潘龍飛 裴紅紅 宏欣 王立明 張正良 白鄭海

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科（西安 710004）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的發(fā)病率介于（4.9～73.4）/10 萬(wàn)之間，可導(dǎo)致持續(xù)性器官功能衰竭進(jìn)而發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）［1］，因此是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)急癥之一。AP 在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其主要病因既往依次為膽石癥、過(guò)度飲酒、高脂血癥，然而伴隨生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)等的變化，目前高脂血癥已取代“過(guò)度飲酒”成為AP 的第二大病因。另外，由于我國(guó)成年人血脂異常的主要特點(diǎn)為甘油三酯（triglyceridemia，TG）升高，因此，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis，HTG-AP）也是我國(guó)高脂血癥性急性胰腺炎的主要類型，其發(fā)病率約占AP 的20%～30%左右［2-3］。

HTG-AP 作為AP 的一種病因分型，其治療方法固然與其他病因所致AP 有許多相同之處，包括液體復(fù)蘇、抗感染等。然而，由于HTG-AP 的病因、發(fā)病機(jī)制特殊，其臨床特征也與其他病因所致AP有諸多不同之處，因此HTG-AP 更容易被漏診且更易發(fā)展為重癥型，而重癥型HTG-AP 不僅進(jìn)展迅速且病死率顯著高于其他病因所致AP［4-5］，因此，早期識(shí)別HTG-AP 并實(shí)施有效的干預(yù)措施尤為重要。雖然目前國(guó)內(nèi)外有多種針對(duì)AP 診治的專家共識(shí)/指南，但其中關(guān)于HTG-AP 的篇幅均較少。因此，筆者所在醫(yī)院作為執(zhí)筆單位，與“高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診共識(shí)專家組”共同編制了《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識(shí)》［6-7］（后文簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）。在此，以該“共識(shí)”為基礎(chǔ)，結(jié)合最新研究進(jìn)展以及相關(guān)專家共識(shí)/指南比如我國(guó)近期出版的幾部AP 診治的專家共識(shí)［8］和指南［1］，對(duì)HTG-AP 的診療方案進(jìn)行探討。

1 病因、發(fā)病機(jī)制與臨床特征

HTG-AP 的病因主要有原發(fā)性脂蛋白代謝異常及繼發(fā)性脂蛋白代謝異常。其中原發(fā)性脂蛋白代謝異常主要是各種遺傳疾病所致，繼發(fā)性脂蛋白代謝異常的原因包括糖尿病、甲狀腺功能減退癥等代謝性疾病、酗酒及藥源性脂蛋白代謝紊亂等。HTG-AP 的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，主要集中于Havel 理論（游離脂肪酸毒性作用）、胰腺微循環(huán)障礙、蛋白激酶C 活化、鈣超載、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激以及基因多態(tài)性等，其中游離脂肪酸毒性作用是認(rèn)可度較高的發(fā)病機(jī)制［3］。

2 診斷

HTG-AP 首先需符合AP 的診斷［9］［（1）急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛并可向背部放射；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平≥參考范圍上限3 倍；（3）增強(qiáng)CT 或MRI 呈AP 典型影像學(xué)改變（胰腺水腫或胰周滲出積液）；符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的2 項(xiàng)］，其次需合并高甘油三酯血癥［血清TG 水平≥1 000 mg/dL（11.30 mmol/L），或血清TG 水平介于500 ～1 000 mg/dL（5.65～11.30 mmol/L）但血清呈乳糜狀］，然后還應(yīng)排除其他病因如膽石癥、創(chuàng)傷等。

然而，由于患者血漿中存在“非脂類抑制因子”，導(dǎo)致約50%患者血、尿淀粉酶水平無(wú)明顯升高，而且高TG 水平也可影響淀粉酶測(cè)定［10］，所以血清淀粉酶水平用于診斷HTG-AP 的價(jià)值有限。因此，對(duì)于疑似HTG-AP的患者應(yīng)重視血清脂肪酶水平。

