黃小娟 ，劉斌

1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州646000；2 四川省出生缺陷醫(yī)學(xué)研究中心

先天性心臟?。–HD）是指胚胎期心臟及大血管發(fā)育異常所致的先天性畸形，因其呼吸道結(jié)構(gòu)異常、免疫力低下及血流動(dòng)力學(xué)異常易反復(fù)發(fā)生肺部感染、心力衰竭及肺動(dòng)脈高壓，臨床死亡率較高。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］。CAP 最主要的治療方案是應(yīng)用抗菌藥物。CAP經(jīng)早期合理治療后并發(fā)癥較少，若延誤診斷或病原體毒力較強(qiáng)，可引起膿胸、膿氣胸、肺大皰、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的濫用、耐藥及抗菌譜的變遷，臨床上二重感染較前明顯升高，而CHD 合并CAP 與單純CAP 痰菌培養(yǎng)鑒定培養(yǎng)結(jié)果是否具有差異性，對(duì)CHD 合并CAP 患者的治療十分重要。本研究對(duì)比分析了CHD 合并CAP 與單純CAP 患兒痰菌培養(yǎng)鑒定培養(yǎng)結(jié)果，為臨床抗菌藥物的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年1 月—2019 年8 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住院的CAP 患兒940 例，根據(jù)患兒有無(wú)合并CHD 分為CHD 合并CAP 組（CHD 組）、單純CAP 組（CAP 組）。兩組診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合第八版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》，其中單純CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：急性起病，臨床癥狀有發(fā)熱、氣促、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難等，肺部體征為肺部聽(tīng)診可聞及較固定中細(xì)濕啰音或者胸部影像學(xué)檢查提示肺部感染，并除外住院48 h 后發(fā)生的肺炎。CHD 合并CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)體格檢查及超聲心電圖提示心臟結(jié)構(gòu)異常，且合并單純CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于28 d且不超過(guò)14歲；②病歷資料完整及標(biāo)本取材合格。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不足28 d 或大于14歲；②病歷資料缺失及未取標(biāo)本或標(biāo)本不合格者；③院內(nèi)感染及入院前靜脈已使用抗菌藥物者。CHD組患兒 400 例，其中男 198 例、女 202 例，年齡（1.05 ±0.15）歲，包括房間隔缺損85例、室間隔缺損101例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉35 例、法洛四聯(lián)癥23 例、肺動(dòng)脈瓣狹窄例20 例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位18 例，合并2 種及以上心臟畸形118例，其中房間隔缺損合并室間隔缺損18例，房間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉18例，室間隔缺損合并動(dòng)脈未閉18 例，房間隔缺損、室間隔缺損及合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉18例，房間隔缺損合并肺動(dòng)脈瓣狹窄25 例、室間隔缺損合并大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位19 例，房間隔缺損、室間隔缺損合并大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2 例。CAP 組患兒540 例，其中男273 例、女267 例，年齡（1.10 ± 0.22）歲。兩組性別、年齡等基本資料具有可比性。

1.2 兩組患兒痰菌培養(yǎng)及菌種鑒定方法 兩組患兒均于入院后未用藥前經(jīng)無(wú)菌吸痰管吸取氣管深部痰液，采用德國(guó)西門(mén)子全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行痰菌培養(yǎng)及菌種鑒定，分析并比較兩組患兒痰菌培養(yǎng)鑒定培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CHD 組 400 例患兒中，共檢出 201 例菌株，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率為50.3%，檢出菌種27 種，以G?菌為主（16種），其次為G+菌（6 種）、真菌（5 種）。在G-菌中，大腸埃希菌36株，占比17.9%；肺炎克雷伯桿菌21株，占比10.4%；陰溝腸桿菌12 株，占比6.0%；粘滯沙雷氏菌9 株，占比4.5%；鮑曼不動(dòng)桿菌8 株，占比4.0%；銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌各7 株，占比3.5%；產(chǎn)酸克雷伯桿菌5 株，占比2.5%；嗜麥芽假單胞菌、產(chǎn)氣克雷伯桿菌各5 株，占比2.5%；蜂房哈夫尼亞菌、弗勞地氏枸櫞酸桿菌、洛非不動(dòng)桿菌、柯澤氏枸櫞酸桿菌、熒光/惡臭假單胞菌均1 株，占比0.5%；不明種類(lèi)G-菌2 株，占比1.0%。在G+菌中，金黃色葡萄球菌43 株，占比21.4%；肺炎鏈球菌18株，占比9.0%；乙型溶血性鏈球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、不明種類(lèi)G+均1 株，占比0.5%。在真菌中，白色念珠菌5株，占比2.5%；熱帶念珠菌4株，占比2.0%；光滑念珠菌3 株，占比1.5%；克氏念珠菌、少量真菌孢子各1株，占比0.5%。

