邵海云，王 玲，王憶勤，徐 璡

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院/上海市健康辨識與評估重點實驗 上海 201203）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病常簡稱為冠心病（Coronary heart disease，CHD），是臨床發(fā)病率高、并發(fā)癥嚴(yán)重的疾病，可由高血壓、高血脂等原因引起血管內(nèi)斑塊沉積導(dǎo)致冠狀動脈狹窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧從而發(fā)生缺血性心臟病[1]。在中醫(yī)學(xué)上，冠心病病屬 “胸痹” “心痛” “厥心痛” 等范疇，其病機(jī)多認(rèn)為是正虛邪實。察舌象是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容，對中醫(yī)臨床辨證論治有重要的價值，為歷代醫(yī)家所重視。舌診在中醫(yī)臨床應(yīng)用較為廣泛，屬于中醫(yī)四診的望診內(nèi)容，是臨床常用的診療方法，主要通過臨床醫(yī)生肉眼觀察獲取患者舌象信息。但許多情況下受到醫(yī)生認(rèn)知、判斷能力及對事物的辨別能力不同的影響，得出的結(jié)果可能不盡相同，從而在客觀上阻礙了中醫(yī)的發(fā)展。隨著計算機(jī)技術(shù)和醫(yī)學(xué)圖像處理技術(shù)的不斷發(fā)展，中醫(yī)舌象現(xiàn)代化的研究也取得了許多令人耳目一新的成果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰： “心主舌” “舌為心之苗” “心在竅為舌” “手少陰心經(jīng)之別系舌本” ，表明心系疾病與舌象信息有緊密的聯(lián)系[2]，對心血管疾病診斷有很高的參考價值，可以推動中醫(yī)舌診的客觀化研究。因此許多研究者認(rèn)為冠心病的舌象信息能發(fā)生明顯的變化規(guī)律，可通過觀察舌象信息的客觀變化來推斷冠心病的病因病機(jī)和發(fā)展預(yù)后[3]。許多學(xué)者們研究過舌體、舌苔及舌下脈絡(luò)等信息與疾病的關(guān)系，并將成果廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)臨床診斷及用藥。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，傳統(tǒng)中醫(yī)望舌方法也在發(fā)展進(jìn)步[4]，并逐漸成為研究的熱點。下文對冠心病舌象與實驗室指標(biāo)、冠脈造影等相關(guān)性研究進(jìn)行綜述。這些研究借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段使中醫(yī)舌診研究由此進(jìn)入了現(xiàn)代化、信息化、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化之飛速發(fā)展的軌道，從而推進(jìn)了舌診指標(biāo)微觀化。

1 冠心病舌象信息分布特征

舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白多為正常人的舌象或是疾病較輕、預(yù)后較好的舌象。按舌象特征分布可分為舌質(zhì)、舌苔和舌下脈絡(luò)三類[5]。從中醫(yī)學(xué)分析，冠心病屬胸痹范疇，發(fā)病內(nèi)因多為年老體虛、情志失調(diào)、飲食不節(jié)，外因為外邪內(nèi)侵，導(dǎo)致心、脾、肝、腎臟腑功能損傷，臟氣內(nèi)虛，氣滯、寒凝血瘀從而出現(xiàn)心脈痹阻。冠心病舌象在臨床中的分布具有一定的規(guī)律，許多學(xué)者在臨床上觀察患者的舌象特征，發(fā)現(xiàn)臨床常見的舌象類型在冠心病中普遍存在[6,7]。同時發(fā)現(xiàn)冠心病的舌象特征變化與冠心病中醫(yī)辨證分型、不同臨床類型存在一定的關(guān)系[8,9]。如陳朝暉[10]等人采用傳統(tǒng)舌診方法動態(tài)觀察366例冠心病患者治療前后舌象的變化，總結(jié)出冠心病患者舌色有淡白、淡紫、暗紅等9種舌色特征，其中占比最大為暗紅舌。李曉東[11]等人從舌象的變化及其臨床表現(xiàn)上看冠心病屬本虛標(biāo)實、虛實錯雜之證。血瘀、痰濁為其標(biāo)，氣虛、陰陽兩虛為其本。魏家濤[12]在120例胸痹心痛患者舌象及變化規(guī)律的研究中得出，心血瘀阻證患者的舌質(zhì)變化以紅絳舌和紫舌多見，其次為紅舌，而淡白舌最少。

