張惠兵，裴豫琦，崔 濤，李妍怡

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院 蘭州 730000）

心悸是指患者自覺(jué)胸中心跳劇烈，心慌不安，嚴(yán)重時(shí)不能自主，以主觀感受為主的一類(lèi)癥狀[1]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有 “心澹澹大動(dòng)” “心中大動(dòng)” 等描述；心悸的病名最早出現(xiàn)在東漢張仲景《傷寒論》中，并針對(duì)不同病機(jī)選用炙甘草湯、桂枝甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯等方治療[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多種致病因素導(dǎo)致的心律失常，如心動(dòng)過(guò)速、心功能不全、心血管神經(jīng)官能癥以等本癥為主癥者均可以歸入 “心悸” 范疇辨治[3]。

李妍怡教授長(zhǎng)期從事心腦血管及神經(jīng)精神疾病的科研與臨床工作，對(duì)心悸等疾病的中醫(yī)治療有獨(dú)到的見(jiàn)解，臨床療效顯著。筆者有幸拜入李師門(mén)下，承蒙教導(dǎo)，現(xiàn)將李師治療心悸的經(jīng)驗(yàn)綜述如下，以饗同道。

1 心腎相交、水火既濟(jì)

“心腎相交” 在古醫(yī)籍中早有相關(guān)記載，該理論淵源于《周易》。心火屬陽(yáng)，配離卦居上，腎水屬陰配坎卦居下；坎離互濟(jì)，心氣下降，腎氣上升，可使心火與腎水上下交通，水火相交，相互交感，臟腑水火寒熱互交[4]?！吨芤住分屑葷?jì)卦象為坎上離下，腎陰上行，心陽(yáng)下行，心陽(yáng)與腎陰相互交感既濟(jì)，亦是臟腑陰陽(yáng)相交之象，如此陰陽(yáng)相濟(jì)相互為用，陰陽(yáng)二氣之間相互感應(yīng)而交合的相互作用[5]。心腎相交一詞首見(jiàn)于明代周慎齋的《慎齋遺書(shū)》： “心者火也，居上焦，為南方丙丁火；腎者水也，居下焦，為北方壬癸之水，所以心腎相交者，實(shí)際上是上下相合，南北相連，水火相交也。[6]”

孫思邈《千金方》中確立心腎相濟(jì)這一觀點(diǎn)，指出： “心者，火也，腎者，水也，水火相濟(jì)。[7]” 心與腎水火升降互濟(jì)，維持了兩臟之間生理機(jī)能的協(xié)調(diào)平衡。水火既濟(jì)指心陰牽制心陽(yáng)化為心氣下助腎陽(yáng)，制約腎陰，使腎水不寒；腎陽(yáng)鼓動(dòng)腎陰化為腎氣上濟(jì)心陰使心火不亢。心腎相交屬于人體陰升陽(yáng)降的一部分，腎陰為五臟之真陰，心陽(yáng)為陽(yáng)中之陽(yáng)，腎陰與心陽(yáng)相交是人體陰陽(yáng)的交感運(yùn)動(dòng)的重要體現(xiàn)，相交是陰陽(yáng)互藏互用的基礎(chǔ)，有利于人體陰陽(yáng)的平衡[8]。清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》敘述： “心，陽(yáng)也，而中藏血液；腎，陰也，而中藏相火，陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰?！?故李妍怡教授認(rèn)為心腎相交的本質(zhì)為陰陽(yáng)相交，水火相交。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心腎關(guān)系密切，心腎綜合征常被認(rèn)為是心腎病理性相關(guān)的表現(xiàn)。 “心腎相交” 理論的物質(zhì)基礎(chǔ)可能與維生素D（Vitamin D）-成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（Fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23）-Klotho軸、腎素-血管緊張素（Renin-angiotensin system，RAS）系統(tǒng)、維生素D軸功能有關(guān)[9]。其中Klotho基因源于腎臟，參與調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣磷代謝；而其衍生物可溶性Klotho（soluble Klotho，sKlotho）可通過(guò)體液循環(huán)進(jìn)入心臟，保護(hù)心血管，調(diào)節(jié)心腎之間的平衡[10]。

2 心腎不交的病因病機(jī)

