朱東紅

淮安市金湖縣人民醫(yī)院神經外科，江蘇 金湖 211600

硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)損傷，發(fā)生率5%，占顱內血腫的40%左右。急性硬膜下血腫的發(fā)生率高達70%，亞急性血腫發(fā)生率約5%[1]，好發(fā)于額顳頂區(qū)。均由腦挫裂傷、皮層血管破裂出血所致，均屬于復合型血腫，亞急性者由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血速度較慢，常有中間清醒期，病情發(fā)展較緩，如4～12天繼續(xù)加重者、并發(fā)顱高壓癥者，常伴有亞急性硬膜下血腫[2]。外傷性亞急性硬膜下血腫起病急 、預后差，給予早期診斷及治療對于提高患者生活質量、增強預后有著重要的意義。為探究其診斷及治療措施，收集外傷性亞急性硬膜下血腫病例3例，分析治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇淮安市金湖縣人民醫(yī)院2020年3月外傷性亞急性硬膜下血腫病例共3例，收集患者臨床資料，其中男性2例，女性1例。年齡分別為78歲、75歲、70歲。入院時GCS評分為13分、14分、15分。發(fā)生病情變化明顯天數為10天、6天、14天。術前GCS評分為10分、12分、13分。3例患者均有高血壓病史，1名女性患者合并凝血功能障礙，經輸注冷沉淀及血小板后正常。致傷原因：1例為交通事故傷，1例為跌落傷，1例為摔倒傷?；颊呔殡S食欲下降、精神不振、癲癇、肢體麻木。患者經臨床診斷及檢查均確診為外傷性亞急性硬膜下血腫[3]；患者簽訂知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會的批準?；颊呔鶡o嚴重心肝腎功能疾病、精神疾病，不存在語言交流溝通障礙、聽力障礙以及無法配合者。術前評估顯示患者無手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1診斷方法 所有患者均采用CT診斷，選擇東芝日本原裝進口Activion16 層螺旋CT(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)，掃描由顱底到顱頂，管電壓設置為120 kV，管電流參數設置為200 mA，層厚及層間距均為5 mm，矩陣參數設置為256×256。

1.2.2治療方法 本研究3例患者均采用的是鉆孔引流術治療。在CT引導定位作用下，穿刺點選擇血腫面積最大層面，手術分兩次進行。首先給予顱腦鉆孔單置管，選擇針鉆一體YL-1型穿刺針，實施硬膜外鉆孔穿刺引流，成功后予以包扎，常規(guī)消毒，留置引流管，時間以3～5 d為宜。對患者血腫腔內給予5 ml生理鹽水與3萬U尿激酶(山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準字H37020116，規(guī)格：1萬單位)注入，并對引流管進行夾閉，2 h后將引流打開。術后3 d對患者實施顱腦CT復查，確保血腫引流干凈后將引流管拔出。然后所有患者接受硬膜下血腫顱腦鉆孔單置管治療，選擇針鉆一體YL-1型穿刺針，穿刺引流成功后，常規(guī)包扎、消毒，引流管留置時間以3～5 d為宜。血腫腔給予生理鹽水與尿激酶注入，用量同首次手術，后期處理方式同首次手術。確保血腫引流干凈拔出引流管。

1.3 觀察指標

評估手術前后VAS評分、CSS評分，隨訪患者手術效果、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS評分采用視覺模擬評分法，分值范圍為0～10分，0～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。低分值表示疼痛輕[4]。CSS評分用于對患者神經功能缺損程度的評估，分值為0～45分，高分值代表神經功能缺損嚴重[5]。

2 結 果

2.1 診斷結果分析

患者均為對沖性損傷，入院時表現為額顳葉多發(fā)挫傷，硬膜下少量出血，中線居中，腦室腦池顯示良好。入院后第1、2天分別行CT復查提示腦挫裂傷，血腫有所增多，而硬膜下血腫無明顯增加。病情變化時，CT檢查提示硬膜下大量血腫，中線移位明顯，血腫側腦室受壓明顯，側裂池消失。顱腦CT診斷結果顯示1例表現為高密度為主混雜密度，2例等密度為主混雜密度；1例單純硬膜下血腫，為左側，2例伴隨腦挫裂傷?；颊咧芯€移位<0.5 cm。

