周偉，王樂，張靜，曹潔，陳寶元

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，天津300052

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種臨床常見的睡眠呼吸紊亂疾病，以睡眠中間斷呼吸暫停和（或）通氣量減低為特征，主要表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾，白天嗜睡、疲乏無力等。這種睡眠過程中間斷發(fā)生的呼吸暫停和（或）低通氣造成的反復(fù)間歇性低氧與缺血/再灌注損傷機(jī)制類似，可引起全身氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，引發(fā)多種合并癥，涉及心腦血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、泌尿生殖、消化、血液等多個(gè)系統(tǒng)。OSAHS 是多種疾病的源頭疾病，甚至與腫瘤疾病密切相關(guān)［1-2］。OSAHS的發(fā)病率高，合并癥多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命。因此盡早和有效地治療OSAHS 可顯著改善患者健康狀況?，F(xiàn)就OSAHS 的治療進(jìn)展綜述如下。

1 一般療法

OSAHS 的一般療法主要包括體位療法、減肥、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，對(duì)輕度OSAHS 有一定效果，可作為中重度OSAHS的輔助治療。

1.1 體位療法 側(cè)臥位睡眠可避免舌根后墜，改善咽部塌陷情況。研究發(fā)現(xiàn)，53%的OSAHS 患者為體位性睡眠呼吸暫停低通氣，其仰臥位睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）是非仰臥位 AHI 的 2 倍以上［3］。另一項(xiàng)研究報(bào)道，65%～87%的輕中度OSAHS 屬于體位性O(shè)SAHS，患者睡眠時(shí)采用側(cè)臥位睡姿可顯著減少或消除呼吸暫停和低通氣次數(shù)［4］。JACKSON等［5］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過4 周的側(cè)臥位睡眠療法，側(cè)臥位睡眠組的仰臥位時(shí)間較對(duì)照組明顯較少，AHI 較對(duì)照組明顯改善，這一改變?cè)贏HI＞20 的OSA 患者中尤為顯著。SCARLATA 等［6］為 20 例體位性 OSAHS患者頸部佩戴觸覺報(bào)警裝置以避免仰臥位睡眠，3 d后研究結(jié)果顯示，平均AHI由16.8/h降至4.4/h，平均氧減指數(shù)（ODI）由13.7/h 降至 3.8/h，平均呼吸紊亂指數(shù)（RDI）由20.0/h 降至5.2/h。有研究提出俯臥位睡眠亦有助于減輕睡眠呼吸暫停和低通氣。BIDARIAN-MONIRI 等［7］研究 納入 14 例 OSAHS 患者，在采用床墊枕頭俯臥位（MPP）睡姿4 周后，患者仰臥位時(shí)間由128 min 減少至10 min，平均AHI 由26/h 降至 8/h，平均 ODI 由 21/h 降至 7/h，且患者依從性好，總睡眠時(shí)間無明顯減少。AFRASHI 等［8］研究采用單純俯臥位（PPP）治療輕中度OSAHS 患者，主要通過對(duì)抗重力對(duì)上氣道的影響，減輕上氣道的塌陷，29 例接受治療的患者AHI 和血氧飽和度小于90%的時(shí)間明顯改善。由此可見，改變睡眠體位對(duì)治療OSAHS患者有一定效果，特別是體位性O(shè)SAHS患者。

1.2 減輕體質(zhì)量 肥胖是OSAHS 的重要危險(xiǎn)因素之一，肥胖導(dǎo)致脂肪代謝紊亂，脂肪在咽部、頸部過度堆積，造成上氣道軟組織肥厚，咽腔狹窄，上氣道順應(yīng)性降低，易引起氣道塌陷。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）每升高一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，罹患OSAHS 的風(fēng)險(xiǎn)提高4 倍。有研究指出，體質(zhì)量平均每下降3 kg，從鼻咽峽到會(huì)厭的上呼吸道距離平均可增加1～2 mm［9］。減輕體質(zhì)量有助于減輕上氣道塌陷，改善睡眠呼吸暫停和低通氣。減重主要包括節(jié)食減重和手術(shù)減重兩種方式。節(jié)食減重是最簡(jiǎn)單的減重方式，但OSAHS 患者往往難以堅(jiān)持而中途放棄，對(duì)于重度肥胖患者，手術(shù)減重可能是一種可供選擇的方式。一個(gè)納入69 項(xiàng)研究，包含13 900 例OSAHS 患者的Meta 分析顯示，超過75%的OSAHS 患者通過減重手術(shù)使得呼吸暫停和低通氣情況得到改善，減肥手術(shù)對(duì)于肥胖型OSAHS患者減緩病情是一個(gè)可行的選擇［10］。

