秦朝生，蔣奕紅，劉敬臣

1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后有效的疼痛管理可以使產(chǎn)婦早期下床活動和方便母乳喂養(yǎng)，也是產(chǎn)婦生理及心理上的迫切需求。目前，臨床上主要通過椎管內(nèi)麻醉的方式對剖宮產(chǎn)患者進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但對存在椎管內(nèi)麻醉禁忌的產(chǎn)婦并不適用；全憑靜脈麻醉的方式需要使用大劑量阿片類藥物，臨床醫(yī)生及患者對此存在顧慮。隨著加速康復(fù)外科學(xué)的發(fā)展，周圍神經(jīng)阻滯參與的多模式鎮(zhèn)痛在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其不僅可以減少術(shù)后阿片類藥物的使用，同時可以提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果而使患者受益［1］。因此，對于一些有椎管內(nèi)麻醉禁忌的產(chǎn)婦，周圍神經(jīng)阻滯參與的多模式鎮(zhèn)痛方式可以作為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的有效替代。周圍神經(jīng)阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用受到越來越多的關(guān)注，臨床上在這一方面也進行了不斷的探索和改進。現(xiàn)將超聲引導(dǎo)下不同類型的外周神經(jīng)阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進展綜述如下，以便為剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛策略選擇提供更多臨床參考。

1 椎旁神經(jīng)阻滯（PVB）

1.1 解剖學(xué) 胸椎旁間隙位于脊柱兩側(cè)，在橫截面上是一個類似三角形的潛在間隙，脊神經(jīng)、肋間血管和交感鏈走行于椎旁間隙，故在此間隙注入局麻藥物可阻滯胸段神經(jīng)和交感神經(jīng)。PVB 的范圍取決于穿刺點水平的選擇及局麻藥的用量。腹壁主要由T6～T12脊神經(jīng)支配，對于大多數(shù)腹部手術(shù)，胸PVB 可提供良好的阻滯效果［2］；對于剖宮產(chǎn)手術(shù)常采用的下腹部橫切口，PVB 通常需要覆蓋T12～L1脊神經(jīng)水平。此外，因來自子宮底和體的痛覺纖維經(jīng)子宮陰道神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢及內(nèi)臟最下神經(jīng)到達T12～L2脊髓后角，為了有效緩解剖宮產(chǎn)的內(nèi)臟疼痛，通常需要同時阻滯T10～L2水平椎旁交感神經(jīng)［3］。

1.2 操作方法

1.2.1 橫向平面內(nèi)技術(shù) 在選定椎體水平獲得軸向（橫向）平面內(nèi)圖像，一旦橫突和肋骨被確認，超聲探頭輕微向尾側(cè)移動到相鄰肋骨之間的肋間隙，椎旁間隙在圖像上顯示為楔形低回聲，可通過下方的胸膜與上方內(nèi)側(cè)的肋間隙強回聲反射來標(biāo)定，采用平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺針進入椎旁間隙并注射局麻藥物。

1.2.2 縱向平面外技術(shù) 超聲探頭在脊柱外側(cè)縱向掃描確認橫突結(jié)構(gòu)，一旦橫突被確認，穿刺針采用平面外穿刺觸及橫突，然后越過橫突進針1.0～1.5 cm 注射局麻藥物，但這種方式不能追蹤穿刺針尖的位置。

1.3 優(yōu)勢與不足 當(dāng)患者有椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時，PVB理論上是一種較好的替代方法。PVB可以提供額外的交感神經(jīng)阻滯作用，有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的內(nèi)臟性疼痛，相對于其他腹壁神經(jīng)阻滯，PVB對于剖宮產(chǎn)手術(shù)具有獨特的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢。CHEEMA 等［4］報道，使用0.5%布比卡因15 mL 行單點胸PVB，其阻滯平面最大可擴散至5 個胸段皮節(jié)；若配伍腎上腺素，其鎮(zhèn)痛作用時間可持續(xù)9～12 h。YEUNG 等［5］通過Meta 分析顯示，PVB 與硬膜外阻滯的不良反應(yīng)比較無明顯差異；但相對于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，PVB對患者下床活動影響更少，術(shù)后尿潴留、低血壓發(fā)生率更低。超聲引導(dǎo)下的PVB 通常需要有一定經(jīng)驗的專業(yè)人員完成，同時存在可能穿破胸膜、無意的椎管內(nèi)注藥的風(fēng)險，這限制了其在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用。