心腎不交是相對(duì)于心腎相交正常生理狀態(tài)的病理概念，指心與腎兩臟失去正常的協(xié)調(diào)關(guān)系而出現(xiàn)的病理表現(xiàn)，并且心臟或腎臟生理功能不適均可導(dǎo)致心腎不交。李妍怡教授認(rèn)為心腎失交的病機(jī)以陰陽(yáng)失交為本。心腎相交依賴(lài)于心氣與腎氣的充沛，心氣與腎氣又依賴(lài)于心腎陰陽(yáng)的正常。故李師認(rèn)為心腎相交依賴(lài)于心腎陰陽(yáng)的平衡，心腎不交的實(shí)質(zhì)在于陰陽(yáng)失交，陰陽(yáng)失衡；陰陽(yáng)不足是導(dǎo)致心腎不交的關(guān)鍵。李妍怡教授認(rèn)為心腎不交的病因以陰虛為主，導(dǎo)致陰虛的主要原因有：①起居失于天時(shí)，熬夜加班等成為普遍現(xiàn)象，導(dǎo)致腎水損耗；②生活條件富足，過(guò)食酒肉辛熱傷陰；③壓力過(guò)大，思慮勞心過(guò)度，心血耗傷；④房室不節(jié)或久病之后，真陰耗傷；⑤熱病后期耗傷營(yíng)陰；⑥年老體衰，精血消耗、陰液不足。心陰虛則心火不降，出現(xiàn)上熱下寒；腎陰不足則無(wú)法上濟(jì)心陰制約心火，使心火過(guò)亢。陽(yáng)虛亦可導(dǎo)致心腎不交，心陽(yáng)虛不能下行資助腎陽(yáng)，出現(xiàn)血流遲緩，腰以下寒涼；腎陽(yáng)虛則無(wú)力鼓動(dòng)腎陰上濟(jì)心陰以致心火，使心火偏亢。病后體虛，素體陽(yáng)虛，過(guò)食生冷傷及脾陽(yáng)，年老體衰陽(yáng)氣不足等均是導(dǎo)致陽(yáng)虛的重要原因。

氣機(jī)運(yùn)行不暢及病理產(chǎn)物為標(biāo)。心腎相交全憑升降，表現(xiàn)于心氣下降，腎氣上升，是人體氣機(jī)運(yùn)行的重要樞紐，氣機(jī)的運(yùn)行不暢則心氣不下，腎氣不升，故氣機(jī)的運(yùn)行又影響著心腎相交功能的正常。故李妍怡教授認(rèn)為心腎相交依賴(lài)于人體氣機(jī)的正常運(yùn)行。痰飲、血瘀、氣滯等病理產(chǎn)物的形成均可阻滯氣機(jī)，影響氣機(jī)的正常運(yùn)行，并且可以化熱、生風(fēng)等進(jìn)一步加重的心腎不交。

3 心腎不交與心悸

心悸病位在心，病機(jī)為本虛心失所養(yǎng)發(fā)為心悸或邪擾心神，神亂而發(fā)為心悸。亦是本虛標(biāo)實(shí)之證，陰陽(yáng)氣血不足為本，痰火、水飲、血瘀、氣滯等為標(biāo)，與心腎不交的病理性質(zhì)相同。李妍怡教授認(rèn)為心悸的主要病機(jī)多由于心腎不交，水火不濟(jì)。李妍怡教授認(rèn)為心腎失交發(fā)為心悸主要有以下機(jī)制：①陰虛心火偏亢，擾亂心神，發(fā)為心悸；②陽(yáng)虛下寒水液氣化失司，痰飲內(nèi)停，心神受擾，發(fā)為心悸。③陰虛日久則陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱損，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸。正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心腎原因?qū)е翿AS系統(tǒng)激活，繼而導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，刺激兒茶酚胺釋放，使心率增快。

4 交通心腎、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)、辨證論治

李妍怡教授認(rèn)為此類(lèi)心悸治療應(yīng)以交通心腎為目的，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)為方法，以辨證論治為原則。交通心腎旨在使心氣下降，腎氣上升。周之干《慎齋遺書(shū)》中提出心腎相交，主要表現(xiàn)形式為氣機(jī)升降，而心氣之降與腎氣之升相互影響，腎氣升則心氣可降，心氣降則腎氣可升；同時(shí)提出關(guān)于心腎失交的治法，即： “欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，腎氣的充沛皆需要心腎陰陽(yáng)功能的正常，使腎得升；欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降乃交心腎之法也”[11]。陰陽(yáng)失交乃心腎失交的本質(zhì)，腎氣上升，心氣下降依賴(lài)于陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)，故需調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，使得陰平陽(yáng)秘。正如《吳醫(yī)匯講》指出由于腎水不升而導(dǎo)致的疾病，治療需要調(diào)補(bǔ)腎陽(yáng)，腎陽(yáng)充足，腎水隨陽(yáng)氣而升；由于心火不降而為病者，治療需滋心陰，心陰充足，心火氣隨之而降；腎水下降需腎陽(yáng)的升化，心火的下降需心陰的牽制，所以坎中陽(yáng)能升，離中陰能降[12]。辨證論治為中醫(yī)的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)之一，導(dǎo)致心腎失交的原因繁多，并根據(jù)個(gè)體體質(zhì)、生活環(huán)境、病程階段的不同，臨床表現(xiàn)多有不同，故治療需辨證論治，選方用藥需針對(duì)個(gè)體而言。李妍怡教授認(rèn)為心腎不交導(dǎo)致的心悸臨床多表現(xiàn)為陰虛火旺、上熱下寒、陰陽(yáng)俱損3種類(lèi)型。

