張燕，周晉，曹彤，李喆倩

1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京210000；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

血流感染（BSI）是指病原菌入侵血液循環(huán)，從而引起全身感染、中毒和嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)。而重癥監(jiān)護室（ICU）患者通常病情危重，伴有意識障礙，且長時間接受侵入治療，其醫(yī)院感染發(fā)生率顯著高于其他普通病房，而BSI則是ICU中最常見的醫(yī)院獲得性感染，病死率為20%～50%［1］。血培養(yǎng)被認(rèn)為是診斷BSI最有效的實驗室方法，臨床通過血培養(yǎng)結(jié)果明確病原菌，并以藥敏結(jié)果為依據(jù)合理用藥。以往有關(guān)ICU BSI的研究多為單中心研究，國內(nèi)尚無針對兒童與成人ICU BSI的比較報道，而ICU患者因為年齡的不同，原發(fā)病及治療方案通常有較大差異［2-3］。本研究通過回顧分析ICU兒童與成人患者BSI的病原菌分布、耐藥性差異及臨床特點，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)生對患者進行有針對性、選擇性的治療，合理使用抗菌藥物，從而減少耐藥菌株產(chǎn)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2020年9月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（兒童醫(yī)院）收治的ICU BSI患兒96例（兒童組），男53例（55.2%），女43例（44.8%）；年齡4個月～9歲，平均（1.78±2.02）歲；血培養(yǎng)標(biāo)本采集為單側(cè)單瓶。另選南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（鼓樓醫(yī)院）收治的ICU BSI成人患者331例（成人組），男217例（65.6%），女114例（34.4%）；年齡24～87歲，平均（52.81±15.63）歲；血培養(yǎng)標(biāo)本采集為雙側(cè)雙瓶。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［4］，當(dāng)臨床出現(xiàn)發(fā)熱＞38℃或低體溫＜36℃，伴或不伴有寒戰(zhàn)，同時合并以下任意一種情況：①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移；④血壓收縮壓＜90 mmHg或下降＞40 mmHg。在符合以上臨床癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列情況之一，即可診斷為BSI：①血液培養(yǎng)分離出病原微生物；②血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.2 病原菌檢測方法 采用法國梅里埃公司的BacT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀，當(dāng)儀器報警后取出培養(yǎng)瓶，革蘭染色涂片，鏡檢細(xì)菌涂片后將初步結(jié)果第一時間報告病區(qū)，提示該患者可能BSI，并同時轉(zhuǎn)種相應(yīng)平板增菌。

1.3 細(xì)菌鑒定與藥敏實驗 增菌平板孵育培養(yǎng)24～48 h，獲取單個菌落后，再次革蘭染色，并根據(jù)菌落特性，選擇相應(yīng)的鑒定卡進行鑒定和藥敏實驗。采用法國梅里埃公司的VITEK-2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)進行細(xì)菌鑒定與藥敏分析，部分病原菌及抗菌藥物采用美國OXOID公司的藥敏紙片進行藥敏分析。藥敏結(jié)果根據(jù)按照美國實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）進行判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212。

1.4 臨床指標(biāo)記錄及實驗室指標(biāo)檢測方法 記錄主要基礎(chǔ)疾病及使用聯(lián)合抗菌藥物治療、接受侵入性治療例數(shù)和機械通氣時間。采用血球儀檢測外周血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、電化學(xué)發(fā)光法檢測血清降鈣素原（PCT），血清IL-6、免疫比濁法檢測高敏感C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病原菌分布比較 兒童這樣血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出96株病原菌，排除污染后，血培養(yǎng)陽性率為5.1%；成人組血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出331株病原菌，排除污染后，血培養(yǎng)陽性率為9.3%；兩組陽性率比較，P＜0.05。兒童組血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分離的96株病原菌中，革蘭陽性菌65株，占比67.7%，以凝固酶陰性葡萄球菌（CNS，35株，36.5%）最為常見，余下依次為金黃色葡萄球菌（13株，13.5%）、肺炎鏈球菌（11株，11.5%）、屎腸球菌（3株，3.1%）、其他（3株、3.1%）；革蘭陰性菌（30株，31.3%），分別是肺炎克雷伯菌（9株，9.4%）、嗜麥芽窄食單胞菌（7株，7.3%）、銅綠假單胞菌（6株，6.3%）、大腸埃希菌（6株，6.3%）、其他（2株，2.1%）；白色假絲酵母菌1株。成人組血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分離的331株病原菌中，革蘭陽性菌106株，占比32.0%，分別是CNS（33株，10.0%）、金黃色葡萄球菌（31株，9.4%）、屎腸球菌（16株，4.8%）、肺炎鏈球菌（7株，2.1%）、其他（19株，5.7%）；革蘭陰性菌（202株，61.0%），分別是肺炎克雷伯菌（63株，19.0%）、大腸埃希菌（59株，17.8%）、銅綠假單胞菌（42株，12.7%）、嗜麥芽窄食單胞菌（11株，3.3%）、其他（27株，8.2%）；真菌23株，主要為白色假絲酵母菌（13株，3.9%）。兩組CNS、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、白色念珠菌比較，P均＜0.05。