1.4 應(yīng)用現(xiàn)狀 目前關(guān)于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛和PVB 用于剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛的隨機對照研究較少。已有文獻報道了PVB 在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，為剖宮產(chǎn)患者應(yīng)用PVB提供了新的思路。NAIR 等［6］報道了4 例產(chǎn)婦采用PVB 輔助分娩鎮(zhèn)痛，認為雙側(cè)椎旁阻滯可為分娩第一階段提供足夠的鎮(zhèn)痛效果，并且可以作為椎管內(nèi)麻醉禁忌產(chǎn)婦的一種替代鎮(zhèn)痛技術(shù)。然而上述報道均為個案，在明確推薦PVB 用于臨床剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛之前，還需進一步的高質(zhì)量臨床證據(jù)支持。

2 腹橫肌平面（TAP）阻滯

2.1 解剖學(xué) 前腹壁皮膚、肌肉由T7～L1脊神經(jīng)前支支配，T7～L1脊神經(jīng)離開椎間孔后穿出側(cè)腹壁肌肉，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面走行。因此，在TAP 注射局麻藥，可阻滯神經(jīng)疼痛信號的傳導(dǎo)［7］。不同穿刺路徑的TAP 阻滯可影響局麻藥在腹橫肌層的擴散范圍，進而影響TAP 阻滯的效果。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)，目前多采用雙側(cè)腋中線水平TAP阻滯［8］。

2.2 操作方法 采用超聲輔助下穿刺。超聲探頭放置于腹部髂嵴與肋緣之間的前外側(cè)區(qū)域，探頭向后引導(dǎo)至腋中線水平。確認TAP 后，采用超聲平面內(nèi)技術(shù)顯示穿刺針行進過程，穿刺針離探頭1～2 cm 垂直腋中線平面進針，確認穿刺針尖位置后回抽無血，注入局麻藥。

2.3 優(yōu)勢與不足 對于有椎管內(nèi)麻醉禁忌的產(chǎn)婦，TAP阻滯是一種重要的輔助鎮(zhèn)痛方式。在剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)婦側(cè)腹部區(qū)域組織結(jié)構(gòu)并沒有被手術(shù)破壞，其解剖結(jié)構(gòu)在超聲影像下仍然清晰可見，可以順利的完成TAP 阻滯；同時，超聲引導(dǎo)下的TAP 阻滯操作過程相對簡單，大部分醫(yī)師經(jīng)簡單培訓(xùn)即可掌握。TAP阻滯的主要缺點是不能提供有效的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用。此外，TAP 阻滯主要通過增加局麻藥在TAP 內(nèi)的擴散范圍而達到更廣阻滯平面，理想的局麻藥使用劑量在剖宮產(chǎn)患者一直存在爭議，據(jù)報道，剖宮產(chǎn)患者行TAP 阻滯時局麻藥的血藥濃度會有超過其毒性水平的可能［9］。

2.4 應(yīng)用現(xiàn)狀 目前，TAP阻滯用于剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究結(jié)果并不一致。一些研究顯示，在術(shù)后無椎管鞘內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛（ITM）的背景下，TAP阻滯可顯著降低剖宮產(chǎn)患者術(shù)后48 h 嗎啡用量，以術(shù)后12 h 內(nèi)尤為明顯［8，10］。MISHRIKY 等［11］的Meta分析顯示，TAP阻滯組術(shù)后休息、活動時的疼痛評分較空白對照組明顯降低，但效果仍然不如ITM；ITM聯(lián)合TAP 阻滯并不能進一步降低剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h疼痛評分，也不能進一步降低術(shù)后阿片類藥物用量。現(xiàn)有的證據(jù)表明，當(dāng)剖宮產(chǎn)患者存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌時，單次TAP 阻滯能在術(shù)后提供一定的鎮(zhèn)痛作用，但并不能完全替代術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或?qū)ψ倒軆?nèi)鎮(zhèn)痛的增強效果并不明顯。QIN等［12］的Meta分析顯示，在一些腹部手術(shù)中，通過在TAP 置入導(dǎo)管行連續(xù)TAP 阻滯并聯(lián)合規(guī)律服用非甾體類抗炎藥物，可以提供并不劣于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的效果，這為TAP 阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的改進提供了新的思路。

