上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200437) 王名楊 朱文靜 邵軼群 賈默然 盛東亞 彭 煜

慢性腎炎[1]主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、下肢水腫、高血壓、血尿，并且伴有一定程度的腎功能損傷，該病病情纏綿，長期不愈可發(fā)生腎衰竭。蛋白尿的多少是檢驗其病情輕重程度的指標之一，隨著病情的發(fā)展，蛋白尿可從早期的微量白蛋白發(fā)展到大量白蛋白。對于慢性腎炎蛋白尿，西醫(yī)的治療手段較為單一，治療效果不盡如人意，客觀上導致蛋白尿的病程纏綿，影響疾病預后。

上海市名中醫(yī)彭培初教授在治療腎病蛋白尿方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，其在數(shù)十年的醫(yī)療生涯中，不斷實踐探索，從多角度總結(jié)治療蛋白尿的方法。彭培初治療慢性腎炎蛋白尿主要以“祛風解痙、通調(diào)三焦”及“益氣健脾、補腎固精”為主，選用鎮(zhèn)肝熄風湯、桂枝芍藥知母湯、益氣聰明湯、金鎖固精丸等方辨證加減。筆者有幸跟隨彭師學習，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

病因病機

1.風熱邪實

彭師認為風、濕、瘀為蛋白尿發(fā)生和加重的主要誘因。腎主水、司氣化。足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相表里，風邪襲表，導致膀胱經(jīng)氣化不利，可影響到腎，或風邪循經(jīng)入里，直接傷腎。腎臟氣化失司，以致水濕泛濫，外發(fā)為水腫，內(nèi)則精微不能固藏，以致產(chǎn)生蛋白尿。

《傷寒雜病論·傷風病脈證并治第十一》中論述“風為百病之長……中于項，則下太陽，甚則入腎”。在疾病早期，風邪侵襲，首犯肺衛(wèi)，肺氣不利，失于宣降，從而引起精氣不固，發(fā)為此病。有研究指出，風邪是引起腎病蛋白尿的重要因素，一些慢性腎病患者蛋白尿容易反復出現(xiàn)和加重，大多是由于感受風邪而引起的[2]。

另外彭師認為，濕邪及瘀血也是引起蛋白尿的重要原因。濕性重濁、黏膩、趨下，水濕內(nèi)停，郁而化熱，導致濕熱壅結(jié)，三焦氣化不利，肺失宣降，脾失輸布，腎失封藏。腎開闔失司，精微物質(zhì)外泄導致蛋白尿[3]。蛋白尿反復遷延不愈，邪氣入腎，以致腎臟氣血瘀滯，形成瘀血，此乃久病必瘀。另外，急進型腎炎，往往病情變化快、進展迅速。彭師認為其為風熱毒邪或濕熱毒邪內(nèi)侵、濕瘀互結(jié)腎絡所致，主張初期應給予清熱解毒之品，待熱象稍退，適當加入滋補腎陰、益氣活血之藥，促使患者腎氣恢復。

肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝氣郁滯則橫逆克脾。彭師認為，肝經(jīng)濕熱，實火下注于腎，精室不寧，精微外泄，亦可發(fā)為蛋白尿。

2.肺脾腎功能失司

《素問·經(jīng)脈別論篇》中有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行?！比梭w水液精微的代謝離不開肺脾腎及膀胱等臟腑，肺通調(diào)水道、脾轉(zhuǎn)輸津液、腎封藏精微、膀胱氣化津液[4]。先天稟賦不足或后天勞傷過度，腎失封藏，導致開合失司，精微失于固攝，形成蛋白尿。《諸病源候論·虛勞病諸候》也指出“勞傷腎虛不能藏精，故小便精液出也”。由此看來，肺脾腎三臟功能是否正常與蛋白尿的形成息息相關(guān)。

腎為先天之本，蘊含真陰真陽，脾為后天之本，脾臟功能失調(diào)則升清失司，谷氣下流，精微下注，輸布失常，脾虛則土不生金致肺虛，以致宣發(fā)不利，精微物質(zhì)不走常道而下泄形成尿濁。脾腎兩臟相輔相成，《醫(yī)門棒喝·虛損論》云：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”脾腎兩臟病理上相互影響，臨床上常見患者脾虛，日久及腎，腎虛則無力溫煦，以致脾其失溫煦，氣虛更甚。