2.2 兩組病原菌耐藥性比較 兒童組與成人組分離的主要革蘭陽性菌CNS對喹諾酮類抗生物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥率分別為8.6%、30.3%；金黃色葡萄球菌中，對喹諾酮類抗生物的耐藥率分別為0、29.0%，對苯唑西林的耐藥率分別為15.4%、58.1%；兩組比較，P均＜0.05。兒童組分離的主要革蘭陰性菌對頭孢他啶、氨基糖苷類抗生素（阿米卡星、慶大霉素）敏感性較好；與成人組相比，分離的肺炎克雷伯菌對大多數(shù)抗生素耐藥性無顯著差異；銅綠假單胞菌（兒童組0、成人組59.5%）和大腸埃希菌（兒童組33.3%、成人組76.3%）對喹諾酮類抗生素耐藥率有顯著差異（P均＜0.05）。

2.3 兩組臨床癥狀及主要實驗室指標(biāo)比較 兒童組主要基礎(chǔ)疾病為重癥肺炎28例、血液腫瘤疾病19例、先天性心臟病16例，成人組主要為重癥肺炎125例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染69例、嚴(yán)重外傷73例。兒童組及成人組使用聯(lián)合抗菌藥物治療分別占90.6%、93.1%，接受侵入性治療分別占54.2%、71.3%，機械通氣時間分別為（7.5±4.2）、（9.3±5.7）d，兩組比較，P均＞0.05。兒童組及成人組外周血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）分別為（22.77±13.56）×109/L、（16.06±7.79）×109/L，血清降鈣素原（PCT）分別為（11.96±23.01）、（17.34±32.38）ng/mL，兩組比較，P均＜0.05；兒童組及成人組高敏感C反應(yīng)蛋白（CRP）水平分別為（73.29±58.34）、（70.85±53.79）mg/L，IL-6水平分別為（55.69±68.47）、（43.91±52.42）pg/mL，兩組比較，P均＞0.05。

3 討論

近年來，BSI的發(fā)生率不斷升高，而抗菌藥物的大量使用，使得多重耐藥甚至泛耐藥菌株的出現(xiàn)［5］，國內(nèi)ICU患者長期處于飽和狀態(tài)，一旦出現(xiàn)出現(xiàn)耐藥菌株，極易形成院內(nèi)感染流行菌，治療十分困難。因此，有必要提高血培養(yǎng)陽性率，從而快速準(zhǔn)確進行細(xì)菌鑒定和藥敏實驗。CLSI-M47-A推薦血培養(yǎng)采血2～3套以提高陽性率及監(jiān)測污染率，本研究成人血培養(yǎng)標(biāo)本采集已經(jīng)推行雙側(cè)雙瓶制，兒童由于采血困難等因素，血培養(yǎng)標(biāo)本采集使用單側(cè)單瓶制，結(jié)果表明成人標(biāo)本陽性率（9.29%）高于兒童標(biāo)本（5.06%），提示雙側(cè)雙瓶采集送檢在有效提高血培養(yǎng)陽性率上存在明顯優(yōu)勢［6］。本研究還顯示，成人BSI的病原菌以革蘭陰性菌為主，依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，兒童以CNS為主，此結(jié)果與文獻［7-8］結(jié)果相似。國外研究顯示，血培養(yǎng)分離出的CNS通常只有32%～44%是真正致病菌［9］，這主要是因為CNS廣泛存在與人體的皮膚表面，ICU患者在進行靜脈穿刺時，CNS可產(chǎn)生黏液樣物質(zhì)吸附在導(dǎo)管表面，若采集標(biāo)本時消毒不徹底極有可能造成污染［10］。因此，當(dāng)兒童血培養(yǎng)標(biāo)本分離出CNS時，因迅速報告臨床，重新采集樣本進行復(fù)查，若復(fù)檢陰性，則可考慮為污染菌。本次共分離出真菌26株，兒童1株，成人25株，主要為白色假絲酵母菌，這應(yīng)與患者有嚴(yán)重外傷、血液腫瘤等基礎(chǔ)疾病，且長期使用機械通氣，并使用激素治療，導(dǎo)致免疫功能下降有關(guān)，與黃廷廷等觀點相符［11］。