3 腰方肌阻滯（QLB）

3.1 解剖學(xué) 腰方肌位于脊柱兩側(cè)，起自髂嵴的后部，向上止于第12 肋和L1～L4橫突，其后方有豎脊肌，二者由胸腰筋膜隔開。胸腰筋膜分為淺、中、深層，淺層位于豎脊肌的淺面；中層分隔豎脊肌和腰方肌，中層和淺層在外側(cè)會合，構(gòu)成豎脊肌鞘；深層覆蓋腰方肌的前面，三層筋膜在腰方肌外側(cè)緣會合。作為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的起始部，筋膜層是QLB 時藥液擴散的重要途徑［13］。根據(jù)藥液注射位置不同，將QLB分為腹橫肌腱膜深部注射（QLB1）、腰方肌后部筋膜層注射（QLB2）、腰大肌與腰方肌之間的平面內(nèi)注射（QLB3）和腰方肌內(nèi)直接注射（QLB4）四種方式［14］。

3.2 操作方法 采取超聲引導(dǎo)下穿刺。超聲探頭從前腹部向后引導(dǎo)對腹橫肌進行追蹤，直到出現(xiàn)腹橫腱膜。在這個區(qū)域，通常能看到腹膜從肌肉前向后彎曲，將探頭稍微向骨盆尾端傾斜，辨識清楚腹膜后脂肪的視圖和腹橫腱膜的錐形末端，腰方肌通常位于腹橫肌腱膜內(nèi)側(cè)，采用超聲平面內(nèi)技術(shù)注射局麻藥。

QLB 穿刺點選擇不同，其阻滯的脊神經(jīng)皮節(jié)范圍會有所差異。UESHIMA 等［14］報道，QLB1 和QLB2主要阻滯T7～L1的皮節(jié)，QLB3主要覆蓋T10～L4的皮節(jié)，QLB4 主要阻滯T7～T12的皮節(jié)。通常每側(cè)使用0.125%～0.375%布比卡因或羅哌卡因15～30 mL（或0.2～0.4 mL/kg）。

3.3 優(yōu)勢與不足 QLB 作為一種有效的疼痛管理方式，廣泛用于各種腹部手術(shù)。研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)患者行QLB 可以使產(chǎn)婦獲益。相對于TAP 阻滯，QLB 的穿刺點更靠近椎管，局麻藥可向后方擴散進入椎旁間隙產(chǎn)生PVB 作用，PVB 效應(yīng)可以有效緩解內(nèi)臟疼痛，但這也引起術(shù)后的血流動力學(xué)改變。另外，QLB4向腰方肌直接注射局麻藥可能會加快局麻藥在循環(huán)中的攝取，增加麻醉藥毒性反應(yīng)風(fēng)險。

3.4 應(yīng)用現(xiàn)狀 近年來，QLB在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，其臨床研究結(jié)果也不完全一致。BLANCOT 等［15］使用0.125%布比卡因?qū)ψ倒軆?nèi)麻醉術(shù)后產(chǎn)婦行雙側(cè)QLB，患者術(shù)后12 h 阿片類藥物用量較空白組明顯減少，術(shù)后各時點疼痛評分也明顯降低。BLANCOT 等［16］的另一項研究比較了TAP阻滯與QLB 用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示QLB組術(shù)后12、24、48 h的嗎啡用量明顯低于TAP阻滯組。而IRWIN 等［17］研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后在椎管鞘內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛的背景下行雙側(cè)QLB 阻滯的患者，術(shù)后24 h 嗎啡用量較單獨鞘內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛患者并未減少，兩組術(shù)后48 h疼痛評分也無明顯差異。

由于既往研究大多沒有排除椎管內(nèi)麻醉對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，以及不同研究間采用的多模式鎮(zhèn)痛策略并未做標(biāo)準(zhǔn)化處理，以致研究結(jié)論不一，目前尚不能說明QLB 在剖宮產(chǎn)術(shù)后更具有優(yōu)越性。今后還需要高質(zhì)量的研究來評估QLB 作為剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛常規(guī)方案的證據(jù)支持，以及不同注射方式QLB用于剖宮產(chǎn)手術(shù)鎮(zhèn)痛的最佳方案。

