王琛，姜超，高昆，宗廣鑫，韓杰，岳志勇

山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院東院保健耳鼻喉科，濟南250021

兒童扁桃體肥大常致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），當扁桃體及周圍組織反復炎癥、扁桃體過度肥大、患兒出現(xiàn)明顯睡眠呼吸障礙時，扁桃體切除術(shù)是最常用的處理方法［1］。隨著醫(yī)療器械的革新，原始的圈套、電刀等切除扁桃體的工具已逐漸被低溫等離子刀所替代［2］。盡管低溫等離子刀切除扁桃體有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、傷口愈合快等優(yōu)點，但扁桃體切除術(shù)后出血、感染等風險仍不可完全避免。目前，鑒于扁桃體在兒童體內(nèi)的免疫功能及扁桃體切除術(shù)后療效等方面考慮，對于兒童OSAHS，醫(yī)生對扁桃體全切還是扁桃體部分切除的選擇仍存在爭議?？紤]到扁桃體術(shù)后出血常出現(xiàn)在下極，且扁桃體下極的出血較上極有量大、止血困難、易形成血腫等特點，我們進行扁桃體部分切除時常保留扁桃體少量下極。2017 年5 月—2020 年5月，我們對1 144例OSAHS 患兒行扁桃體切除術(shù)，對比了等離子刀扁桃體全切術(shù)及保留下極部分切除術(shù)的療效及安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 5 月—2020 年 5 月收治的12 歲以下OSAHS 患兒1 144 例。納入標準：①具有兒童OSASH 的表現(xiàn)與癥狀，如打鼾、張嘴呼吸、腺樣體面容等；②雙側(cè)扁桃體Ⅱ度以上肥大。排除標準：①患兒扁桃體炎急性期；②患兒有造血系統(tǒng)疾病或凝血功能異常疾病；③患兒有嚴重的全身性疾??；④脊髓灰質(zhì)炎、流感或其他急性傳染病患者；⑤患兒有自身免疫病家族史者；⑤留存資料不全者；⑦單側(cè)扁桃體手術(shù)者；⑦患兒監(jiān)護人不同意納入研究。其中561 例患兒接受等離子刀雙側(cè)扁桃體完全切除術(shù)（完全切除組），男289例、女272例，平均年齡5.61 歲；583 例患兒接受等離子刀雙側(cè)扁桃體保留下極部分切除術(shù)（保留下極組），其中男301 例、女282例，平均年齡5.84歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)山東省立醫(yī)院倫理委員會批準，所有患兒監(jiān)護人對手術(shù)方式及本研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 兩組均于氣管插管全身麻醉下接受手術(shù)，患兒取仰臥位，置入開口器并固定，充分暴露扁桃體，等離子刀切割能量為7，電凝能量為3，行低溫等離子包膜內(nèi)扁桃體切除術(shù)，完全切除組行雙側(cè)扁桃體全切除，保留下極組保留雙側(cè)扁桃體下極約1/4，術(shù)中等離子刀徹底止血，患兒均未進行扁桃體窩縫扎。對于合并腺樣體肥大患兒（完全切除組489 例、保留下極組496 例），同時行扁桃體消融術(shù)?；純盒g(shù)后常規(guī)應用頭孢唑林鈉3 d（15 mg/kg，靜脈注射，2次/天），流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)時間、出血量、疼痛評分及住院時間：自低溫等離子刀接觸扁桃體開始至扁桃體切除完成計算手術(shù)時間，充分止血，等離子刀不再接觸扁桃體為扁桃體切除時間，腺樣體消融時間不計算在內(nèi)。術(shù)中出血量=切除扁桃體后吸引器液體量-沖洗生理鹽水用量。計算術(shù)后第2天疼痛指數(shù)，患兒術(shù)后24 h進行Wong-Baker FACES 疼痛評分，評分為10分制，0分為無疼痛，10分為極度疼痛。統(tǒng)計患兒術(shù)后住院時間，手術(shù)當日計為第1天，術(shù)后無發(fā)熱、無明顯術(shù)后出血及感染、白膜生長良好即可出院，統(tǒng)計自手術(shù)當日至出院的住院時間。②并發(fā)癥情況：統(tǒng)計術(shù)后24 h 內(nèi)、24 h 后出血比例。觀察2 周內(nèi)術(shù)區(qū)感染（發(fā)燒、白細胞增高）情況。③手術(shù)療效：術(shù)后3 個月進行隨訪（患兒術(shù)后復查或電話隨訪），隨訪患者睡眠呼吸障礙改善情況，分為完全緩解（患兒術(shù)后打鼾、憋氣、睡眠呼吸暫停癥狀消失）、部分緩解（患兒術(shù)后仍有打鼾、憋氣、睡眠呼吸暫停癥狀，但癥狀較術(shù)前有緩解或頻率較術(shù)前降低）和無緩解（患兒術(shù)后仍有打鼾、憋氣、睡眠呼吸暫停癥狀，且癥狀較術(shù)前無緩解或頻率較術(shù)前無降低），同時隨訪患兒3個月內(nèi)是否出現(xiàn)過扁桃體/周圍組織炎。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疼痛評分及住院時間比較 完全切除組與保留下極組手術(shù)時間分別為（14.508 ± 0.164）、（14.315 ± 0.123）min，術(shù)中出血量分別為（6.029 ± 0.214）、（3.259 ± 0.114）mL，疼痛評分分別為（4.763±0.057）、（4.509±0.058）分，住院時間分別為（3.706 ± 0.036）、（3.798 ±0.039）d，兩組出血量與疼痛評分比較P均＜0.05，而手術(shù)時間比較P＞0.05。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 完全切除組與保留下極組24 h 內(nèi)出血比例分別為2.1%（12/561）、0.7%（4/583），24 h 后出血比例分別為2.7%（15/561）、1.0%（6/583），2 周內(nèi)術(shù)后感染率分別為0.9%（5/561）、1.2%（7/583），兩組 24 h 內(nèi)及24 h 后出血比例差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），但術(shù)后感染率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.3 手術(shù)療效 術(shù)后3 個月，保留下極組獲隨訪465 例，失訪118 例，其中完全緩解197 例（42.4%），部分緩解261 例（56.1%），未緩解7 例（1.5%）。完全切除組獲隨訪426 例，失訪135 例，其中完全緩解168 例（39.4%），部分緩解252 例（59.2%），未緩解6例（1.4%）。兩組在呼吸睡眠障礙改善（完全緩解和部分緩解）方面無統(tǒng)計學差異（χ2=0.833，P=0.659）。隨訪患者中，保留下極組術(shù)后3 個月內(nèi)出現(xiàn)過扁桃體/周圍組織炎13 例（2.7%），完全切除組11 例（2.6%），兩組扁桃體/周圍組織炎出現(xiàn)比例比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.039，P=0.844）。