2 冠心病舌象信息與實驗室指標(biāo)的相關(guān)性

合理、有效的臨床檢測指標(biāo)是用來診斷、分級、指導(dǎo)和治療冠心病一個值得重點關(guān)注的內(nèi)容。目前，心內(nèi)科臨床已有一系列較為成熟、應(yīng)用廣泛的生物標(biāo)志物，如膽固醇、甘油三酯等實驗室相關(guān)檢測，對心血管疾病的診斷與治療預(yù)后起到有效的參考作用，其中 “金標(biāo)準(zhǔn)” 仍然是通過導(dǎo)管插入人體內(nèi)完成的有創(chuàng)的 “冠脈造影” 檢測。提取和分析舌象信息，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、生理和病理變化，可減輕患者的檢測痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，也能夠為冠心病患者的臨床診療提供一定依據(jù)。

2.1 冠心病舌象信息與冠脈造影的相關(guān)性研究

冠心病患者均存在不同程度的血瘀，因此有眾多的研究者從血瘀角度探討冠心病舌象信息和血瘀的關(guān)系。冠脈造影是指通過注射造影劑對心臟血管的顯像，能夠客觀評價冠狀動脈狹窄范圍、嚴(yán)重程度，是目前臨床診斷冠脈粥樣硬化性心臟病最為準(zhǔn)確的方法。許多研究者發(fā)現(xiàn)兩者有一定的相關(guān)性。如薛瑜峰[13]研究發(fā)現(xiàn)隱匿型冠心病與冠心病心絞痛患者的舌色均以暗紅為主舌苔以白膩、黃膩及少苔等為多，說明冠心病患者多氣滯血瘀次則痰瘀互結(jié)阻于脈絡(luò)。胡勇[14]等也認(rèn)為冠心病證候多為血瘀證，患者舌質(zhì)紫黯，舌有瘀點瘀斑等血瘀表現(xiàn)，且與病情程度和治療效果顯著相關(guān)。史益平[15]通過對219例行冠狀動脈造影術(shù)患者的舌象研究發(fā)現(xiàn)，冠脈陽性率與舌象有很大的聯(lián)系，冠脈陽性率暗紅舌最高，紫舌組陰性率最高，淡紅舌組陽性率低于暗紅舌組與紫舌組?？芍ㄟ^冠脈造影與舌質(zhì)變化關(guān)系可給冠心病的診斷提供參考。呂洋[16]等人經(jīng)過研究79例冠心病患者得出，淡紅舌、潤苔冠脈狹窄程度輕且與病變支數(shù)呈負(fù)相關(guān)。病變程度最重的是紫舌患者，厚苔患者冠脈病變程度次之，陳朝暉[6]等人從研究中得出冠心病舌象經(jīng)治療后，暗紅舌和淡紅舌、薄白苔為主要舌色和苔色，表明冠心病最終轉(zhuǎn)歸舌象為暗紅和淡紅舌，舌苔為薄白苔，且貫穿病程始終多為暗紅舌。如謝曉柳[17]觀察冠心病患者的舌底脈絡(luò)征象與冠狀動脈粥樣硬化的關(guān)系，研究結(jié)果提示冠狀動脈病變支數(shù)越多，舌底脈絡(luò)越長及顏色越深迂曲程度越重，因而征象越顯著。也表明可將舌底絡(luò)脈的變化狀況作為冠狀動脈硬化嚴(yán)重程度的判斷依據(jù)，以及作為血瘀程度的客觀依據(jù)。

2.2 冠心病舌象信息與血液流變學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性研究

血液流變學(xué)通過對血液流動性的檢查能反映心肌微循環(huán)情況，從而判斷心功能的異常。血液流變學(xué)指標(biāo)主要包括全血和血漿黏度、全血還原粘度、血沉、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和變形指數(shù)、纖維蛋白原濃度等。根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴在人體的循行部位的分布，心位于人體胸中的位置， “手少陰心經(jīng)之別系舌本” ，因而心的氣血上通開竅于舌，故人體心臟的相關(guān)生理和病理的變化反映在舌象的各種細(xì)微表現(xiàn)。同時也有研究者證實冠心病患者血液流變學(xué)也容易發(fā)生變化，如黃召誼[18]等研究中藥對冠心病患者血液流變性的影響，發(fā)現(xiàn)中藥可以有效改善實驗性家兔動脈粥樣硬化模型中血黏度的水平，改善高血脂狀態(tài)，也有研究者結(jié)合以上信息，目前發(fā)現(xiàn)舌象信息與血液流變學(xué)指標(biāo)有部分聯(lián)系，如邢錦秀[19]等人研究結(jié)果表明，與正常淡紅舌相比，紅細(xì)胞壓積值、全血粘度在暗紅舌、淡暗舌、暗紫舌均見明顯的升高，暗紅舌中細(xì)胞壓積值增高最明顯。隨暗淡、暗紅、暗紫舌深度加重，全血粘度、血漿粘度、纖維蛋白原隨之上升。暗紫舌較其它舌質(zhì)全血還原粘度顯著升高且紅細(xì)胞沉降率增快最明顯。暗紫舌的血沉方程K值比正常舌質(zhì)相比明顯升高，淡暗舌與正常相比也有所升高，但以暗紫舌升高最明顯。曹蕊[20]等人發(fā)現(xiàn)冠心病瘀血舌和非瘀血舌患者全血粘度（低切、中切、高切）、全血還原粘度（低、中、高切）、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均顯著高于非冠心病者，瘀血舌患者全血粘度（低切）、血沉、全血還原粘度（低、中切）、紅細(xì)胞電泳指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均高于非瘀血舌患者。綜上，血液流變學(xué)的改變對舌象產(chǎn)生的顯著影響。有研究者在舌象與心肌酶譜相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死舌質(zhì)紅組患者的I（cardiac troponin I，cTnⅠ）水平明顯升高，而心肌肌鈣蛋白是臨床診斷急性心肌梗死的特異性指標(biāo)，心肌梗死且也與舌苔的厚薄及膩苔間存在一定的關(guān)聯(lián)性[21-22]。