1.3 運(yùn)動(dòng)鍛煉 一方面運(yùn)動(dòng)鍛煉可以減肥，通過減輕體質(zhì)量減輕氣道塌陷，改善睡眠呼吸暫停和低通氣情況。另一方面，有研究報(bào)道在體質(zhì)量無明顯改變的情況下，運(yùn)動(dòng)鍛煉亦可減輕睡眠呼吸暫停和低通氣。IFTIKHAR 等［11］的 Meta 分析納入了 11 項(xiàng)研究，包括129 例OSAHS 患者，結(jié)果表明相比運(yùn)動(dòng)前，患者運(yùn)動(dòng)后的AHI、白天嗜睡癥狀、睡眠效率、心肺功能均明顯改善，而患者的BMI 無明顯改變。運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于任何程度的OSAHS 患者可能有一定改善作用。此外，OSAHS 是受生活習(xí)慣影響的一種疾病，避免吸煙、飲酒，規(guī)律作息，保持良好的生活習(xí)慣和樂觀心態(tài)，均有助于改善睡眠呼吸暫停和低通氣。

2 正壓通氣治療

氣道正壓通氣治療（PAP）是目前OSAHS 患者的主要治療方式，包括持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、雙水平正壓通氣（BiPAP）、全自動(dòng)正壓通氣（APAP）、適應(yīng)性伺服通氣（ASV）、容量保障壓力支持通氣（VAPS）等模式，還有新型的呼吸機(jī)無創(chuàng)技術(shù)，如智能壓力釋放技術(shù)、智能容量保證壓力技術(shù)等［12］。

2.1 CPAP 自1981 年SULLIVAN 等首次提出CPAP 用于治療OSAHS，大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)CPAP 治療 OSAHS 的有效性，CPAP 是 OSAHS 患者目前首選的治療方法。CPAP 治療原理主要包括以下方面：空氣泵持續(xù)通過鼻面罩提供一定壓力，促使軟腭與咽后壁分離，防止氣道塌陷；正壓空氣能刺激頦舌肌的機(jī)械感受器，提高其肌張力，防止舌根后墜；通過胸壁和迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)上氣道肌肉，增加其肌張力，防止氣道阻塞和塌陷；同時(shí)在呼氣時(shí)提供一定的壓力，防止呼氣末肺泡萎陷，增加殘氣量，減少肺內(nèi)分流，糾正低氧血癥。大量研究證實(shí)，CPAP 治療不僅能消除呼吸暫停和低通氣，糾正低氧血癥，更重要的是通過消除呼吸事件和糾正低氧血癥減輕氧化應(yīng)激和系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，達(dá)到預(yù)防和治療代謝紊亂綜合征、心腦血管疾病等遠(yuǎn)期療效。大量證據(jù)表明，CPAP 治療能降低血壓［13］，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，改善左心室收縮和舒張功能［14］，改善心房顫動(dòng)等心律失常［15］，降低心血管疾病病死率［16］；CPAP 治療能提高糖代謝，提高胰島素敏感指數(shù)，改善胰島素抵抗［17］；CPAP 治療能增加OSAHS 患者腦血流量，特別是增加腦部額葉血流灌注，提高額葉執(zhí)行功能，有助于改善OSAHS 患者的神經(jīng)認(rèn)知功能［18］。近年來，隨著患者教育的普及，以及呼吸機(jī)在功能上和舒適度方面的不斷完善和提高，越來越多的OSAHS 患者從CPAP治療中獲益。

