王博，常陸，崔盼

(河南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

慢性心力衰竭(簡稱心衰)系好發(fā)于老年人的心臟功能異常、血液循環(huán)淤血的臨床綜合征，長期血液循環(huán)淤血可影響患者食欲，導(dǎo)致患者發(fā)生負(fù)氮平衡、營養(yǎng)不良狀態(tài)[1]。研究表明[2]，慢性心衰患者預(yù)后與營養(yǎng)狀態(tài)存在正相關(guān)關(guān)系，因此，加強(qiáng)營養(yǎng)支持對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。常規(guī)臨床干預(yù)是依據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)方法評分[3]制定營養(yǎng)支持方案，可在一定程度上改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高心功能，提高機(jī)體抵抗炎性反應(yīng)的能力。但因老年慢性心衰患者對超負(fù)荷的營養(yǎng)支持的耐受力較差，可增加其代謝負(fù)擔(dān)，加重心肺負(fù)荷；營養(yǎng)支持不足會(huì)影響患者免疫功能[4]；常規(guī)干預(yù)無法精準(zhǔn)調(diào)控營養(yǎng)支持的補(bǔ)充量，故患者干預(yù)后仍存在一定的營養(yǎng)狀況不良、心功能障礙、炎性反應(yīng)。能量代謝監(jiān)測指導(dǎo)下的營養(yǎng)支持，強(qiáng)調(diào)根據(jù)測定的每日需氮量精準(zhǔn)向患者提供合適的能量供給，應(yīng)用于機(jī)械通氣患者可顯著促進(jìn)其恢復(fù)、改善其預(yù)后[5]。本研究中，筆者給予老年慢性心衰患者腸道營養(yǎng)支持時(shí)進(jìn)行能量代謝監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，觀察該治療方法的臨床效果及其對炎性因子與心功能的影響，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年12月1日—2019年12月1日期間于我院就診的老年(年齡為65～79歲)慢性心衰患者125例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(62例)和研究組(63例)。對照組中，男34例，女28例；年齡65～79歲，平均(71.86±3.54)歲；病程3～5年，平均(4.39±0.45)年；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表(Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)評分3～6分，平均(4.29±0.53)分；疾病分型：冠心病31例，擴(kuò)張型心肌病7例，慢性肺心病24例。研究組中，男32例，女31例；年齡66～78歲，平均(71.27±3.68)歲；病程3～5年，平均(4.63±0.62)年；NRS 2002評分3～6分，平均(4.32±0.49)分；疾病分型：冠心病29例，擴(kuò)張型心肌病9例，慢性肺心病25例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和干預(yù)指南2018》中慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；NRS 2002評分高于3分患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有代謝性疾病、先天性心臟病患者；脫落病例。

1.3 干預(yù)方法 均給予兩組患者基礎(chǔ)干預(yù)：糾正心力衰竭干預(yù)，擴(kuò)血管、利尿以降低心臟負(fù)荷；注射強(qiáng)心劑以加強(qiáng)心臟收縮；吸氧以緩解缺氧癥狀。(1)對照組根據(jù)NRS 2002評分制定營養(yǎng)支持方案：根據(jù)患者體重估計(jì)其每日所需能量，每日腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)供給量可逐漸增加至6270 kJ，調(diào)整當(dāng)日EN供給量，必要時(shí)靜脈輸注脂肪乳及樂凡命。(2)研究組在能量代謝監(jiān)測指導(dǎo)下行營養(yǎng)支持：①測定患者每日所需氮量，計(jì)算其供給量。急性期氮量供給量=每日需氮量×體質(zhì)量(kg)×(20%～25%)，熱卡100～110 kJ/d；恢復(fù)期氮量供給量=每日需氮量×體質(zhì)量(kg)×(10%～15%)，熱卡120～130 kJ/d；糖與脂肪的比例為1～1.2∶1，蛋白質(zhì)0.20～0.25 g/kg。②開展能量代謝監(jiān)測指導(dǎo)下營養(yǎng)支持干預(yù)：EN起始速度：30～50 ml/h，根據(jù)胃潴留情況調(diào)整輸注速度。③階段性能量輸注：患者入院第1天的輸注量為供給量的1/3，第2天輸注量為供給量的1/2，第3～7天可予以全量。若患者不耐受EN，可按熱卡(627 kJ)∶氮(1 g)的比例靜脈注射 250 ml脂肪乳(吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字H22026701；規(guī)格：250 ml)及500 ml樂凡命(費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H10980032；規(guī)格：500 ml)，并按4∶1的比例加入糖與胰島素，以腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)的形式補(bǔ)足。均干預(yù)1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①營養(yǎng)指標(biāo)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于干預(yù)前、后采集患者空腹靜脈血離心后，經(jīng)全自動(dòng)生化儀(邁瑞B(yǎng)S-280)檢測患者血清血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、前白蛋白(pre-albumin，PA)、血清白蛋白(albumin，Alb)含量。②心功能指標(biāo)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于干預(yù)前、后采集患者空腹靜脈血離心后，用ELISA(廠商：禾柏生物)檢測患者N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)水平，NT-proBNP與心功能有負(fù)相關(guān)，心功能越強(qiáng)，NT-proBNP越低。分別于干預(yù)前、后統(tǒng)計(jì)患者6 min步行距離(6 min walking distance，6MWD)，6MWD與心功能有正相關(guān)，心功能越強(qiáng)，6MWD越高。③炎癥因子水平評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于干預(yù)前、后采集患者空腹靜脈血離心后，經(jīng)ELISA(廠商：上海鈺博生物)檢測患者血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素17(interleukin-17，IL-17)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比 兩組患者干預(yù)前營養(yǎng)指標(biāo)(Hb、PA、Alb)水平均無差異(P>0.05)；兩組患者干預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)(Hb、PA、Alb)水平均升高(P<0.05)，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)對比 單位：g/L