另外，需要重視的是，血清TG 水平不僅與HTG-AP 的發(fā)生有關(guān)，而且與HTG-AP 的發(fā)展程度［如中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）或SAP 的發(fā)病率、急性期全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的程度、持續(xù)性器官功能衰竭（persistent organ failure，POF）的持續(xù)時(shí)間等］以及并發(fā)癥情況、胰腺等器官功能修復(fù)速度均相關(guān)，盡早控制血清TG 水平有利于控制HTG-AP 發(fā)展、減少并發(fā)癥甚至減低病死率［4-5，11-14］。因此，盡早且準(zhǔn)確地診斷HTG-AP 有利于盡早對(duì)高血清TG 水平進(jìn)行干預(yù)。HTG-AP ?？梢?jiàn)于年輕患者［15］，且即使血清TG 水平高的患者也并非均為肥胖人群或有明確病因，因此，有必要重視所有初診或疑診AP 患者的血清TG 水平。另外，對(duì)患者病史如丙泊酚、雌激素、三苯氧胺、口服避孕藥、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、恩替卡韋等服藥史及家族史的詳細(xì)問(wèn)診也有助于避免漏診。

3 病因治療

血清TG水平快速降低至500 mg/dL（5.65 mmol/L）以下是治療HTG-AP 患者的關(guān)鍵，不僅可以改善患者的炎癥反應(yīng)程度、減輕POF，還可促進(jìn)胰腺組織修復(fù)、改善預(yù)后、減少?gòu)?fù)發(fā)［5，11，13-14，16］。可采取的措施包括使用常規(guī)口服降脂藥、肝素/低分子肝素、胰島素以及實(shí)施血液凈化。

3.1 常規(guī)口服降脂藥輕癥型HTG-AP 且病情穩(wěn)定患者，如胃腸功能可耐受口服藥物，應(yīng)立刻口服降脂藥物包括貝特類降脂藥、他汀類藥物、煙酸、ω-3脂肪酸等，其中首選貝特類降脂藥如非諾貝特等。但需注意的是，貝特類降脂藥禁用于妊娠患者。

3.2 胰島素需要注意的是，雖然有研究表明部分HTG-AP 患者在禁飲食后其血清TG 水平可明顯下降［17］，但由于血清TG 水平與患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后直接相關(guān)，而胰島素不僅可以改善HTG-AP患者的糖代謝紊亂進(jìn)而穩(wěn)定血糖，還可顯著改善脂代謝紊亂進(jìn)而降低血清TG 水平［18］，因此建議盡早使用胰島素治療。有研究表明，HTG-AP患者血糖＜200 mg/dL（11.1 mmol/L）時(shí)，乳糜微粒（chylomicrons，CM）降解、TG 水平改善的效率將顯著升高，并且并發(fā)癥發(fā)生率下降［19］。因此，應(yīng)首先應(yīng)用胰島素將HTG-AP 患者血糖控制在200 mg/dL（11.1 mmol/L）以內(nèi)，然后進(jìn)一步將血糖維持在110～150 mg/dL（6.1 ～8.3 mmol/L）區(qū)間?！肮沧R(shí)”推薦采用靜脈微量泵輸入胰島素，以便根據(jù)血糖情況隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。推薦的初始胰島素劑量為0.1～0.3 U/（kg·h），如患者血糖異常［如＞200 mg/dL（11.1 mmol/L）］則可在上述基礎(chǔ)上增加胰島素劑量以促進(jìn)血糖盡快達(dá)標(biāo)。另外，應(yīng)用胰島素時(shí)，需每12 ～24 h 監(jiān)測(cè)血清TG 水平，當(dāng)血清TG 水平≤500 mg/dL（5.65 mmol/L）時(shí)停用胰島素；同時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血糖水平，避免發(fā)生低血糖，必要時(shí)可同時(shí)給予5%葡萄糖（需按4 ～6∶1的比例加用胰島素對(duì)抗）。

3.3 肝素/低分子肝素肝素/低分子肝素能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase，LPL）釋放，也可促進(jìn)肝臟的甘油三酯水解酶釋放，從而促進(jìn)CM 和TG 水解［20］，因此在排除嚴(yán)重腎功能不全以及活動(dòng)性出血等禁忌證的前提下，可應(yīng)用于HTG-AP 患者。然而，長(zhǎng)期大量應(yīng)用肝素/低分子肝素可能因LPL 被耗盡進(jìn)而導(dǎo)致血清TG 水平在短暫降低后再次上升，因此建議與其他降脂藥物如胰島素聯(lián)合應(yīng)用［19-21］。

肝素/低分子肝素聯(lián)合胰島素具有協(xié)同作用，目前被推薦為治療重癥型HTG-AP 患者的一線治療。其中低分子肝素因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)低于肝素，而且具有抗炎、改善胰腺等臟器微循環(huán)等作用［22］，且有RCT 研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合胰島素還可顯著改善器官功能衰竭的發(fā)生率［21］，因此可優(yōu)選使用。