治則治法

1.祛風解痙、通調(diào)三焦

祛風除濕通痹以斂蛋白 彭師認為氣機通暢、三焦調(diào)達、經(jīng)絡相通能夠使得人體精微物質(zhì)正常產(chǎn)生、輸布、代謝。外來致病因素侵襲人體，或諸臟功能失調(diào)產(chǎn)生內(nèi)生性病邪，引起肺、脾、腎三臟功能失職，體內(nèi)水液運行障礙，水濕內(nèi)停，阻塞氣機，陽氣不宣，久之則濕氣凝滯。彭師認為祛風濕類藥物具有祛濕通絡的作用，常用桂枝芍藥知母湯加制川烏12g，制草烏12g，鹿角片15g，蘄蛇9g，青風藤15g，海風藤15g，絡石藤15g，垂盆草15g，治療因風濕所致的蛋白尿。桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風歷節(jié)病脈并治第五》第八條，對風寒外襲所致的痹癥有溫經(jīng)散寒、滋陰清熱作用，其中桂枝、芍藥、知母清熱祛風。彭師認為桂枝芍藥知母湯能夠扶正祛邪，提高患者免疫力。在此基礎上加用祛濕藥和祛風藥，制川烏、制草烏散寒除濕，蘄蛇、青風藤、海風藤、絡石藤等祛風通絡，諸藥同用祛風除濕通痹?，F(xiàn)代研究表明[5]，祛風藥能減輕并治療腎炎蛋白尿。

鎮(zhèn)肝熄風解痙 對于肝經(jīng)濕熱所致的蛋白尿，彭師在治療過程中采用鎮(zhèn)肝熄風湯加減(羚羊角0.6g，生石決明12g，生赭石30g，牛膝30g，白芍9g，麥冬12g，龜板12g，車前子12g，蜈蚣3g，全蝎3g)，通過疏肝清肝、熄風解痙降低精微外泄。彭師認為現(xiàn)代醫(yī)學中所講的慢性腎炎蛋白尿是腎小球內(nèi)膜通透性受損導致的，而熄風解痙類中藥可以降低血管內(nèi)壓、改善血管通透性，以達到減少尿蛋白漏出的目的。葉傳蕙教授[6]在治療腎炎蛋白尿時多選用平肝熄風藥，特別擅長使用地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類藥，取其搜剔之性，祛風除邪、化瘀通絡，有明顯減輕蛋白尿的作用。趙紹琴教授[7]在治療慢性腎病時，也多采用祛風類藥物，如荊芥、防風、蘇葉、浮萍、杏仁之屬，但是主張少量輕投。該類藥物對于慢性腎病特別是蛋白尿療效顯著。

通調(diào)三焦、和解表里 “和法”在中醫(yī)學中是一種適應癥較為廣泛又比較特殊的治法?！昂头ā蓖ㄟ^和解表里、透達膜原、祛邪扶正等法，對多因素致病、多部位發(fā)病的疾病有良好的治療作用?！毒霸廊珪ば路桨岁嚒ば路桨寺浴分兄赋觥昂头街疲推洳缓驼咭病?。彭師在繼承傳統(tǒng)治療方法的同時，主張和解、兼治并用，創(chuàng)立具有和解作用的黏膜方。該方主要由柴胡、黃芩、知母、連翹、玄參、制大黃等組成，方中柴胡為君藥，透達少陽半表之邪，黃芩清泄少陽半里之熱，連翹、知母、玄參等清泄表里邪熱，具有和解清熱的作用[8]。之所以取名黏膜方是因為該方對于黏膜病變療效極佳。彭師表示腎小球性蛋白尿是以高分子蛋白漏出為特點，主要是腎小球內(nèi)膜通透性受損所致，通過修復其破損的內(nèi)膜可以控制蛋白質(zhì)的漏出，在臨床上運用黏膜方治療慢性腎炎頗有成效。

2.益氣健脾、補腎固精

升清降濁，益氣健脾 尿蛋白是人體的精微物質(zhì)，屬人體清氣，蛋白質(zhì)從尿中排出是清氣下泄、清濁不分的結(jié)果。如果清氣上升而不降，則尿蛋白就會消失。彭師認為脾胃為精氣升降運動之樞紐，脾胃氣虛則清氣不升，下流于腎，尿蛋白隨之下泄。他主張采用升清降濁法治療此類蛋白尿，方用李東垣益氣聰明湯，常用藥物有：炙黃芪9g，黨參9g，白術(shù)15g，升麻9g，柴胡9g，當歸9g，白芷9g，蔓荊子9g，桔梗3g，葛根12g，荷葉1角。其中黃芪、黨參為君藥，益氣健脾；柴胡、升麻為臣藥，升提陽氣，補充元氣。

益氣健脾、溫陽利水以斂蛋白 彭師認為慢性腎炎蛋白尿患者久病體虛，具體為脾腎虧虛，表現(xiàn)出的臨床癥狀多以氣虛、陽虛為主。陽虛則水失于氣化，導致水濕停滯。蛋白尿患者常有水腫，彭師認為治療此類水腫主要有健脾利水和溫陽利水兩種治法，除了補中益氣重用蒼白術(shù)各30g 外，還可加用豬茯苓各15g，白芍12g，附子片12g，炮姜4.5g，陳葫蘆30g，蟲筍12g，半枝蓮15g，車前子12g，全方起到溫陽利水、益氣健脾的作用。竇國祥教授[9]同樣主張慢性腎炎在治療上以升陽益氣、溫補脾腎為主，固攝利水為輔。常用藥有黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、芡實、蓮子肉、茯苓、仙茅、淫羊藿等，輔以菟絲子、覆盆子、五味子等益腎固精，花生衣、蠶豆衣、白扁豆衣、烏豆衣等利水。