本次成人分離的病原菌對喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）及氨基糖苷類抗生素（阿米卡星、慶大霉素）的耐藥率高于兒童分離的病原菌，這可能與喹諾酮類抗生素影響骨骼發(fā)育、氨基糖苷類抗生素具有腎毒性及耳毒性，臨床上兒童較少使用有關(guān)。本次未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，而國外已有萬古霉素耐藥菌株的報道［12］，ICU作為耐藥菌株的高發(fā)科室，臨床用藥仍需謹(jǐn)慎。兒童與成人分離的葡萄球菌屬對青霉素G均表現(xiàn)為高度耐藥，而金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率，成人（58.1%）顯著高于兒童（15.4%），應(yīng)當(dāng)引起重視。革蘭陰性菌方面，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）耐藥率（兒童44.4%、成人41.3%）均高于大腸埃希菌（兒童0、成人16.7%）。研究表明，碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌BSI的發(fā)病率不斷上升［13-14］，這與臨床上治療革蘭陰性菌BSI危重患者常采用多聯(lián)抗生素從而導(dǎo)致菌群失調(diào)有關(guān)，是產(chǎn)生耐藥菌株的危險因素［15］。革蘭陰性菌對碳青霉烯耐藥的主要原因是由于產(chǎn)碳青霉烯酶，其根據(jù)作用機制以及氨基酸序列不同分為絲氨酸酶（A類、D類）及金屬酶（B類）3種，其中A類酶主要是KPC酶，成人流行報道多見［16］，而兒童群體碳青霉烯耐藥主要是產(chǎn)金屬酶［17-18］。國內(nèi)外通過體外藥物敏感性實驗表明，針對碳青霉烯耐藥腸桿菌屬病原菌最有效的抗生素是多粘菌素、替加環(huán)素聯(lián)合治療［19］，但替加環(huán)素因為牙齒染色原因不推薦18歲以下兒童使用。目前普遍認(rèn)為，單使用多粘菌素在兒童中較為安全［20］。

CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，是反應(yīng)機體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，在機體受到致病菌入侵或炎癥刺激時迅速升高。IL-6主要由T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成，可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長和分化，是炎性反應(yīng)的起始因子，并同時增加CRP的合成與分泌［21］，可以經(jīng)革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素誘導(dǎo)大量合成釋放，且在病原菌感染后迅速升高，并維持高峰8～24 h［22］，臨床醫(yī)生可結(jié)合患者癥狀考慮BSI的可能性并合理用藥。兒童WBC顯著高于成人，這可能兒童正常WBC即高于成人有關(guān)。有國外學(xué)者指出，BSI患者外周血中桿狀核中性粒細(xì)胞出現(xiàn)增多。兒童醫(yī)院要求規(guī)定對WBC超過25×109/L進行鏡檢，結(jié)果表明絕大部分患兒出現(xiàn)核左移現(xiàn)象，印證了這一觀點。成人PCT顯著高于兒童，這主要與因為成人分離的致病菌主要為革蘭陰性菌有關(guān)，革蘭陰性菌的細(xì)胞壁含有脂多糖成分，能黏附細(xì)胞產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，是誘導(dǎo)機體生成PCT的主要成分。PCT在鑒別革蘭陰性菌與革蘭陽性菌BSI時具有重要意義，由于PCT診斷細(xì)菌感染的高敏感度和特異性，臨床上可通過PCT水平選擇抗生素治療細(xì)菌感染。因此，當(dāng)懷疑BSI時應(yīng)進行全面的實驗室檢查并結(jié)合臨床癥狀及時進行判斷，可以有助于控制病情及改善預(yù)后。

總之，兒童與成人BSI在病原菌分布、耐藥性、部分實驗室指標(biāo)存在較大差異。ICU患者多有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下，臨床上應(yīng)對血培養(yǎng)陽性患者持續(xù)監(jiān)測，合理使用抗生素，同時重視院感管控，杜絕院內(nèi)感染發(fā)生，以期達到最佳治療效果。