2.2 BiPAP 與CPAP 提供單一壓力不同，BiPAP通過吸氣相壓力（IPAP）和呼氣相壓力（EPAP）進(jìn)行雙水平調(diào)節(jié)，即較高壓力水平的IPAP產(chǎn)生額外的呼吸氣量補(bǔ)氣，較低壓力水平的EPAP 維持氣道的擴(kuò)張和通暢，消除阻塞性睡眠呼吸事件。BiPAP 是在CPAP 的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與CPAP 相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：BiPAP 更符合人的呼吸生理，患者感覺舒適，依從性好；BiPAP平均壓力水平比CPAP低，較低的EPAP能減少呼吸做功，患者呼吸更舒適自然；Bi-PAP 呼吸機(jī)有S/T/ST 等多種基礎(chǔ)模式，能更好治療中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）患者。臨床BiPAP 主要適用于需較高治療壓力而CPAP 不耐受的重度OSAHS 患者，或者合并慢性阻塞性肺疾病而二氧化碳偏高的OSAHS患者。

2.3 APAP APAP 裝置能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)OSAHS 患者睡眠中出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣事件，感知上氣道流量和阻力的變化，并通過一定的程序計(jì)算壓力，按需提供合適的治療壓力。XU 等［19］Meta 分析納入 19 項(xiàng)研究，包括 845 例 OSAHS 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與 CPAP 相比，APAP 在消除阻塞性事件和改善嗜睡癥狀等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但APAP 在改善睡眠結(jié)構(gòu)、患者耐受性等方面優(yōu)于CPAP。APAP 能否取代人工壓力滴定CPAP 有待于進(jìn)一步研究。APAP 一般用于無并發(fā)癥的中重度OSAHS 患者，但其價(jià)格昂貴，目前尚不能普及。

2.4 ASV 和VAPS ASV 屬于閉環(huán)控制通氣，患者肺順應(yīng)性、潮氣量等呼吸力學(xué)指標(biāo)由內(nèi)置流量傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者每次呼吸情況自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量及吸氣時(shí)間，使患者每次呼吸效率最大化，減少呼吸肌做功［20］。費(fèi)宇行等［21］Meta 分析結(jié)果表明，4 周以上的ASV 治療可降低慢性心力衰竭合并睡眠呼吸障礙的AHI，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，增加6 分鐘步行距離。ASV 可推薦用于慢性心力衰竭合并睡眠呼吸障礙的患者。VAPS 包含容量控制呼吸及壓力控制呼吸的優(yōu)點(diǎn)，提高固定潮氣量的輸出和確保人機(jī)同步，減少患者的呼吸做功。DIAZ-ABAD等［22］報(bào)道了1例病態(tài)肥胖合并重度OSAHS 的8歲兒童，CPAP 治療失敗，采用VAPS 治療后，避免了氣管插管。VAPS 在治療OSAHS 合并神經(jīng)肌肉疾患的患者中有一定優(yōu)勢(shì)。

2.5 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)（TLC）監(jiān)控 隨著分級(jí)診療制度的實(shí)施，在物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)背景下，家庭、社區(qū)醫(yī)院和大型醫(yī)院睡眠中心緊密結(jié)合將成為新趨勢(shì)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)OSAHS 患者接受治療的效果和反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并盡早干預(yù)，同時(shí)便于管理患者。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與對(duì)照組相比，接受TLC監(jiān)控的患者對(duì)CPAP 的依從性更高，半年后TLC 組的CPAP 使用時(shí)間比對(duì)照組每晚增加接近1.0 h，1 年后TLC 組的CPAP使用時(shí)間比對(duì)照組每晚增加2.0 h［23］。