2.3 冠心病舌象信息與多排螺旋CT冠脈成像結(jié)果的相關(guān)性

計算機(jī)斷層掃描成像技術(shù)（Computed tomography，CT）是指利用X線束對人體一定層厚的斷面，進(jìn)行多次不同角度旋轉(zhuǎn)掃描，由探測器接收透過該層面的X射線，轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢姽夂?，由光信號轉(zhuǎn)為電信號，再經(jīng)轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)為數(shù)字輸入計算機(jī)處理[23]。圖像通過二維及三維立體的形式出現(xiàn)。CT具有無創(chuàng)性、安全，相較冠脈造影禁忌癥少等特點，在臨床廣泛應(yīng)用于冠心病病的診斷。馬瑩[24]等人將冠脈CT成像與中醫(yī)辨證分型進(jìn)行研究，重度冠脈狹窄和多支病變多見于痰阻心脈與心血瘀阻。李雪平[25]等人通過提取分析不同冠心病患者的舌象特征參數(shù)得出，心血瘀阻多見于青紫舌，痰阻心脈舌象則偏向紫紅和暗紫。許多研究者發(fā)現(xiàn)冠心病舌象信息特征與CT檢查顯示的病變特征有一定的相關(guān)性。如周國興[26]等探討了冠心病患者多排螺旋CT冠脈成像與中醫(yī)舌象的相關(guān)性，運用卡方檢驗從舌色和苔色兩個角度分析116例冠心病患者的冠脈病變情況，發(fā)現(xiàn)冠心病患者暗紅舌以前降支發(fā)病最常見，比率為92.5%，冠脈病變程度以重度狹窄及多支病變?yōu)橹?，且發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過紅舌和淡紅舌。發(fā)現(xiàn)冠心病患者以暗紅色患者最多，其病變支數(shù)的規(guī)律是，暗紅色以多支病變?yōu)橹?，紅舌和淡紅舌以單只病變?yōu)橹?；輕度狹窄以紅舌為主，重度狹窄以暗紅舌為主，而舌苔的變化規(guī)律是冠心病患者以薄白苔為主，單支病變多是薄白苔和白苔，單支和雙支病變可見黃膩苔患者，而多支冠脈病變的特地是少苔和無苔。對冠脈狹窄規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)黃膩苔和少苔、無苔患者冠脈以重度狹窄為主。張敏州[27]等通過研究300例冠心病病人的舌象及其冠狀動脈造影的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病人的舌色變化與冠狀動脈病變支數(shù)有相關(guān)性，冠狀動脈病變支數(shù)增多，表現(xiàn)為淡黯舌、紫黯舌及黯紅舌亦增多，同時，冠狀動脈病變2支和3支的病人舌底靜脈曲張和舌苔厚的比例顯著增加。馬晶晶[28]等探討了冠心病動脈病變與冠心病中醫(yī)癥狀及舌象信息之間的關(guān)系。研究結(jié)果顯示舌下脈絡(luò)瘀滯、暗淡舌、白苔、對前降支、回旋支病變影響較強(qiáng)，瘀點舌、白苔對右冠狀動脈病變影響較強(qiáng)，因此研究結(jié)果提示冠心病舌象信息與冠脈造影結(jié)果之間存在一定相關(guān)性，但是與病變支數(shù)及部位的關(guān)系仍需進(jìn)一步的研究。戚璐[29]等探討冠狀動脈CT成像檢查與冠心病患者舌下絡(luò)脈變化與的相關(guān)性，觀察213例門診和住院行冠脈CTA患者的舌下絡(luò)脈并進(jìn)行分度和評分，與冠狀動脈成像報告進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示冠脈狹窄陽性患者舌下絡(luò)脈異常率明顯高于陰性組，同時舌下絡(luò)脈的變化與冠狀動脈顯示的冠脈動脈狹窄程度相關(guān)，有顯著性差異。因此該研究證實了舌下絡(luò)脈能客觀的反應(yīng)與冠狀動脈顯象的關(guān)系，通過觀察舌象絡(luò)脈的情況來判斷冠狀動脈的狹窄程度，指導(dǎo)臨床疾病的診斷及療效觀察。