3.4 血液凈化血液凈化如血液濾過(guò)、血液灌流和血漿置換均可用于治療HTG-AP 患者。雖然有研究發(fā)現(xiàn)血漿置換如雙重濾過(guò)血漿置換雖較其他治療更可有效降低血清TG 水平，但臨床獲益并不顯著，更多研究證實(shí)血液凈化如血液濾過(guò)、血液灌流（如采用HA330 血液灌流器）、血漿置換（如單重血漿置換、雙重濾過(guò)血漿置換、血漿吸附等模式）用于治療HTG-AP 能顯著降低血清TG 水平、改善炎癥反應(yīng)失衡狀態(tài)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，并可縮短住院時(shí)間［3，23-25］。因此“共識(shí)”建議：HTG-AP 患者入院后接受常規(guī)口服降脂藥、肝素/低分子肝素、胰島素等治療24～48 h 后如血清TG 水平仍＞1 000 mg/dL（11.3 mmol/L）或降幅未超過(guò)入院時(shí)的50%，則可實(shí)施血液凈化治療。另外，為HTG-AP 患者實(shí)施血液凈化治療的次數(shù)，需根據(jù)血清TG 水平控制目標(biāo)具體確定。

有研究證實(shí)即使為HTG-AP 患者延遲進(jìn)行血漿置換依舊可以改善患者的病死率［26］。因此“共識(shí)”建議，針對(duì)HTG-AP 患者，優(yōu)先推薦實(shí)施血漿置換，且如技術(shù)條件允許，優(yōu)先實(shí)施可使用白蛋白作為血漿替代品的雙重濾過(guò)血漿置換，不僅可降低血清TG 水平同時(shí)有利于節(jié)省血漿資源；另外，采用雜交式血液凈化如血液灌流+血液濾過(guò)，或血液凈化聯(lián)合其他藥物如血漿置換聯(lián)合胰島素等方案也可對(duì)改善預(yù)后有益。

由于高甘油三酯血癥也是妊娠合并HTG-AP的重要病因，且更易導(dǎo)致重癥型HTG-AP［27］，而有兩例妊娠合并HTG-AP 的個(gè)案報(bào)告顯示，一例實(shí)施雙重濾過(guò)血漿置換治療、一例實(shí)施單重血漿置換+雙重濾過(guò)血漿置換治療，最終兩例患者均獲得了滿意的治療效果且均順利生產(chǎn)健康嬰兒［28］。因此，針對(duì)妊娠合并HTG-AP 的患者也可應(yīng)用血漿置換［29］。然而，目前相關(guān)研究較少，僅有少許極少樣本量單中心研究或個(gè)案報(bào)道，因此臨床應(yīng)用時(shí)仍需謹(jǐn)慎選擇。值得一提的是，如患者合并急性腎功能衰竭，為避免增加胰腺壞死出血或腹腔出血，可選擇枸櫞酸鹽代替肝素/低分子肝素抗凝。另外，目前血液凈化用于治療HTG-AP 的效果及啟動(dòng)時(shí)機(jī)尚未明確，因此仍需要大樣本量的多中心RCT 研究以深入探索。

4 常規(guī)治療

針對(duì)HTG-AP 的治療，應(yīng)在多學(xué)科診療（multidisciplinary diagnosis and treatment，MDT）理念的基礎(chǔ)之上開(kāi)展。除上述病因治療外，針對(duì)HTG-AP 的治療與其他病因所致AP 相似，包括常規(guī)治療、并發(fā)癥治療、中醫(yī)治療、手術(shù)治療、心理及康復(fù)治療措施等，其中除常規(guī)治療以外，其他治療均可參照相關(guān)共識(shí)或指南，因此不再贅述。

因?yàn)镠TG-AP 在臨床特點(diǎn)、病因與發(fā)病機(jī)制方面的特殊性，因此病因治療及常規(guī)治療是該病治療的重點(diǎn)，且常規(guī)治療中的部分其他治療措施如營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛管理等也存在特殊之處，需引起重視。