補腎固精、調(diào)理沖任 腎主藏精，為封藏之本?！端貑枴ち?jié)臟象論》云：“腎主蟄，封藏之本，精之處也?！迸韼熣J為蛋白尿是人體精液外泄所成，《諸病源候論·虛勞病諸候》第五十八條有云：“勞傷腎虛，不能藏精，故因小便而精液出也?！蹦蛑械鞍踪|(zhì)的漏出，為腎中精氣泄漏。彭師采用固精法治療，方選金鎖固精丸、三才封髓丹之類。常用藥包括：芡實12g，蓮須15g，煅龍牡各30g，潼白蒺藜各9g，澤瀉12g，淮山藥15g等。另外，蛋白尿往往伴隨著尿頻癥狀，可用七味都氣丸加減，常用藥如：炙黃芪15g，生熟地各12g，淮山藥9g，山茱萸9g，菟絲子12g，補骨脂12g，五味子9g，木瓜9g，烏梅9g，蠶繭6只，或加用縮泉丸(淮山藥12g，烏藥9g，益智仁9g)。

另外有研究表明，烏雞白鳳丸有調(diào)整性激素和調(diào)節(jié)免疫的雙重作用，方中烏雞滋養(yǎng)肝腎，四物湯、丹參、香附養(yǎng)血調(diào)血，人參、黃芪補氣，鱉甲、牡蠣、天冬滋陰，鹿角膠、桑螵蛸溫陽，銀柴胡退虛熱，芡實固澀理帶，也可用于治療蛋白尿。

驗案舉隅

馮某，男，57歲，2018 年9 月15 日初診。

患者近半年來出現(xiàn)腰酸乏力，尿中帶有泡沫，勞累后加重。曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，查肝腎功能未見明顯異常，尿檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+)，后經(jīng)激素治療病情好轉(zhuǎn)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，雙下肢無水腫?？滔拢好嫔偃A，自覺腰酸，稍感乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細。既往有高血壓病史，現(xiàn)血壓控制穩(wěn)定。(2018年9月10日)尿常規(guī)：尿蛋白(+)，紅細胞(+)、白細胞(-)。生化示：肌酐289μmol/L，尿素氮15mmol/L，尿酸532μmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎炎；中醫(yī)診斷：尿濁病(腎氣不足)。治以：升清降濁、通調(diào)三焦。方用李東垣益氣聰明湯加減：炙黃芪9g，黨參9g，蒼術(shù)30g，白術(shù)30g，升麻9g，當歸9g，柴胡9g，黃芩9g，知母9g，連翹9g，半枝蓮15g，蜀羊泉15g，白花蛇舌草15g，佛手片9g，八月扎9g，露蜂房9g，桑螵蛸15g。每日1 劑，水煎劑，早晚各1 次服用，連續(xù)服用2個月后復查腎功能、24h 尿總蛋白及尿微量白蛋白含量。

2018年10月20日二診。腰酸癥狀較前改善，尿中仍有泡沫，原方加白僵蠶18g，蜈蚣3g，白果仁9g，繼續(xù)服用2個月。

2018年12月15日三診。患者尿中泡沫減少，復查尿蛋白質(zhì)(±)，原方加山藥12g，芡實9g，繼續(xù)服用2個月。

前方加減服用，隨訪半年余，患者各項指標正常，未見蛋白尿出現(xiàn)。(見圖1、圖2)

圖1 24h尿蛋白、尿微量蛋白、24h尿微量白蛋白變化情況

按：本案患者主要以乏力、腰酸、泡沫尿為主要表現(xiàn)，以虛癥為主。彭師從脾、腎、三焦共同論治，主要選用升清降濁法。方用益氣聰明湯加減，升清為顧護精微防止外泄，降濁為利水滲濕消腫，水腫既消，蛋白尿得除，從而達到治療目的。方中黨參、黃芪益氣健脾，蒼術(shù)、白術(shù)健脾利水，柴胡、升麻升舉陽氣，元氣功能充沛，經(jīng)氣得固。另外本案中彭師加用自擬黏膜方，針對性改善腎臟內(nèi)膜功能，減輕尿蛋白漏出，加蜂房、桑螵蛸、僵蠶蟲類藥化瘀通絡，祛風散邪，輔助健脾補腎藥物起到抑制蛋白尿的作用。

圖2 腎功能指標變化情況

小 結(jié)

彭師認為慢性腎炎蛋白尿應從疾病特征入手，根據(jù)不同時期及陰陽變化，采用相應的治療方法。蛋白尿病情遷延難愈，治療應注重標本兼治，扶正同時不忘驅(qū)邪，靈活運用祛風勝濕、化瘀通絡、活血利水、清熱瀉火等法[10]。臨床上還應根據(jù)患者是否存在咽炎、鼻炎或者其他部位的炎癥，及時應用清熱解毒之品，使炎癥得以清除，尿蛋白才能緩解，真正做到統(tǒng)籌兼顧、因人而治。