①陰虛火旺型，主要為上焦虛熱，治則滋陰降火，選用黃連阿膠湯，是治療心腎不交失眠的名方，李妍怡教授在此用來(lái)治療心悸，體現(xiàn)中醫(yī)異病同治的思想。清·陳修園《傷寒論淺注》中指出下焦腎水腎陰不能上行與心火相交時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心中煩亂；上焦心火不能下行與腎水相作用，陽(yáng)不入陰會(huì)導(dǎo)致失眠；治療應(yīng)以黃連阿膠湯滋陰降火[13]。腎水不足，不能上行制約心火，水火失濟(jì)，導(dǎo)致心火內(nèi)動(dòng)，心陽(yáng)偏亢，擾亂心神，可發(fā)為心悸。黃連阿膠湯出自《傷寒論》[14]，具有滋陰、降火的功效，方中黃連、黃芩苦寒可清心熱，祛除心陽(yáng)偏盛，亦可堅(jiān)陰；白芍味甘酸微寒，可養(yǎng)陰斂陰；雞子黃、阿膠味甘，補(bǔ)血滋陰，為血肉有情之品，補(bǔ)益腎陰之不足；諸藥配伍，清熱與滋陰并用，熱邪祛則陰自留，陰血足則熱邪祛，壯水制陽(yáng)，陰陽(yáng)平衡，心氣下腎氣升，心神得寧，心脈自安[15]。王瑞華[16]等人研究發(fā)現(xiàn)黃連阿膠湯通過(guò)補(bǔ)腎清心作用，可降低人體交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）興奮性，抑制體內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ水平釋放。②上熱下寒型，上焦虛熱，下焦虛寒，需溫寒并用，清心火、暖腎水，常選用交泰丸。交泰丸源于明代《韓氏醫(yī)通》[17]，方中方取黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，降心火，不使其炎上，心陽(yáng)自能下助腎陽(yáng)；取肉桂辛熱，入少陰腎經(jīng)，暖水臟，腎陰得命門(mén)真火之蒸動(dòng)，自有上濟(jì)心陰之動(dòng)力[18]。二藥相伍，一清一溫，體現(xiàn)寒溫同用之法，且以清為主，使心腎相交，水火既濟(jì)，故對(duì)由心腎不交引起的心悸療效顯著。研究表明交泰丸及各組分含藥血清對(duì)鈉離子電流有不同程度的抑制作用，與Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物的作用機(jī)制相同，這可能是交泰丸抗心律失常的電生理機(jī)制[19]。③陰陽(yáng)俱虛型，表現(xiàn)為病程日久，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，舌光少苔，治則調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，選用炙甘草湯。出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》[20]，方中生地黃為君藥，滋陰養(yǎng)血；有加用阿膠、麥冬、麻仁等滋陰之品重于補(bǔ)陰；人參益氣，氣陰同補(bǔ)；而又用桂枝、甘草、生姜、大棗以溫?zé)嵫a(bǔ)陽(yáng)。李師在此選用炙甘草湯來(lái)治療心臟陰陽(yáng)俱虛，心腎不交導(dǎo)致的心悸，寒熱并用，陰陽(yáng)氣血同調(diào)，使陰平陽(yáng)秘，心腎相通。臨床研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯對(duì)于各種心血管疾病導(dǎo)致的心率失常均有顯著療效，其效果與常用抗心律失常藥物β受體阻滯劑等相比療效較優(yōu)[21]。其機(jī)制可能與改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低心肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，抑制心肌酶的活性，影響心室肌細(xì)胞的L型Ca2+通道電流及瞬時(shí)外向鉀電流等途徑有關(guān)[22]。

