劉 洋 劉 贊

(武警湖南總隊(duì)醫(yī)院手外科，湖南 長沙 410006)

拇指功能占手部功能的40%以上，在工作和勞動中受傷幾率相對也較高，外傷性拇指毀損傷的病例臨床上也很常見。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，對于不同程度毀損的拇指，再造拇指臨床修復(fù)的方法很多[1-3]。2013年1月-2018年12月期間，本院對10例拇指Ⅲ-Ⅳ度缺損的患者，采用第1足趾甲皮瓣與第2足趾骨關(guān)節(jié)肌腱的復(fù)合組織組合移植急診再造拇指，通過隨訪，均取得較好的臨床效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組10例病人，其中男8例，女2例，年齡21-43歲，平均33.7歲，均為外傷所致，損傷原因：機(jī)器沖壓傷7例，擠壓傷2例，砸傷1例。拇指Ⅲ度缺損6例，Ⅳ度缺損4例。傷后至行急診拇指再造術(shù)時(shí)間為4-15小時(shí)。

2 手術(shù)方法：患者取仰臥位，采用長效臂叢神經(jīng)阻滯麻醉加連續(xù)硬膜外麻醉，供、受區(qū)肢體使用氣囊止血帶，患側(cè)上肢及同側(cè)下肢消毒后鋪巾。(1)受區(qū)準(zhǔn)備及供區(qū)設(shè)計(jì)：拇指殘端由外向內(nèi)、由淺至深逐層進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除異物、損傷失活組織，修平拇指近節(jié)骨斷面，結(jié)扎拇指斷端血管，游離標(biāo)記固有神經(jīng)待用，找到拇長伸肌腱和拇長屈肌腱，縫線固定于周圍組織，防止回縮。Ⅳ度缺損盡量保留掌骨頭周圍正常的關(guān)節(jié)囊、韌帶組織以及拇短展肌止點(diǎn)。于鼻煙窩處切開以顯露頭靜脈、橈動脈腕背支及橈神經(jīng)淺支備用，該切口與拇指殘端做一皮下隧道。測量拇指缺損長度、健側(cè)拇指周徑及指甲寬度。再造拇指周徑比健側(cè)拇指多1cm左右，長度與健側(cè)拇指等長或稍短0.5cm。根據(jù)上述測量數(shù)據(jù)在足部設(shè)計(jì)第1足趾甲皮瓣切取范圍，亞甲蘭標(biāo)記。(2)移植組織切取及供區(qū)處理：術(shù)前常規(guī)用超聲多普勒了解足背動脈和第1跖背動脈情況。沿設(shè)計(jì)線切取第1足趾甲皮瓣和第2足趾骨關(guān)節(jié)肌腱的復(fù)合組織。第1足趾甲皮瓣內(nèi)含第1足趾腓側(cè)固有血管神經(jīng)束及第1足趾末節(jié)遠(yuǎn)端，注意保持第1足趾脛側(cè)保留1.5-2.0cm寬的內(nèi)含脛側(cè)固有血管神經(jīng)束的舌狀皮瓣。第2足趾骨關(guān)節(jié)肌腱的復(fù)合組織與第1足趾甲皮瓣共享同一個(gè)血管蒂，足背動脈及其延續(xù)支第1跖背動脈是它們共同的血供來源。第2足趾自趾體脛側(cè)正中線縱行切開，趾腓側(cè)的趾固有血管神經(jīng)束包含在第2足趾甲皮瓣中，趾脛側(cè)的趾固有血管神經(jīng)束則留在趾骨肌腱的復(fù)合組織中。根據(jù)受區(qū)需要長度離斷趾長伸肌腱、趾長屈肌腱、趾固有神經(jīng)，自第2跖趾關(guān)節(jié)離斷趾體，Ⅳ度缺損需從跖骨頭上完整剝離關(guān)節(jié)囊及韌帶。松止血帶，觀察第1足趾甲皮瓣、第2足趾骨關(guān)節(jié)肌腱的復(fù)合組織、第2足趾甲皮瓣血液循環(huán)良好后切斷足背動靜脈血管蒂及腓淺神經(jīng)。供足截除部分第2跖骨，修復(fù)第1、3跖骨頭間橫韌帶，重建第1趾蹼，第2足趾鄰趾甲皮瓣覆蓋第1足趾供區(qū)。(3)組合再造：Ⅲ度缺損者根據(jù)健側(cè)拇指長度及關(guān)節(jié)位置修整第2足趾骨長度，咬除近節(jié)近端部分趾骨及部分末節(jié)遠(yuǎn)端趾骨，將第1足趾甲皮瓣與第2足趾骨關(guān)節(jié)肌腱的復(fù)合組織進(jìn)行組合，用克氏針縱行貫穿固定于拇指近節(jié)殘端。Ⅳ度缺損者則直接貫穿固定于第1掌骨頭，重新組合成1個(gè)掌指關(guān)節(jié)，并修復(fù)關(guān)節(jié)囊和韌帶。常規(guī)修復(fù)伸、屈肌腱，Ⅳ度缺損者將拇短展肌縫合于修復(fù)的掌指關(guān)節(jié)囊拇短展肌止點(diǎn)上重建拇指對掌功能。顯微鏡下將拇指雙側(cè)固有神經(jīng)分別與第1足趾甲皮瓣腓側(cè)固有神經(jīng)、第2足趾脛側(cè)的趾固有神經(jīng)相吻合。經(jīng)皮下隧道將足背動靜脈血管蒂及腓淺神經(jīng)引至鼻煙窩切口處，逐一吻合足背動脈與橈動脈腕背支、大隱靜脈與頭靜脈、腓淺神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支，從而建立血運(yùn)完成拇指再造。(4)術(shù)后處理：患肢術(shù)后石膏托外固定制動，密切監(jiān)測再造拇指的末梢循環(huán)，常規(guī)予以抗感染、抗痙攣、預(yù)防血栓等對癥支持治療。術(shù)后傷口愈合后即可開展再造拇指的主動屈伸、外展、內(nèi)收和對掌功能鍛煉，術(shù)后4-8周拍攝X片，視骨折愈合情況拔除克氏針后開始進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。