3 手術(shù)治療

手術(shù)治療OSAHS 是從源頭上去除上氣道阻塞的病因，根據(jù)阻塞部位和程度的不同，選擇的手術(shù)方式不同。鼻部手術(shù)能降低吸氣時(shí)氣道內(nèi)負(fù)壓，但不能解決上氣道實(shí)際阻塞問題，所以僅靠鼻部手術(shù)治療OSAHS 困難較大，可嘗試用于輕度OSAHS 患者或已解除咽部阻塞的OSAHS 患者。腭咽部的手術(shù)主要是懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP），是治療OSAHS的最經(jīng)典術(shù)式，據(jù)報(bào)道有效率在40%～80%，但其遠(yuǎn)期效果低于近期效果。舌咽層面的手術(shù)主要包括頦舌肌前移術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、舌根懸吊固定術(shù)等，主要解決舌后會(huì)厭區(qū)氣道有狹窄或阻塞情況。正頜手術(shù)主要包括頦成形術(shù)、下頜前移術(shù)、雙頜前移術(shù)等，適用于存在小頜畸形、下頜后縮或下頜弓狹窄OSAHS患者。氣管插管和氣管切開術(shù)在治療危重癥OSAHS 患者中，具有不可取代的地位。手術(shù)治療是一種有創(chuàng)的治療方法，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且不良反應(yīng)及并發(fā)癥多，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，并充分尊重患者的意愿。

4 口腔矯治器治療

口腔矯治器是一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、價(jià)格低廉的保守治療方法，主要適用于輕中度 OSAHS 患者［24］，包括舌引器、腭作用器、下頜前移矯治器等。口腔矯治器治療能降低OSAHS 患者AHI，改善缺氧情況，緩解主觀不適癥狀，提高生活質(zhì)量。使用過程中應(yīng)注意牙痛、牙齦炎、口干、過度流涎等不適反應(yīng)。

5 上氣道刺激（UAS）療法

目前OSAHS 的發(fā)病機(jī)制仍未明確。但有研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS 患者睡眠期的咽部肌肉張力及神經(jīng)活性較清醒時(shí)明顯降低，提示咽部肌肉和神經(jīng)活性下降在OSAHS 患者發(fā)病過程中重要作用［25］，此為治療OSAHS 提供了新思路。STROLLO 等［26］研究通過外科手術(shù)在126 例不愿接受或不能耐受CPAP 治療的OSAHS 患者上氣道植入神經(jīng)刺激裝置，開展為期12個(gè)月的UAS 治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AHI下降了68%，ODI下降了70%，而治療相關(guān)的不良反應(yīng)不足2%。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究表明，UAS 治療能改善中重度OSAHS 患者的主觀不適癥狀和客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，且不良反應(yīng)較少［27］。目前UAS 治療尚處于臨床試驗(yàn)階段，需大規(guī)模、多中心的試驗(yàn)來反映其長(zhǎng)期療效和不良反應(yīng)情況。

6 藥物治療

目前尚無能確切治療OSAHS 的藥物。EDWARDS 等［28］研究表明，乙酰唑胺可能有助于改善通氣不穩(wěn)定性和OSAHS嚴(yán)重程度。NUSSBAUMEROCHSNER 等［29］研究顯示，在高海拔地區(qū)不能使用CPAP 治療時(shí)，乙酰唑胺可通過刺激通氣提高氧合，改善患者呼吸紊亂和睡眠質(zhì)量。

綜上所述，OSAHS 的病因和病變部位復(fù)雜，尚無一種方法能治療所有OSAHS 患者。氣管插管和氣管切開的療效肯定，但其創(chuàng)傷大，能接受和獲益的患者少。CPAP 的治療效果較其他方法顯著，易為多數(shù)OSAHS 患者接受，但手術(shù)和口腔矯治器的療效仍不可忽視，減肥始終貫穿于OSAHS 患者的治療中。對(duì)于每例OSAHS 患者，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合評(píng)估，選擇一種或幾種使患者受益最大的治療方法。需要注意的是，對(duì)于任何一種治療方法，療效評(píng)價(jià)和隨訪是必需的，以便隨時(shí)調(diào)整治療方案，最大程度使患者受益，隨訪從治療后的第1 周開始，之后3 個(gè)月、6 個(gè)月和1年。OSAHS雖不能治愈，但其療效肯定，恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ú粌H能改善OSAHS 本身的不適癥狀，還能預(yù)防和治療多種合并癥，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。