閆 華,劉 琪,楊 戈,王淑麗

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院老年病科,北京 100053;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,綜合科,北京 100053)

慢性心衰主要由心律失?；虮盟ソ咭?是指心排血量在有適量靜脈回流情況下相對(duì)或絕對(duì)減少,使得機(jī)體組織代謝出現(xiàn)異常的病理狀態(tài)[1],全球患者以每年200 萬的速度在迅速增長(zhǎng),我國(guó)患病率高達(dá)1%,死亡率與惡性腫瘤相當(dāng),五年死亡率高達(dá)50%,對(duì)人類生命健康造成極大威脅[2]。目前,西醫(yī)治療慢性心衰以強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管為主,療效較好,能在一定程度上控制患者致死率,但容易產(chǎn)生多種不良反應(yīng),如電解質(zhì)紊亂、頭暈等[3]。隨著中醫(yī)藥事業(yè)不斷發(fā)展,中藥治療慢性心衰的研究日益增多,并已取得較好成就,在改善臨床癥狀的同時(shí)有助于減少不良反應(yīng)。

溫陽利水湯以溫陽利水為法,在主方真武湯的基礎(chǔ)上加減附子、肉桂、黃芪等,對(duì)腎陽虛衰、心氣虛損等有較好的調(diào)節(jié)作用[4]。機(jī)體組織受損時(shí),C 反應(yīng)蛋白(CRP)會(huì)升高,近年來它與心衰標(biāo)志物氨基末端B 型利鈉肽前體(NT-proBNP) 在慢性心衰的臨床診斷中具有重要價(jià)值[5]。本研究探討溫陽利水湯加減聯(lián)合酒石酸美托洛爾對(duì)慢性心衰患者心功能及CRP、NT-proBNP 水平的影響,以期為相關(guān)臨床治療提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年6 月至2018 年10 月收治于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院96 例陽虛水泛型慢性心衰患者,根據(jù)不同治療方法設(shè)計(jì)分為對(duì)照組和觀察組,每組48 例。其中,對(duì)照組男性31 例,女性17 例；平均年齡(56.6±2.5)歲；病程2～8 年,平均病程(4.76±1.49) 年；原發(fā)病因高血壓性心臟病16 例,冠心病32 例；NYHA 分級(jí)Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)26 例,Ⅳ級(jí)7 例,而觀察組男性29 例,女性19例；平均年齡(56.5±2.6) 歲；病程2～8 年,平均病程(4.56±1.83) 年；原發(fā)病因高血壓性心臟病12 例,冠心病36 例；NYHA 分級(jí)Ⅱ級(jí)13 例,Ⅲ級(jí)29 例,Ⅳ級(jí)6 例,2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)符合《2010 年NICE 慢性心力衰竭診治指南更新的解讀》[6]中對(duì)慢性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中對(duì)陽虛水泛型慢性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④年齡40～75 歲；⑤對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心臟瓣膜性疾病、擴(kuò)張型心肌病、肺心?。虎诤喜⒂筛文I功能異常導(dǎo)致的心力衰竭；③合并惡性腫瘤或其他臟腑器官器質(zhì)性病變；④合并嚴(yán)重精神障礙。

1.4 治療手段 2 組患者入院后,均給予強(qiáng)心苷、利尿劑、β-受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等常規(guī)基礎(chǔ)治療。同時(shí),對(duì)照組口服酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390),每天2 次,每次12.5 mg,視病情增加劑量,但每天不得超過100 mg；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫陽利水湯,組方藥材黃芪30 g、炒白術(shù)12 g、丹參30 g、桂枝10 g、黨參15 g、豬苓10 g、附子6 g、白芍15 g、炙甘草10 g,隨診加減(下肢水腫者,加防己、澤瀉各12 g,黃芪加至60 g；呼吸道感染者,加冬瓜子10 g、蘆根30 g、杏仁10 g；便秘者,加火麻仁15 g、萊菔子20 g；喘息者,加地龍10 g、全瓜蔞20 g；睡眠不實(shí)者,加柏子仁10 g、炒棗仁30 g),水煎300 mL,每天1 劑,早晚2 次服用。2 組均連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.5 療效評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn)[8]報(bào)道。包括(1) 顯效,NYHA 分級(jí)改善二級(jí)以上,心衰基本控制；(2) 好轉(zhuǎn),NYHA 分級(jí)改善一級(jí)但不及二級(jí),主要癥狀、體征有所改善；(3) 無效,NYHA 分級(jí)改善不足一級(jí),主要癥狀、體征均未改善甚至加重?？傆行?[(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.6 指標(biāo)檢測(cè)

