孫西龍，劉煥，羅佳佳，吳志林

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，武漢430000

隨著人口老齡化程度的不斷加劇，以及因交通意外、高處墜落、老年骨質疏松生理特性等導致髖關節(jié)骨折的發(fā)生率呈逐年升高趨［1］。由于髖關節(jié)骨折位置的特殊性，若不及時治療，可造成嚴重的關節(jié)畸形及關節(jié)功能障礙。髖關節(jié)置換術常采用椎管內麻醉，能改善患者預后，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率［2］，縮短住院時間［3］。但髖關節(jié)骨折常伴嚴重且劇烈的疼痛，而行椎管內麻醉前需擺側臥位，患者常難以配合，因此多數(shù)患者選擇全身麻醉，即使患者接受椎管內麻醉，由于體位擺放不到位，常增加椎管內穿刺困難，導致麻醉失敗率增加。研究表明，髖關節(jié)置換術患者行髂筋膜阻滯，可減輕患者術后疼痛程度，減少術后阿片類藥物使用量［4-5］。同樣，在髖關節(jié)鏡手術中療效較好［6］。2020 年 8 月，我們探討了超聲引導不同入路髂筋膜阻滯對髖關節(jié)骨折患者行椎管內麻醉體位擺放前的鎮(zhèn)痛效應?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院2019年8月—2020年8月?lián)衿谧倒軆嚷樽硐滦畜y關節(jié)骨折置換術患者60 例，納入標準：①單側髖關節(jié)骨折行髖關節(jié)置換術患者，年齡18～80歲，ASA I～Ⅲ級；②術前未服用鎮(zhèn)痛類藥物；③意識清楚，能配合完成各項評分。排除標準：①患者拒絕；②存在椎管內麻醉禁忌證；③合并嚴重心肺腦血管疾?。虎芗韧嬖诰致樗幬镞^敏史。將60例患者按照隨機數(shù)字表法分為腹股溝韌帶上組（S 組）和腹股溝韌帶下組（I 組），每組各30 例。S 組男10 例、女20 例，年齡（65.7 ± 8.7）歲，身高（165.8 ± 8.8）cm，體質量（63.7 ± 8.3）kg。I 組男 9 例、女 21 例，年齡（63.2 ± 9.4）歲，身高（162.3 ± 6.0）cm，體質量（62.4±9.0）kg。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號為倫審字0395號），患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前常規(guī)禁食水，入手術室后開放靜脈通路并予以心電監(jiān)測，兩組椎管內麻醉前分別進行超聲引導腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯和腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯。S組采用BULLOCK等［7］介紹的腹股溝韌帶上入路方法行髂筋膜阻滯：患者仰臥，采用便攜式超聲（mindray-TE7）線陣探頭，將超聲探頭置于患側髂前上棘與患者肚臍之間，滑動探頭，使其顯示較佳圖像，采用平面內法從外側進針，當針尖到達髂筋膜間隙時，回抽并推注2 mL 生理鹽水觀察擴散情況。擴散良好時，單次給予0.33%羅哌卡因30 mL。I組采用超聲引導下腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯：患者取仰臥位，在腹股溝韌帶中點下方1～2 cm處平行腹股溝韌帶放置超聲探頭，滑動探頭位置，先尋找到股動脈，再向外側滑動探頭，即可見縫匠肌與髂肌之間的髂筋膜間隙。采用平面內方法，由外側向內側穿刺，當針尖到達髂筋膜間隙時，回抽并注入生理鹽水2 mL 觀察擴散情況。擴散良好時，單次給予0.33%羅哌卡因30 mL。神經(jīng)阻滯均由同一位高年資麻醉科醫(yī)師完成，體位擺放及椎管內麻醉操作由另一位高年資麻醉醫(yī)生完成，疼痛評估及數(shù)據(jù)采集由另一位本院住院醫(yī)生完成，三者互不知情。阻滯20 min后評估鎮(zhèn)痛效果及股外側皮神經(jīng)神經(jīng)阻滯成功率，然后擺側臥位，選擇L3～4 間隙行椎管內麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因2.5～3 mL，向頭端置入硬膜外導管，阻滯平面控制在T6～8左右。

1.3 觀察指標 ①疼痛程度：評估術前、神經(jīng)阻滯20 min后、擺體位時患者的疼痛程度，采用視覺模擬疼痛評分法（VAS），以完全無痛為0 分；劇痛為10分；②股外側皮神經(jīng)阻滯成功率：感覺阻滯效果評估［8］：使用22G 鈍頭針對雙側股外側皮神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚進行針刺痛覺測試（0 分代表痛覺消失，1分代表痛覺減退，2 分代表感覺正常，當評分≤1 分時視為阻滯成功）；③椎管內麻醉操作成功率；④并發(fā)癥：記錄患者穿刺部位血腫、局麻藥物中毒發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組阻滯前、阻滯20 min 后、擺體位時VAS 比較 S組阻滯前、阻滯20 min后、擺體位時VAS 分別為（5.2 ± 1.2）、（2.2 ± 1.0）、（2.5 ± 1.0）分，I 組分別為（5.1 ± 1.1）、（2.8 ± 1.1）、（3.0 ± 1.1）分，兩組阻滯前VAS 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。阻滯20 min后S組較I組VAS低（P＜0.05）；阻滯20 min后S 組和 I 組 VAS 均較阻滯前低（P均＜0.05）；擺體位時S組較I組VAS低（P＜0.05）。