2.2 兩組心功能指標(biāo)對比 兩組患者干預(yù)前心功能指標(biāo)(NT-proBNP、6MWD)均無差異(P>0.05)。兩組患者干預(yù)后NT-proBNP均降低(P<0.05)，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后兩組患者6MWD均升高(P<0.05)，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者心功能指標(biāo)對比

2.3 兩組炎癥因子水平對比 兩組患者干預(yù)前炎癥因子水平(CRP、IL-17)均無差異(P>0.05)。兩組患者干預(yù)后炎癥因子水平(CRP、IL-17)均降低(P<0.05)，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平對比

3 討論

老年慢性心衰患者中，因心肌能量代謝方式改變可誘導(dǎo)心肌重塑，加重全身循環(huán)淤血，從而加重胃腸道負(fù)荷，誘發(fā)惡心厭食、食欲不振等胃腸道不適癥狀，影響患者營養(yǎng)狀態(tài)[7]；同時(shí)還會(huì)降低全身機(jī)體免疫抵抗力，機(jī)體對炎性應(yīng)激損傷的耐受力降低，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌，加速物質(zhì)分解，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良，若干預(yù)不及時(shí)會(huì)誘發(fā)心源性惡病質(zhì)[8]，心肌則因能量匱乏導(dǎo)致心肌收縮功能減弱，影響心功能。依據(jù)NRS 2002評分制定營養(yǎng)支持方案，通過評估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況后予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可在一定程度上糾正負(fù)氮平衡、改善營養(yǎng)狀態(tài)，但因老年患者的胃腸道黏膜層變薄且胃腸道絨毛數(shù)量及長度縮減，對營養(yǎng)物質(zhì)的耐受能力有限，營養(yǎng)負(fù)荷過重可增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，影響心功能；營養(yǎng)供給不足可降低機(jī)體免疫，甚至可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生，故其臨床效果有限。能量代謝監(jiān)測指導(dǎo)下的營養(yǎng)支持系新型的營養(yǎng)干預(yù)模式，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者胃潴留情況精準(zhǔn)調(diào)控腸內(nèi)營養(yǎng)供給量[9]，基于此，我科選取老年慢性心衰患者63例開展能量代謝監(jiān)測下腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并與62例根據(jù)NRS 2002評分制定的腸內(nèi)營養(yǎng)支持進(jìn)行對比研究。結(jié)果顯示研究組營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥因子水平及心功能水平均較對照組改善明顯。說明能量代謝監(jiān)測下腸內(nèi)營養(yǎng)用于老年慢性心衰患者具有可行性。

能量代謝監(jiān)測下腸內(nèi)營養(yǎng)與常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)相同，均可補(bǔ)充機(jī)體代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)及能量以維持機(jī)體正常運(yùn)行，促進(jìn)代謝平衡，提高機(jī)體抵抗炎癥的免疫功能。與常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)不同的是，能量代謝監(jiān)測下腸內(nèi)營養(yǎng)更加注重考慮老年慢性心衰患者消化道黏膜結(jié)構(gòu)的生理變化及對應(yīng)激反應(yīng)的耐受能力[10-11]，根據(jù)測定的營養(yǎng)物質(zhì)代謝與平衡數(shù)據(jù)，輔助制定配比適當(dāng)、科學(xué)有效的營養(yǎng)供給方案，可改善患者胃腸道微生態(tài)環(huán)境、減少胃腸道菌群失調(diào)，提高患者對應(yīng)激狀態(tài)的耐受能力，抑制過高的分解代謝速率，糾正機(jī)體營養(yǎng)失衡，從而提高機(jī)體免疫力以抑制炎癥，抑制CRP、IL-17等炎性因子介導(dǎo)的心肌結(jié)構(gòu)重塑[12-13]，減輕心肌炎性損傷，提高心功能。

NRS 2002評分制定的營養(yǎng)支持方案可在一定程度上改善老年慢性心衰患者負(fù)氮平衡、糾正代謝紊亂；能量代謝監(jiān)測下腸內(nèi)營養(yǎng)通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者能量代謝情況，保持能量供需處于動(dòng)態(tài)平衡，既不會(huì)因營養(yǎng)負(fù)荷過重加重胃腸道消化應(yīng)激損傷，也不會(huì)因營養(yǎng)供應(yīng)不足導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)匱乏，從而科學(xué)精準(zhǔn)地改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[14-16]。

能量代謝監(jiān)測下腸內(nèi)營養(yǎng)可精準(zhǔn)供給營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正負(fù)氮平衡，提高機(jī)體免疫力，抑制炎性因子合成分泌，降低機(jī)體炎癥水平及炎性因子對心肌的損傷；同時(shí)可改善胃腸道功能，避免腸道菌群紊亂、內(nèi)毒素移位，減輕內(nèi)源性炎癥反應(yīng)，提供心肌收縮必需的能量供給，改善心功能。本研究中患者的能量消耗根據(jù)其體重、疾病情況進(jìn)行計(jì)算，準(zhǔn)確性上存在一定的主觀性，同時(shí)因測定氮排出困難，導(dǎo)致無法精確計(jì)算氮平衡，故在老年慢性心衰患者營養(yǎng)支持治療期間應(yīng)根據(jù)患者具體的特殊性有機(jī)結(jié)合，這也指出了下一步需要研究的方向。

綜上所述，基于能量代謝監(jiān)測下腸內(nèi)營養(yǎng)能夠顯著改善老年慢性心衰患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低炎性因子水平，改善心功能，可在臨床推廣。