4 髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)（II-IH神經(jīng)）阻滯

4.1 解剖學(xué) II-IH 神經(jīng)屬于腰叢分支，起源于T12～L1神經(jīng)根，出腰大肌外緣，經(jīng)腎后面和腰方肌前面行向外下，在骼嵴上方進入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，繼而在腹內(nèi)、外斜肌間前行［18］。髂腹下神經(jīng)終支在腹股溝淺環(huán)上方穿腹外斜肌腱膜至皮下。其皮支分布于臀外側(cè)部、腹股溝區(qū)及下腹部皮膚，肌支支配腹壁肌；髂腹股溝神經(jīng)終支自腹股溝淺環(huán)外出，分布于腹股溝和陰囊部皮膚，肌支支配腹壁肌。

4.2 操作方法 采用超聲引導(dǎo)下穿刺。超聲探頭放置在髂前上棘內(nèi)側(cè)、臍與髂前上棘之間的連線方向上，神經(jīng)顯影為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)，輕輕向頭側(cè)或足側(cè)移動探頭追溯神經(jīng)，彩色多普勒可以顯示神經(jīng)深部的旋髂深動脈。采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺在神經(jīng)周圍注射局麻藥。

4.3 優(yōu)勢與不足 II-IH 神經(jīng)阻滯是對目標(biāo)神經(jīng)的靶向阻滯，在超聲引導(dǎo)下使用較小劑量局麻藥即可達到目標(biāo)神經(jīng)阻滯效果。其主要并發(fā)癥包括局麻藥向下擴散造成的額外的股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯，另外對于經(jīng)驗不足的操作者可能存在穿破腹膜造成腹腔內(nèi)注射的風(fēng)險。

4.4 應(yīng)用現(xiàn)狀 BUNTING 等［19］對26 例全身麻醉剖宮產(chǎn)患者行雙側(cè)II-IH 阻滯，結(jié)果顯示，接受II-IH神經(jīng)阻滯的患者在術(shù)后24 h 的疼痛評分明顯降低，術(shù)后24 h 阿片類藥物需求也明顯減少。SAKALLI等［20］研究發(fā)現(xiàn)，II-IH 阻滯組剖宮產(chǎn)患者術(shù)后阿片類藥物用量明顯減少，術(shù)后8 h 運動時、24 h 休息時的疼痛評分較對照組明顯降低，兩組惡心、嘔吐、瘙癢和鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無明顯差異。KIRAN 等［21］比較了TAP 阻滯和II-IH 阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用，II-IH 組術(shù)后24 h 曲馬多累計總用量明顯高于TAP阻滯組。

由于TAP阻滯時，L1脊神經(jīng)常阻滯不全，為了使L1皮節(jié)的阻滯更完善，有研究將TAP 阻滯與II-IH 阻滯結(jié)合。STAKERT 等［22］報道，II-IH 聯(lián)合TAP 阻滯患者術(shù)后阿片類藥物的使用量明顯低于對照組，術(shù)后24 h 休息和活動時的疼痛評分也明顯降低，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況無明顯差異。臨床上，由于II-IH阻滯覆蓋的皮節(jié)范圍相對局限（主要覆蓋T12～L1脊神經(jīng)，且無潛在內(nèi)臟疼痛阻滯效應(yīng)），相對于上述幾種周圍神經(jīng)阻滯，其在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用價值相對有限。

5 豎脊肌平面（ESP）阻滯

豎脊肌平面阻滯是軀干周圍神經(jīng)阻滯中比較新的一種阻滯方法，是將局麻藥物注射至豎脊肌前平面或胸、腰椎橫突淺層，由于豎直肌覆蓋整個背部，因此ESP阻滯可以使局麻藥物在頭尾側(cè)方向廣泛擴散，從而覆蓋多個皮節(jié)區(qū)域；同時，由于ESP 阻滯位置靠近脊神經(jīng)根的背側(cè)支和腹側(cè)支，其可以提供背側(cè)和腹側(cè)阻滯作用。但目前這種阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛中的研究有限，到目前為止，只有極個別的病例報告［23］，結(jié)果顯示有一定的效果。

綜上所述，當(dāng)剖宮產(chǎn)患者有椎管內(nèi)麻醉禁忌及采用全身麻醉下手術(shù)時，術(shù)后合理采用超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯參與多模式鎮(zhèn)痛策略可使產(chǎn)婦獲得受益。同時，部分周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)（如PVB、ESP 阻滯）在剖宮產(chǎn)患者中實施還需要更多高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，伴隨超聲影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)可以在這一方面進行更多的探索。