2.4 冠心病舌象信息與心肌微循環(huán)的相關(guān)性

由心肌微動脈、心肌微靜脈等聯(lián)合構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)，是心肌微循環(huán)系統(tǒng)中最基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)，是心肌細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的重要場所[30]。中醫(yī)認(rèn)為因為人體臟腑功能及血絡(luò)受損、淤血阻絡(luò)等因素，導(dǎo)致舌的微循環(huán)發(fā)生功能障礙，表現(xiàn)為舌的微血管袢擴(kuò)張迂曲以及舌乳頭內(nèi)的微血管收縮，舌質(zhì)的顏色改變胃淡暗甚至變?yōu)樽习档?，因此有研究者研究兩者的關(guān)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[31]發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心肌微循環(huán)障礙的患者表現(xiàn)為血流動力不足，心臟泵血功能受到影響，心臟舒縮作用也隨之受減弱，從而使人體體循環(huán)血流速度減慢、微循環(huán)發(fā)生瘀阻等現(xiàn)象，血流速度減慢則出現(xiàn)血液淤積，血色逐漸變暗，從而微血管充血曲張，舌象上則表現(xiàn)為舌質(zhì)暗淡或青紫、舌下絡(luò)脈瘀阻曲張等。周長影[30]認(rèn)為心肌微循環(huán)中，舌質(zhì)暗紅舌苔黃常常并見，薄黃苔和淡白舌在心肌微循環(huán)障礙患者中多見，其苔質(zhì)或滑或微膩。且舌色的加深提示病情加重。谷萬里[32]等認(rèn)為心開竅于舌，舌的色澤反映了舌淺表血液的流量，舌質(zhì)的顏色狀態(tài)與微循環(huán)以及血液流變學(xué)的關(guān)系密切，因此反映出心血管的不同內(nèi)在狀態(tài)。方格[33]認(rèn)為冠心病因臟氣內(nèi)虛等原因?qū)е虏±懋a(chǎn)物的變化，痰飲、血瘀等上逆胸中，導(dǎo)致心血瘀阻。且冠心病患者血液較正常患者粘稠，循環(huán)障礙所以導(dǎo)致心血瘀阻。因此宏觀上患者舌象信息表現(xiàn)為舌紫暗，苔滑膩。微觀上表現(xiàn)為微循環(huán)障礙和灌注不足，出現(xiàn)舌菌狀乳頭及血流動力學(xué)等改變，且隨著冠心病的嚴(yán)重程度發(fā)生明顯變化。

3 問題和展望

隨著科技和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，輔助檢查精確程度提高，使得疾病診斷越來越方便，舌診的受重視程度相應(yīng)降低。但是舌診在望診中有著重要的地位，極具中醫(yī)診療特色，仍受到眾多醫(yī)家的重視。在冠心病的診治中準(zhǔn)確運用舌診信息是評價冠心病治療效果的一個簡便、可靠、無創(chuàng)的手段。從以上概述中我們發(fā)現(xiàn)許多學(xué)者從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，在對冠心病舌象與冠心病病程、輔助檢查等相關(guān)性研究上有很大的進(jìn)展，研究[3]發(fā)現(xiàn)冠心病舌象特征與實驗室指標(biāo)有較大的關(guān)聯(lián)，把舌診與輔助檢查相結(jié)合運用于臨床，將提高冠心病的診療水平，更好的解除患者的痛苦，值得深入的研究和推行。眾多研究者探討了舌象信息與目前臨床檢測指標(biāo)的相關(guān)性，得出這一系列有意義的結(jié)論，可為冠心病判別提供一定的依據(jù)。

我們不難發(fā)現(xiàn)，目前的舌象客觀化研究至今仍停留在簡單的分類研究中，更加精確的舌象信息分類指導(dǎo)臨床辨證研究有待發(fā)展，同時也有研究者認(rèn)為冠心病中的舌象應(yīng)用研究存在一些缺陷，目前研究進(jìn)展顯示冠心病舌診尚未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致舌診的應(yīng)用得到限制。冠心病早期由于冠心病的心脈瘀阻程度較輕，舌象無明顯變化，所以無法進(jìn)行明確診斷。今后現(xiàn)代科技的發(fā)展對冠心病舌診做進(jìn)一步的研究，得到更客觀準(zhǔn)確的量化標(biāo)準(zhǔn)，使得冠心病的中醫(yī)舌診更規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化，與冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系的更加緊密，并將研究成果應(yīng)用于臨床診斷、治療中，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)舌診簡、效、廉的特色。