4.1 液體復(fù)蘇AP 急性期由于腹膜后化學(xué)性損傷導(dǎo)致大量體液丟失以及多種原因所致血管張力降低等均可導(dǎo)致包括胰腺在內(nèi)的多個(gè)器官灌注不足甚至損傷，并可導(dǎo)致腸道缺血細(xì)菌易位、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等，因此合理地進(jìn)行液體復(fù)蘇可糾正組織低灌注并降低炎癥反應(yīng)的程度，并可改善預(yù)后。與AP 一致，HTG-AP 發(fā)生后72 h 是液體復(fù)蘇的“黃金階段”，尤其重癥型HTG-AP 合并酮癥酸中毒時(shí)進(jìn)行及時(shí)、充分的液體復(fù)蘇尤為重要。盡可能于HTG-AP 入院后24 h 使用等滲晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇［5 ～10 mL/（kg·h）；晶膠比2 ～3∶1 左右］，其中乳酸林格氏液可降低SIRS 的發(fā)生率，因此可酌情使用［8，30-31］。然而，進(jìn)行充分液體復(fù)蘇的同時(shí)還需注意評(píng)估患者的液體負(fù)荷，以免液體過(guò)負(fù)荷反而導(dǎo)致組織水腫、肺水腫、低氧血癥、腸道功能障礙、腹內(nèi)高壓甚至腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）等?？刹捎媚繕?biāo)導(dǎo)向治療策略，綜合患者年齡、體質(zhì)量、病史（需注重心功能、腎功能）、體征以及生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況等實(shí)施。

可用于HTG-AP 患者液體復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療的評(píng)估指標(biāo)包括［1，8，32］：（1）生命體征，如尿量＞0.5～1 mL/（kg·h），平均動(dòng)脈壓＞65 mmHg，心率＜120次/min；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如第一個(gè)24 h 內(nèi)血尿素氮＜7.14 mmol/L（若血尿素氮＞7.14 mmol/L，在24 h 內(nèi)至少下降1.79 mmol/L），紅細(xì)胞壓積35% ～44%；（3）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg，中心靜脈血氧飽和度≥70%，全心舒張末期容積（GEDV）＞700 mL/m2。另外，入院24 ～48 h 內(nèi)每4 ～6 h 應(yīng)進(jìn)行至少一次容量反應(yīng)性評(píng)估。需注意的一點(diǎn)是，CVP 以及常用于評(píng)估容量的下腔靜脈呼吸變異度（vIVC），因患者可存在腹內(nèi)高壓，因此作為容量判斷依據(jù)時(shí)需謹(jǐn)慎。另外，在液體復(fù)蘇后期應(yīng)增加膠體比例以避免液體過(guò)負(fù)荷。

4.2 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于AP 尤其輕癥型患者的治療，目前主張于24 ～72 h 內(nèi)早期進(jìn)食從而減少感染性胰周壞死、MODS 等并發(fā)癥以及病死率［33］。雖然有研究表明HTG-AP 患者禁食并應(yīng)用靜脈輸液可快速減低血清TG 水平因此建議禁食至少24 h，但諸如前文所述，建議HTG-AP 患者盡早應(yīng)用胰島素治療，因此，雖關(guān)于是否需禁食24 h 仍存在爭(zhēng)議，但如果輕癥型HTG-AP 患者已接受胰島素等治療，則可開(kāi)放飲食。

需要注意的是，無(wú)論經(jīng)口進(jìn)食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN），均應(yīng)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)及喂養(yǎng)耐受性進(jìn)行充分評(píng)估，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血清TG 水平。如經(jīng)口進(jìn)食不耐受，可采用鼻胃管、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行EN；如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，建議暫緩至至少24 h 后進(jìn)行EN；如EN 不耐受，或?qū)嵤〦N 的1 周后仍低于營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)熱量的60%，則啟動(dòng)全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）。

進(jìn)行喂養(yǎng)耐受性評(píng)估除可根據(jù)有無(wú)胃潴留和嘔吐、反流風(fēng)險(xiǎn)以及腹脹、腹瀉、疼痛等癥狀外，還可進(jìn)行腹內(nèi)壓（intra-abdominalpressure，IAP）監(jiān)測(cè)。如患者腹痛加重或胰酶升高，或IAP ＞15 mmHg，應(yīng)暫停鼻胃管而采用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管喂養(yǎng)，且鼻飼速度從20 mL/h 起并根據(jù)耐受性及IAP 實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)；如IAP 進(jìn)一步升高甚至超過(guò)20 mmHg，甚至發(fā)生ACS 時(shí)，需停止EN［8，34］。