3 結(jié)果：本組再造拇指10例均全部成功，8例順利成活，2例術(shù)后發(fā)生血管危象，經(jīng)血管探查后危象解除。供區(qū)第2足趾甲皮瓣也全部成活，創(chuàng)面1期愈合。術(shù)后隨訪3-12個(gè)月，再造拇指功能滿意，外形與健側(cè)拇指相近，感覺恢復(fù)良好，指端兩點(diǎn)分辨率為5-10 mm。術(shù)后X片顯示無骨質(zhì)吸收和骨性關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)生。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[4]：優(yōu)7例，良3例。供足恢復(fù)良好，術(shù)后4周即可下地行走，遠(yuǎn)期隨訪創(chuàng)面無破潰疼痛，無跛行等不適。

4 典型病例：男性患者，33歲，因機(jī)床沖壓傷致右拇指Ⅳ度缺損，傷后3小時(shí)入院。傷后約5小時(shí)行急診拇指再造術(shù)，設(shè)計(jì)以第1足趾甲皮瓣與第2足趾骨關(guān)節(jié)肌腱的復(fù)合組織組合移植再造拇指。手術(shù)時(shí)間長約6小時(shí)。術(shù)后12個(gè)月隨訪，功能外形與健側(cè)拇指相近，指端兩點(diǎn)分辨率為7 mm。供足恢復(fù)良好，無功能障礙。典型病例見圖A-D。