2.2 治療效果分析

患者手術時間平均為(63.29±4.26)min，平均術中出血量為(52.29±7.33)ml；患者術后48 h內引流管拔出，住院時間1例7 d、2例8 d。3例患者術前VAS評分分別為(6.41±0.32)分、(5.83±1.12)分、(6.35±0.31)分，而術后痛感均明顯降低，VAS評分均顯著降低，分別為(2.12±0.15)分、(2.34±0.04)分、(1.94±0.42)分；3例患者術前CSS評分分別為(34.29±4.22)分、(32.39±3.64)分、(35.63±4.25)分，而術后神經功能均有所修復，CSS評分均明顯下降，分別為(10.28±1.21)分、(11.34±1.30)分、(12.13±1.25)分?；颊咝g后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，僅有1例患者術后CT復查顯示僅存在少量硬膜下殘留積液，1個月后自行吸收?；颊呱钭岳?，恢復良好。

3 討 論

亞急性硬膜下血腫在臨床上并不常見，多數以急性硬膜下血腫入院，患者病情危重，呈現出進行性加重趨勢。隨著病情的進展會伴隨劇烈頭痛，頭顱CT診斷顯示血腫厚度增加，部分患者會形成腦疝，威脅患者生命安全[6]。因此必須加強早期診斷，結合患者病情選擇適當治療方案，以為患者臨床治療爭取時機，提高治療效果，挽救患者生命安全。

大部分外傷性亞急性硬膜下血腫患者入院時有手術治療指征，給予手術治療，清除血腫，同時予以皮層出血血管妥善止血后，能夠終止亞急性硬膜下血腫形成的過程。另外急性硬膜下血腫入院保守治療者，多數在住院三天以內發(fā)生病情變化，或保守治療成功，硬膜下血腫逐漸吸收，或因腦挫裂傷后腦內血腫增加，嚴重水腫，行手術治療，亞急性硬膜下血腫的進程被終止[7～8]。CT是臨床診斷外傷性亞急性硬膜下血腫的常見手段，其具有較高的組織分辨率，能夠清晰顯示出血腫位置、血腫厚度。通常顱腦損傷后1周患者血腫在CT上主要表現為高密度，后期轉化為等密度為主的混雜密度[9]。當形成亞急性硬膜下血腫后，血腫厚度會呈現增加趨勢。此次研究，CT檢查提示硬膜下大量血腫，中線移位明顯，血腫側腦室受壓明顯，側裂池消失。顱腦CT診斷結果顯示1例表現為高密度混雜密度，2例等密度為主混雜密度。通過病例總結可以發(fā)現住院期間形成亞急性硬膜下血腫者，一般符合以下幾個條件：老年患者，70歲以上，有高血壓基礎病，腦血管硬化，血管條件差，血腫吸收緩慢，隨著顱內壓增高后出現再次出血，導致硬膜下血腫增多。一般于外傷后出現病情短時間好轉，一周左右發(fā)生明顯病情變化，以顱高壓表現為主，如精神萎頓，言語不清，進食減少，小便失禁等。故對于老年患者，如住院期間發(fā)生病情好轉后惡化者，警惕亞急性血腫的發(fā)生。一旦經CT檢查發(fā)現亞急性血腫發(fā)生，病情進展迅速，多在病情變化后三天內明顯加重，需嚴密觀察，及時行CT復查[10]。此時行CT檢查多發(fā)現血腫增多，中線移位，側裂消失。采取鉆孔引流手術即可使病情明顯緩解，一般不需采取開瓣手術治療。此次研究鉆孔引流選擇單孔置管分次引流，采用YL-1微創(chuàng)鉆孔能夠減輕對患者腦組織損傷，促進患者術后恢復，且適用于高齡患者，患者可耐受。在CT定位引導下能夠實現對血腫的徹底清除，術中給予生理鹽水、尿激酶注入有利于確保血腫充分排出，降低血腫復發(fā)率。與此同時術后殘留的小部分血凝塊也能夠自行吸收，治療效果好。本研究患者治療后VAS評分、CSS評分均改善，患者好轉出院，日常生活能力基本恢復，體現了其臨床有效性及良好預后。

綜上所述，CT診斷外傷性亞急性硬膜下血腫準確率高，在CT定位下給予鉆孔引流有利于血腫全面排出，并發(fā)癥少，預后好，值得臨床推廣。