HTG-AP 患者并非不能應(yīng)用脂肪乳劑，尤其當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)不達(dá)標(biāo)時(shí)。但需明確的一點(diǎn)是，在發(fā)病72 h 內(nèi)禁用任何脂肪乳劑，且不論任何階段，如血清TG水平＞500 mg/dL（5.65 mmol/L）也需禁用任何脂肪乳劑。如發(fā)病72 h 后且患者喂養(yǎng)耐受性良好，同時(shí)血清TG 水平≤500 mg/dL（5.65 mmol/L），則可謹(jǐn)慎應(yīng)用短、中鏈脂肪乳。

4.3 疼痛管理針對(duì)嚴(yán)重疼痛以及入住ICU 的重癥患者，均有必要采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。“共識(shí)”推薦在HTG-AP 患者入院后24 h 內(nèi)即采取鎮(zhèn)痛治療。由于丙泊酚可導(dǎo)致血脂升高，因此應(yīng)避免用于HTG-AP 患者。非甾體抗炎藥應(yīng)避免用于合并急性腎損傷的患者。而酒石酸布托啡諾可用于HTG-AP 患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜［35］。

4.4 抗感染與其他病因所致AP 類似，HTG-AP胰腺及胰周組織壞死滲出是無(wú)菌性炎癥，即使進(jìn)行預(yù)防性抗感染也無(wú)明確證據(jù)證明可改善患者的病死率及預(yù)后，且可能增加多重耐藥菌及真菌感染，因此不常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗感染。

由于AP 多在發(fā)病后第2 ～4 周繼發(fā)感染，患者一旦合并感染（如胰腺或胰外感染），病情可迅速加重，因此需注意對(duì)感染進(jìn)行預(yù)測(cè)。C 反應(yīng)蛋白和降鈣素原（procalcitonin，PCT）等指標(biāo)對(duì)AP 合并感染有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值；而由于通過(guò)CT 掃描發(fā)現(xiàn)胰腺或胰周壞死組織氣泡雖然可以預(yù)測(cè)感染，但其預(yù)測(cè)價(jià)值并不優(yōu)于PCT，因此，可聯(lián)合CT、PCT等多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行AP 合并感染的診斷。

患者一旦發(fā)生感染，多為院內(nèi)感染，且其致病菌常為多重耐藥菌，因此，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，并且根據(jù)感染發(fā)生病房的既往流調(diào)經(jīng)驗(yàn)及時(shí)應(yīng)用對(duì)胰腺組織有較好穿透性的抗生素，同時(shí)注意除應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性菌以外還需覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌，在覆蓋需氧菌的同時(shí)還應(yīng)注意覆蓋厭氧菌［1，8，36］。待細(xì)菌學(xué)檢查明確致病菌后，需及時(shí)調(diào)整抗生素。

4.5 減少胰液分泌、改善胰腺微循環(huán)、抗炎質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）可抑制胃酸分泌進(jìn)而間接減少胰液分泌、緩解胰管內(nèi)高壓，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，尤其合并上消化道出血時(shí)，可使用PPI［8，37］。生長(zhǎng)抑素及其類似物（如奧曲肽）可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激所導(dǎo)致的胰液基礎(chǔ)分泌，不僅有利于胰腺微循環(huán)的改善，同時(shí)具有抗炎作用［8，37］。

盡早進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇是改善胰腺微循環(huán)的根本措施，而早期足量應(yīng)用蛋白酶抑制劑（如烏司他?。┎粌H可抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A 等釋放及其活性進(jìn)而穩(wěn)定溶酶體膜并改善炎癥反應(yīng)失衡情況，還具有改善胰腺微循環(huán)的作用［8，38］。

血液凈化不僅可降低血清TG 水平，還具有清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)以及胰酶、改善炎癥反應(yīng)及臟器損傷、改善水電解質(zhì)平衡紊亂的作用，當(dāng)存在經(jīng)常規(guī)治療改善不理想的SIRS、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、ACS、早期多臟器功能障礙如腎功能衰竭、胰性腦病等情況時(shí)，均具有較好的療效［3，5，37］。其中血液凈化如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）聯(lián)合烏司他丁對(duì)改善患者炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激及保護(hù)血管內(nèi)皮功能均具有積極的作用［39］。但是，需注意的是，過(guò)度采取血液凈化治療也可能增加患者后期合并感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此，僅以控制炎癥反應(yīng)為目的而進(jìn)行的血液凈化治療目前并未被廣泛推薦。