5 病理產(chǎn)物的治療

痰飲、血瘀、氣滯、風(fēng)邪等病理產(chǎn)物可由心腎失交所致，又進(jìn)一步阻礙心腎相交，甚至直接導(dǎo)致心神不安，影響著疾病的發(fā)展及預(yù)后，李師認(rèn)為應(yīng)重視祛除病理產(chǎn)物。

5.1 祛痰化飲

心腎失交本質(zhì)為陰陽(yáng)平衡紊亂，陰虛陽(yáng)亢則虛熱耗津傷液，凝津?yàn)樘?；?yáng)虛陰盛，上熱下寒，水飲不化。痰飲擾亂心神，加重心悸。李妍怡教授認(rèn)為痰邪多為熱痰應(yīng)清熱化痰，善用瓜蔞、竹茹等，瓜蔞入肺經(jīng)可化痰寬胸散結(jié)；竹茹歸心經(jīng)，可化痰除煩，多用于驚悸不寧。陽(yáng)化氣，陰成形，水飲陽(yáng)虛不化，失去其功能多為陰邪，停滯體內(nèi)阻滯三焦，影響氣血運(yùn)行加重心腎不交；水飲不化，氣血陰津不足，心失所養(yǎng)發(fā)為心悸；水飲凌心，心神亂而發(fā)為心悸。治則需溫陽(yáng)化水，李妍怡教授多使用附子、桂枝溫補(bǔ)陽(yáng)氣，且以腎陽(yáng)為主；干姜、細(xì)辛等溫化寒飲之要藥。

5.2 活血化瘀

李妍怡教授認(rèn)為瘀血是心腎不交的重要病理產(chǎn)物，又是心悸的重要病因。陰虛則熱，灼傷津液，血液粘稠度增高為血瘀；陽(yáng)虛則寒，失于溫煦，血行不暢，津液停滯，則生血瘀；痰飲可致氣機(jī)不暢，氣滯血瘀；病程日久，久病入絡(luò)，是為血瘀；心主血脈失司，推血無(wú)力，是為血瘀[23]。瘀血內(nèi)停，亦可阻滯氣機(jī)，化熱生邪，擾亂心神，加重心悸。瘀則不通，進(jìn)一步影響心氣與腎氣的升降，加重心腎不交。清代王清任用血府逐瘀湯瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致的心悸怔忡[24]，臨床研究表明從瘀論治心律失常臨床療效顯著[25]。故李妍怡教授認(rèn)為心悸尤其是頑固性心悸及病程日久者應(yīng)當(dāng)重視活血化瘀藥物的使用。當(dāng)心悸發(fā)病兼有血瘀者李妍怡教授常多用丹參、赤芍等涼血活血散瘀；瘀血重者多用桃仁、紅花、水蛭等。

5.3 理氣散結(jié)透熱

心腎失交，升降失常，氣機(jī)紊亂；并且產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物均可阻滯氣機(jī)，致氣機(jī)不暢；病程日久影響情志，情志不遂易導(dǎo)致肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)。氣機(jī)不暢，影響心氣下降、腎氣上升，并且郁而化熱進(jìn)一步擾亂心神而發(fā)為心悸，故治療上應(yīng)兼顧理氣散結(jié)。兼有氣結(jié)者李妍怡教授常選用柴胡、枳實(shí)、薤白等藥，柴胡入肝經(jīng)可疏肝行氣解郁；枳實(shí)可行氣除痞散結(jié)；薤白入心經(jīng)，可通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯。若是已經(jīng)郁而化熱，李師善用連翹、薄荷等清散透熱之品。因?yàn)樾哪I相交表現(xiàn)為氣機(jī)升降，故李妍怡教授認(rèn)為氣的運(yùn)動(dòng)的正常與否往往是判斷心腎相交與否的關(guān)鍵，亦是判斷心悸病程與預(yù)后的重要因素。