3 討論

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科常規(guī)及基礎(chǔ)的手術(shù)之一，普遍用于兒童OSAHS 患者，療效滿意［4-5］。應用低溫等離子刀進行扁桃體切除具有術(shù)中出血少、術(shù)后反應輕、便于視野暴露等優(yōu)點［5］。相比傳統(tǒng)的擠切刀、套圈、電刀等器具，低溫等離子刀還有良好的切割及止血功能，使扁桃體部分切除成為可能［6］。

目前，對于小兒扁桃體完全切除術(shù)及部分切除術(shù)的選擇尚有爭議。部分學者認為，扁桃體作為人體的免疫器官，其免疫防疫作用對于兒童較成人更重要，建議對兒童扁桃體的切除要謹慎［7］，這亦是部分家長較抵觸扁桃體切除術(shù)的原因。對于這類家長而言，扁桃體部分切除術(shù)可能更易接受。但最新研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體完全切除和扁桃體部分切除術(shù)后患兒的免疫功能相關(guān)指標并無統(tǒng)計學差異［8］。就療效而言，既往研究結(jié)果表示，扁桃體部分切除術(shù)療效尚滿意［9］，相較扁桃體全切，患者上呼吸道堵塞、睡眠打鼾、呼吸暫停等癥狀術(shù)后緩解情況并無統(tǒng)計學差異［10］?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，患者術(shù)中及住院期間的相關(guān)指標、患者的治療體驗、術(shù)后并發(fā)癥等因素，對決定扁桃體切除方式有很大參考價值。

既往研究及我們的臨床經(jīng)驗顯示，扁桃體術(shù)后及術(shù)中出血常出現(xiàn)于扁桃體下極，且扁桃體下極出血常更兇險［11］。一方面，扁桃體下窩位置更深，分離扁桃體及止血等操作較其他部位更困難。另一方面，扁桃體的供血動脈中，腭扁桃體動脈是頸外動脈的二級分支，管徑較粗，此動脈多由扁桃體下極進入扁桃體，而腭升動脈、舌背動脈、腭降動脈大部分為三四級分支，管徑相對較細。因此，我科的扁桃體部分切除術(shù)常采用保留下極術(shù)式。本研究發(fā)現(xiàn)，相比扁桃體完全切除，保留下極扁桃體部分切除術(shù)減少了在分離扁桃體下極過程中損傷背膜中血管的風險，減少了術(shù)中出血量。此外，切開扁桃體實質(zhì)，將已游離的扁桃體從術(shù)野中清除，手術(shù)視野更開闊，止血操作更簡單直接，是減少術(shù)中出血的原因之一。扁桃體周圍黏膜的感覺比腺體的感覺更敏感。本研究發(fā)現(xiàn)，相較保留下極部分切除扁桃體，扁桃體全切的患兒術(shù)后疼痛評分較高，這可能與分離下極時周圍黏膜的損傷和牽拉有關(guān)。然而，兩種術(shù)式相比，患者的術(shù)后住院時間并無明顯區(qū)別。

術(shù)后出血及感染是扁桃體切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥。雖然等離子刀的應用已大大減少患兒術(shù)后出血的概率，但患兒術(shù)后出血仍不能完全避免［11］。部分醫(yī)生曾選擇對扁桃體窩進行縫扎以防術(shù)后出血，但有縫線殘留不易拆除、術(shù)后異物感、咳嗽、惡心等問題的存在，故對扁桃體窩的縫扎更適合于自控力好、出血概率更高的成人，而兒童少用［12］。本研究顯示，保留下極的扁桃體可顯著減少術(shù)后扁桃體早期及晚期出血的可能性。一方面，保留扁桃體下極可減少手術(shù)對扁桃體下極血管的損傷；另一方面，殘留的下極腺體對更加豐富、粗大的下極血管有一定保護作用，可減少術(shù)后患者進食、咳嗽、白膜脫落對血管的傷害。此外，本研究顯示，兩種術(shù)式的患兒術(shù)后感染率比較差異無統(tǒng)計學意義。

術(shù)后3 個月的隨訪結(jié)果顯示，保留下極扁桃體部分切除術(shù)對兒童OSAHS 的療效較扁桃體全切無統(tǒng)計學差異，療效較滿意。同時，患兒在術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)扁桃體/周圍組織炎的概率差異無統(tǒng)計學意義。因此，患兒接受保留下極的扁桃體部分切除術(shù)，其手術(shù)收益并不低于扁桃體全切。

綜上所述，低溫等離子刀行保留下極扁桃體部分切除術(shù)相較傳統(tǒng)的低溫等離子扁桃體全切術(shù)，具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后出血率低等優(yōu)點，且不影響手術(shù)收益。