎn)生，同時(shí)顯著改善了小鼠的唾液流量，該結(jié)果證實(shí)PI3Kδ活性在pSS發(fā)病機(jī)制中的作用，為下一步pSS患者的臨床試驗(yàn)的進(jìn)行與評(píng)估提供了依據(jù)。

3.4 上皮細(xì)胞

pSS患者唾液腺功能中其他關(guān)鍵通道的失調(diào)可導(dǎo)致腺體功能喪失。囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(CFTR)是導(dǎo)管液分泌的重要通道，在SS小鼠模型[39]中，導(dǎo)管氯離子通道的CFTR的表達(dá)顯著降低。用小分子藥物(C18、VX770)治療小鼠，改善CFTR的活性或運(yùn)輸，恢復(fù)唾液腺活性，減少組織炎癥和纖維化，并增加其他功能，包括鈣信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和腺泡細(xì)胞中AQP5的表達(dá)。在臨床試驗(yàn)開(kāi)始之前，有必要進(jìn)行相關(guān)研究評(píng)估該藥物在pSS患者中的應(yīng)用效果。

3.5 Ly9

Ly9是細(xì)胞表面受體的淋巴細(xì)胞活化分子(SLAM)家族成員，存在于B細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞上，在自然殺傷T細(xì)胞和邊緣區(qū)B細(xì)胞上高表達(dá)[40]。在同時(shí)表現(xiàn)腺體和腺外炎癥特征的NOD. H-2h4小鼠模型中[41], 研究者發(fā)現(xiàn)激活Ly9可改善唾液腺炎癥和減少自身抗體產(chǎn)生，這提示pSS的潛在治療策略。

4 總 結(jié)

綜上所述, B細(xì)胞活化在pSS患者發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。近年來(lái)，針對(duì)pSS的藥物治療試驗(yàn)較少。由于pSS相關(guān)臨床表型的異質(zhì)性和復(fù)雜的潛在分子發(fā)病機(jī)制，pSS進(jìn)行的小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中經(jīng)常獲得陰性結(jié)果。因此，今后應(yīng)對(duì)pSS患者亞組進(jìn)行仔細(xì)選擇和鑒定，以達(dá)到最優(yōu)療效，同時(shí)減少副作用，此外仍需要進(jìn)行更多研究以獲得更安全有效的治療方法。