5.4 熄風(fēng)定悸

李妍怡教授認(rèn)為，心悸的發(fā)病與風(fēng)邪有關(guān)。《諸病源候論》指出風(fēng)邪作用于心發(fā)為驚悸；《臨證指南醫(yī)案》指出心臟氣血不足，發(fā)為內(nèi)風(fēng)，風(fēng)邪內(nèi)擾心神發(fā)為心悸[26]。李師認(rèn)為心腎失交，臟腑功能紊亂，發(fā)為內(nèi)風(fēng)，多為陰虛動(dòng)風(fēng)、陽(yáng)虛生風(fēng)等，并且當(dāng)機(jī)體處于一定的病理狀態(tài)時(shí)，免疫力減退易受外風(fēng)的侵襲，可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。風(fēng)邪的存在常常會(huì)加重心悸的發(fā)作頻率和程度，故在滋陰補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)需運(yùn)用風(fēng)類(lèi)藥物熄風(fēng)定悸。治療李師認(rèn)為需要和血祛風(fēng)，不可單獨(dú)大量使用搜風(fēng)定悸之品。常用當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)、僵蠶、全蝎等藥，川芎乃血中氣藥，雖入血分，又能祛一切風(fēng)，調(diào)一切氣；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，取 “治風(fēng)先止血，血行風(fēng)自滅” 之意；當(dāng)歸、川芎常常合用，已達(dá)到行血補(bǔ)血之和血的目的。防風(fēng)為風(fēng)中之潤(rùn)劑，無(wú)論寒、熱均可用之；頑固性心悸可加僵蠶、全蝎等搜剔祛風(fēng)，通絡(luò)止悸。但風(fēng)類(lèi)藥物性多燥，在此不易用量過(guò)大或長(zhǎng)期使用。臨床研究[27]發(fā)現(xiàn)在辨證論治的基礎(chǔ)上，適量加入熄風(fēng)定悸藥可顯著減少心律失常發(fā)生頻率及不良反應(yīng)發(fā)生率，可以改善患者的生活質(zhì)量。

6 典型案例

患者李某，女，62歲，2020年5月4日初診。主訴：心悸6月余?；颊咴V6月前開(kāi)始出現(xiàn)心悸不安，失眠，腰膝酸軟，烘熱汗出，盜汗，手腳心熱，口干口渴，五心煩熱，面色、口唇暗，脅肋脹痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣短，納差，大便秘結(jié)，小便短赤。舌暗紅有瘀斑，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。門(mén)診查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率：108次/min，血常規(guī)及胸片未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速；中醫(yī)診斷：心悸（心腎不交之陰虛火旺證兼有血瘀）。治療給予黃連阿膠湯加減，處方：黃連9 g，黃芩9 g，生白芍20 g，雞子黃1個(gè)，赤芍9 g，阿膠6 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，薤白6 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。二診（5月11日）：癥狀減輕，仍有大便秘結(jié)，小便短赤，口干口渴，復(fù)查心電圖示：竇性心律，心率95次/min，加麥冬10 g，連翹9 g，9劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。9天后電話隨訪，癥狀大有緩解，建議患者按上次處方繼續(xù)服藥9劑。1月后電話隨訪癥狀未反復(fù)。

按：患者老年女性，陰血虧虛，腎陰不足不能上濟(jì)于心，心火亢進(jìn)，心腎不交，陰虛火旺，發(fā)為心悸煩熱汗出等癥。給予黃連阿膠湯加減治療，方中黃芩、黃連苦寒清熱堅(jiān)陰，清其有余；阿膠、雞子黃補(bǔ)益陰血，補(bǔ)其不足；白芍?jǐn)筷?；赤芍、?dāng)歸、川芎涼血補(bǔ)血、行氣活血；薤白行氣通陽(yáng)，甘草調(diào)和諸藥，本方清熱滋陰兼行氣活血，清補(bǔ)通用。二診患者病情好轉(zhuǎn)，加麥冬滋陰增液，加連翹透熱散熱，繼續(xù)服用9劑，病情基本痊愈。

7 小結(jié)

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于心悸的治療以藥物治療和手術(shù)治療為主，但無(wú)論哪種方式均以改善癥狀為主，不能調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)和臟腑功能。歷代醫(yī)家對(duì)與心悸的認(rèn)識(shí)和治療均有不同，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，療效也參差不齊。李妍怡教授從心腎不交理論認(rèn)識(shí)和治療心悸，調(diào)整陰陽(yáng)，臨床效果顯著。心律失常與鉀離子、鈣離子通道以及交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮性有關(guān)，本課題組將對(duì)心腎不交導(dǎo)致心悸的現(xiàn)代機(jī)制，其與離子通道以及神經(jīng)興奮性的相關(guān)性進(jìn)行進(jìn)一步探討。并且交通心腎，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，祛除病理產(chǎn)物治療心悸的現(xiàn)代生物學(xué)機(jī)制進(jìn)行深一步研究。中醫(yī)藥治療心腎不交療效顯著，然而尚未有中醫(yī)藥對(duì)于心腎相交現(xiàn)代物質(zhì)基礎(chǔ)Vitamin D-FGF23-Klotho軸、RAS系統(tǒng)、維生素D軸等的影響的臨床實(shí)驗(yàn)，需進(jìn)一步探究。以便更好的總結(jié)李妍怡教授的思想經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)藥治療心悸提供新的思路方法及理論依據(jù)。