圖A 患者右拇指IV度缺損

圖B 切取第1足趾甲皮瓣與第2足趾骨關(guān)節(jié)肌腱的復(fù)合組織并將其進(jìn)行組合

圖C 拇指再造成功

圖D 患者術(shù)后隨訪

討 論

1 急診拇指再造的安全性和可行性：急診拇指再造手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是拇指缺損創(chuàng)面組織層次清楚，血管、神經(jīng)易于解剖，能保留更多的有用組織；可縮短病程，有利于再造拇指的功能恢復(fù)。但手術(shù)是在患者和醫(yī)生精神、體力都缺乏充分準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行的，手術(shù)的安全性和可行性當(dāng)然是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)。首先必須有一支過硬的顯微外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)，其次在病例選擇上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)拇指缺損創(chuàng)面污染不嚴(yán)重；(2)無合并其它重大創(chuàng)傷，身體狀況良好的青壯年患者；(3)供區(qū)無明顯禁忌證；(4)患者及家屬對治療方案無異議。對污染較嚴(yán)重的創(chuàng)面，建議經(jīng)清創(chuàng)、抗感染、換藥等治療降低感染風(fēng)險(xiǎn)后在2-5天內(nèi)再行亞急診拇指再造。

2 本術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)：本術(shù)式適應(yīng)于拇指Ⅲ-Ⅳ度缺損。該術(shù)式采用第1足趾甲皮瓣與第2足趾骨關(guān)節(jié)肌腱的復(fù)合組織組合移植再造拇指，其再造后的拇指外形、大小形態(tài)與正常拇指相近似，功能恢復(fù)滿意。采用第2足趾鄰趾甲皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)第1足趾供區(qū)，既覆蓋了創(chuàng)面，又是對第1足趾外形的修飾性修復(fù)。與傳統(tǒng)修復(fù)拇指Ⅲ-Ⅳ度缺損的拇指再造方法比較，本術(shù)式改良了于仲嘉第1足趾甲皮瓣與第2足趾骨-肌腱系統(tǒng)組合移植再造拇指法[5]，使作為骨支架移植的第2足趾骨關(guān)節(jié)肌腱的復(fù)合組織既有血運(yùn)供應(yīng)還有神經(jīng)支配，可以減少術(shù)后骨質(zhì)吸收和骨性關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)生；又避免了Morrison髂骨再造拇指法出現(xiàn)的無關(guān)節(jié)活動、術(shù)后骨質(zhì)吸收的缺點(diǎn)[6]；還避免了游離第2足趾移植再造拇指法出現(xiàn)的鵝頸畸形、末節(jié)屈曲的不足[7]。

3 本術(shù)式手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)前精準(zhǔn)評估拇指缺損傷情，精準(zhǔn)測量拇指缺損長度、健側(cè)拇指周指甲寬度及關(guān)節(jié)位置，采取缺多少補(bǔ)多少的原則，合理設(shè)計(jì)切取第1足趾甲皮瓣和第2足趾骨關(guān)節(jié)肌腱的復(fù)合組織。供足一般選擇與患手同一側(cè)。由于拇指指腹的尺側(cè)部分在功能上占主要地位，為了提高再造拇指的功能效果，拇指的尺側(cè)一半指腹皮膚應(yīng)當(dāng)有良好的感覺神經(jīng)支配，而移植同側(cè)足的第一足趾甲皮瓣來再造拇指可滿足此項(xiàng)要求[8]。此外，當(dāng)甲皮瓣移植在同側(cè)拇指受區(qū)安置時(shí)，由于其血管蒂位于拇指背側(cè)的尺側(cè)，在通往腕部鼻煙窩切口處與受區(qū)血管會合時(shí)，走了一條比較直的捷徑，因此在游離第1足趾甲皮瓣時(shí)，血管蒂就不必解剖得太長。術(shù)前設(shè)計(jì)脛側(cè)舌狀皮瓣基底應(yīng)寬闊，足部切口線偏外側(cè)，使之血運(yùn)充足；如果舌狀皮瓣覆蓋骨面確有困難，可咬除第1足趾末節(jié)趾骨，其創(chuàng)面大多能直接縫合不需植皮。第1跖背動脈發(fā)出趾背動脈處及與趾底動脈吻合處血管蒂周圍攜帶軟組織不宜太多，否則在第1足趾甲皮瓣翻轉(zhuǎn)包裹第2足趾骨關(guān)節(jié)肌腱的骨支架過程中易形成卡壓。第2足趾骨關(guān)節(jié)肌腱的復(fù)合組織要帶神經(jīng)并與受區(qū)拇指固有神經(jīng)吻合以減少術(shù)后骨質(zhì)吸收和骨性關(guān)節(jié)退行性變的發(fā)生。