然而，由于上述措施目前多缺乏高質(zhì)量的多中心RCT 研究支持，因此臨床應(yīng)用中仍需根據(jù)患者病情等具體情況選用。

5 基因治療

目前，伴隨基因治療的發(fā)展，針對(duì)遺傳性高甘油三酯血癥的治療已獲得了較大的進(jìn)展，因此，基因治療也可能用于治療原發(fā)性HTG-AP。由于Ⅰ型血脂異常（家族性高乳糜微粒血癥）所致HTG-AP容易復(fù)發(fā)且采用傳統(tǒng)預(yù)防措施的效果不佳，而研究表明，采用已獲批準(zhǔn)的Volanesorsen（載脂蛋白C-Ⅲ反義抑制劑）對(duì)該類患者進(jìn)行基因治療可使患者的病情得到短期緩解，但治療后短期內(nèi)血脂水平仍會(huì)“反彈”［40］。由于目前現(xiàn)有的基因治療方法仍處于探索、研究階段，其有效性與安全性尚不確定且費(fèi)用高昂，因此仍需大樣本量RCT 研究以證實(shí)，但未來(lái)基因治療可能成為原發(fā)性脂蛋白代謝異常所致HTG-AP 患者的有效治療方法。

6 預(yù)防HTG-AP 發(fā)生/復(fù)發(fā)

研究發(fā)現(xiàn)，血清TG ＞500 mg/dL（5.65 mmol/L）是HTG-AP 復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［41］。因此，對(duì)于存在高血脂、脂肪肝或家族性高血脂病史者，需建立監(jiān)測(cè)血脂的理念，并通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改變生活方式如規(guī)律飲食、避免暴飲暴食、減少脂肪攝入以及進(jìn)行規(guī)律的體力活動(dòng)、控制體質(zhì)量等方式預(yù)防HTG-AP 的發(fā)生/復(fù)發(fā)。如不能有效控制血清TG 水平，可服用常規(guī)口服降脂藥，首選貝特類降脂藥，力爭(zhēng)將血清TG 水平控制到500 mg/dL（5.65 mmol/L）以下。同時(shí)需積極治療原發(fā)病如糖尿病、甲狀腺功能減退癥等代謝性疾病，并謹(jǐn)慎使用可導(dǎo)致藥源性脂蛋白代謝紊亂的藥物包括雌激素、口服避孕藥、抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物、丙泊酚、奧氮平、維甲酸、噻嗪類利尿劑和β-受體阻滯劑等。另外，因?yàn)槿焉锸荋TG-AP 的常見(jiàn)誘因，因此建議妊娠婦女常規(guī)檢測(cè)血脂水平。

7 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)HTG-AP 的發(fā)病率逐漸升高，不僅因病因隱匿、臨床特征不典型導(dǎo)致該病易被漏診，而且因該病病因、發(fā)病機(jī)制特殊使其易重癥化、易復(fù)發(fā)且重癥型患者病情常進(jìn)展迅速進(jìn)而病死率高，因此，盡早確診并采取有效的干預(yù)措施對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸極其重要。其中將患者的血清TG 水平快速降低至500 mg/dL（5.65 mmol/L）以下是治療的關(guān)鍵，可采取的措施包括使用常規(guī)口服降脂藥、肝素/低分子肝素、胰島素或?qū)嵤┭簝艋?。需要注意的是，雖然有研究表明部分HTG-AP 患者在禁飲食后其血清TG 水平可明顯下降，但由于血清TG 水平與患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后直接相關(guān)，因此建議在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血清TG 水平的基礎(chǔ)上盡早采用胰島素治療。而對(duì)于采取常規(guī)口服降脂藥、肝素/低分子肝素、胰島素等措施治療24 ～48 h 后血清TG水平仍＞1 000 mg/dL（11.3 mmol/L）或降幅未超過(guò)入院時(shí)50%的患者，則可盡早實(shí)施血液凈化如血漿置換進(jìn)行治療。另外，HTG-AP 的常規(guī)治療與其他病因所致AP 相似，急性反應(yīng)期均以非手術(shù)治療為主，并應(yīng)積極、盡早啟動(dòng)充分的液體復(fù)蘇，同時(shí)注重營(yíng)養(yǎng)支持和疼痛管理。另外，需注意的是，針對(duì)HTG-AP 患者，營(yíng)養(yǎng)支持和疼痛管理方面的藥物選擇與其他病因所致AP 并不完全相同，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。然而，針對(duì)HTG-AP 診治以及預(yù)防的方法，未來(lái)仍需更多深入研究。