1.6.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參考文獻(xiàn)[7]報(bào)道。將心悸、氣喘咳嗽、胸悶、氣短、尿少、腹脹、疲倦、自汗、口干、咳痰、浮腫、畏寒肢冷分為4 個(gè)等級(jí),即正常、輕微、中度、重度,分別計(jì)0、2、4、6 分,總分0～72 分,分值越高,病情越嚴(yán)重。

1.6.2 心功能指標(biāo) 超聲法檢測(cè)左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),邁瑞IPM7 監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)心率。

1.6.3 血清CRP、NT-pro BNP 水平 治療前后采集2 組患者空腹肘靜脈血各5 mL,3 000 r/min 離心10 min 后分離血清,置于-60 ℃冰箱中保存,血漿放射免疫法檢測(cè)血清CRP、NT-pro BNP 水平。

1.6.4 不良反應(yīng) 包括頭暈、胃脘不適、電解質(zhì)紊亂等,并計(jì)算其發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理,年齡、病程、中醫(yī)證候評(píng)分等計(jì)量資料以() 表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；性別、臨床療效、不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05),見表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%），n=48］

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后,2 組中醫(yī)證候評(píng)分降低(P＜0.05),以觀察組更明顯(P＜0.05),見表2。

表2 2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，，n=48）

表2 2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，，n=48）

2.3 心功能指標(biāo) 治療后,2 組LVEDD、LVESD、心率降低(P＜0.05),LVEF 升高(P＜0.05),以觀察組更明顯(P＜0.05),見表3。

表3 2 組心功能指標(biāo)比較（，n=48）

表3 2 組心功能指標(biāo)比較（，n=48）

注:t1、P1 是觀察組治療前后相關(guān)統(tǒng)計(jì)量比較,t2、P2 是對(duì)照組治療前后相關(guān)統(tǒng)計(jì)量比較,t3、P3 是2 組治療后相關(guān)統(tǒng)計(jì)量比較。

2.4 血清CRP、NT-pro BNP 水平 治療后,2 組血清CRP、NT-pro BNP 水平降低(P＜0.05),以觀察組更明顯(P＜0.05),見表4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05),見表5。

3 討論

溫陽利水湯以真武湯為主,方中黃芪為扶正之良劑,具有補(bǔ)氣升陽、利水退腫之功效；附子溫腎助陽暖脾抑陰,溫運(yùn)水濕,化氣行水,具有強(qiáng)心、擴(kuò)冠、保護(hù)心肌作用；丹參具有補(bǔ)血、活血、養(yǎng)血功能,能促進(jìn)冠狀動(dòng)脈及外周血管擴(kuò)張,改善心臟功能,抗血栓形成；黨參具有扶正補(bǔ)虛、補(bǔ)氣養(yǎng)血作用；桂枝可發(fā)汗解肌,通陽化氣,化濕利尿,溫經(jīng)通脈；白芍養(yǎng)血柔肝,酸甘斂陰,具有增加冠脈血流的作用；炒白術(shù)有培補(bǔ)中氣、健脾燥濕、益氣利水的功效；豬苓入腎經(jīng)、膀胱經(jīng),具有通淋消腫、除濕利尿的功效,諸藥合用并隨患者具體癥狀加減,可共奏溫陽利水之功效[9-10]。

表4 2 組血清CRP、NT-pro BNP 水平比較（，n=48）

表4 2 組血清CRP、NT-pro BNP 水平比較（，n=48）

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,而且中醫(yī)證候評(píng)分顯著更低,表明溫陽利水湯加減能有效提高臨床療效,緩解心悸、氣喘咳嗽、氣短、尿少、胸悶、疲倦等臨床癥狀；觀察組LVEDD、LVESD、心率顯著低于對(duì)照組,LVEF 顯著更高,表明溫陽利水湯加減可有效促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。研究表明,慢性心衰發(fā)展可能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)重塑及細(xì)胞因子系統(tǒng)激活有關(guān),NT-proBNP 可用于反映心肌功能及其損害程度,是臨床更理想的心衰標(biāo)志物[11]；心力衰竭時(shí)會(huì)激活腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6 等分泌大量CRP,后者可通過炎癥反應(yīng)來損壞心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮[12]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后2 組血清CRP、NT-pro BNP 水平降低,以觀察組更明顯,表明聯(lián)合用藥較用西藥能有效地降低兩者水平,從而促進(jìn)患者心功能恢復(fù),可能與方中丹參、附子、白芍等藥材具有擴(kuò)張心血管、改善心肌功能的作用有關(guān)。另外,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,提示聯(lián)合用藥安全性較高。

綜上所述,溫陽利水湯加減聯(lián)合酒石酸美托洛爾能有效促進(jìn)慢性心衰患者心功能恢復(fù),改善血清CRP、NT-pro BNP 水平,而且安全性較高。但本研究未能做長(zhǎng)遠(yuǎn)追蹤調(diào)查,故該治療方案的遠(yuǎn)期療效還有待考察。