2.2 股外側皮神經(jīng)阻滯成功率比較 S 組、I 組股外側皮神經(jīng)阻滯成功率分別為100%、77%，兩組比較，P＜0.05。

2.3 兩組椎管內麻醉操作成功率比較 S 組中患者均能配合椎管內麻醉擺體位，椎管內麻醉均操作成功。I組有6 例患者因疼痛、焦慮不能配合擺體位而放棄椎管內麻醉或導致操作失敗，S 組、I 組椎管內麻醉操作成功率分別為100%、80%，兩組比較，P＜0.05。

2.4 兩組阻滯后不良反應發(fā)生率比較 S組有1例患者行椎管內麻醉時焦慮，I 組有6 例，兩組阻滯后不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

髖關節(jié)骨折患者最為常見的癥狀是劇烈疼痛伴活動障礙，且以老年患者居多，常合并多種基礎性疾病。美國矯形骨科指南指出，髖部骨折患者如在48 h內能行手術治療，則可改善患者的預后情況，并降低病死率［9］。椎管內麻醉可滿足髖關節(jié)骨折患者的手術要求，但行椎管內穿刺前，患者需要側臥，體位的改變可引起患者劇烈疼痛，使得患者難以配合，造成穿刺困難，同時降低患者對麻醉的體驗及滿意度。

目前臨床常采用腹股溝韌帶下入路行髂筋膜腔隙阻滯，研究表明，該入路距離目標神經(jīng)較遠，麻醉藥需要量較大，且股外側皮神經(jīng)阻滯有10%～37%失敗率［10］。此外，解剖學表明，股外側皮神經(jīng)可能在腹股溝韌帶下方穿出，說明腹股溝韌帶下入路可能導致股外側皮神經(jīng)阻滯不完善［11］。

BULLOCK 等［7］學者提出腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯。研究表明，腹股溝韌帶上入路可更有效地阻滯股外側皮神經(jīng)，提供更有效的手術區(qū)域鎮(zhèn)痛［12］。研究顯示，股外側皮神經(jīng)在髂前上棘處走行變異度較小，腹股溝韌帶上入路阻滯可100%成功地阻滯股外側皮神經(jīng)［13］。宋峰等［14］研究發(fā)現(xiàn)，腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯用于全髖關節(jié)置換術較腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯股外側皮阻滯成功率高，術后VAS評分減低，術后鎮(zhèn)痛補救次數(shù)減少。

本研究中，我們分別對兩組采用超聲引導腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯和腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯，兩組術前VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義，而在行髂筋膜阻滯后20 min 后，S 組行側臥位椎管內麻醉時VAS 評分低于I 組，表明腹股溝上髂筋膜阻滯較腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛效果更為完善，與宋峰［14］和 KUMAR 等［15］研究結果一致。S 組股外側皮神經(jīng)阻滯成功率高達100%，I 組股外側皮神經(jīng)阻滯成功率僅有77%，而髖關節(jié)手術的切口很大一部分受股外側皮神經(jīng)神經(jīng)支配，此為腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯較腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛效果更為完善的原因。S 組均能配合椎管內麻醉擺體位，椎管內麻醉均操作成功，而I 組中有6 例患者因疼痛、焦慮不能配合擺放體位而放棄椎管內麻醉或者導致操作失敗，兩組間差異有統(tǒng)計學意義?？赡芘c腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛效果更為完善以及股外側皮神經(jīng)阻滯成功率較高有關，與BULLOCK 等［7］研究結果相符。

在不良反應方面，S組1例患者在嘗試擺放體位時明顯焦慮，但尚能配合擺放體位，最終椎管內麻醉操作成功。而I組中6例患者因有較明顯的疼痛感，造成擺放體位困難，最終放棄椎管內麻醉或者麻醉操作失敗。兩組均無穿刺處血腫、局麻藥中毒、惡心嘔吐、低氧血癥等情況發(fā)生。

綜上所述，對于擬行椎管內麻醉的髖關節(jié)骨折手術患者，超聲引導腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯利于患者側臥位擺放，增加椎管內麻醉操作成功率，同時股外側皮神經(jīng)阻滯更完全，鎮(zhèn)痛效果更好。