CAP 組 540 例患兒中，共檢出菌株 195 株，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率為36.1%，檢出菌種13 種，以G-桿菌為主（9 種），其次為G+菌（2 種）及真菌（2 種）。在G-菌中，大腸埃希菌及流感嗜血桿菌均23 株，均占比11.8%；肺炎克雷伯桿菌22 株，占比11.3%；產(chǎn)氣桿菌及粘質(zhì)沙雷均各15 株，均占比7.7%；陰溝腸桿菌、熒光/惡臭銅綠假單胞菌、聚團(tuán)腸桿菌、弗勞枸櫞酸桿菌均5 株，均占比2.6%。在G+菌中，肺炎鏈球菌37 株，占比18.8%；金黃色葡萄球菌24 株，占比12.3%。在真菌中，白色念珠菌9 株，占比4.6%；熱帶念珠菌7株，占比3.6%。

2.1 兩組細(xì)菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性率比較

2.1.1 CHD 組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率前6 位細(xì)菌與CAP 組細(xì)菌比較 CHD 組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率前6位細(xì)菌分別為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌、陰溝腸桿菌、粘滯沙雷氏菌，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為10.80%、9.00%、5.30%、3.00%、2.30%，CAP組患兒金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌、陰溝腸桿菌、粘滯沙雷氏菌的痰培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為4.40%、4.30%、4.10%、6.90%、0.90%、2.80%，其中CHD 組金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性率高于CAP組（P均＜0.05）。

2.1.2 兩組不同季節(jié)痰培養(yǎng)陽(yáng)性率比較 CHD 組春、夏、秋、冬季痰培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為11.30%、6.50%、11.30%、21.30%，CAP 組分別為 8.50%、7.60%、8.50%、11.50%，其中CHD 組冬季痰培養(yǎng)陽(yáng)性率高于CAP組（P＜0.05）。

2.1.3 兩組不同年齡段患兒痰培養(yǎng)陽(yáng)性率比較CHD 組 28 d～3 歲、≥3 歲患兒痰培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為28.00%、22.30%，CAP 組分別為21.85%、14.25%，其中CHD 組≥3 歲患兒痰培養(yǎng)陽(yáng)性率高于CAP 組（P＜0.05）。

2.1.4 CHD 組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率前3位細(xì)菌冬春季、夏秋季分布比較 CHD 組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率前3位細(xì)菌金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌冬春季痰培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為8.30%、6.30%、3.80%，夏秋季分別為2.50%、2.80%、1.50%，其中金黃色葡萄球菌冬春季痰培養(yǎng)陽(yáng)性率高于夏秋季（P＜0.05）。

2.1.5 CHD 組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率前3 位細(xì)菌年齡分布比較 CHD 組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率前3位細(xì)菌金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌28 d～3 歲患兒痰培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為7.00%、6.60%、3.50%，≥3 歲患兒痰培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為2.50%、1.00%、1.50%，其中金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌28 d～3 歲患兒痰培養(yǎng)陽(yáng)性率均高于≥3 歲患兒（P均＜0.05）。

2.2 兩組真菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性率比較 CHD 組真菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性率為3.7%，CAP 組真菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性率為3.0%，兩組相比，P＜0.05。CHD 組白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克氏念珠菌、少量真菌孢子痰培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為1.30%、1.00%、0.80%、0.30%、0.30%，CAP 組分別為1.70%、1.30%、0、0、0，其中CHD 組光滑念珠菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性率高于CAP組（P＜0.05）。

3 討論

研究［2］顯示，CHD 已成為嬰幼兒死亡的重要原因，2005—2014年CHD已經(jīng)上升為全國(guó)兒童患病的第一位病種，2010—2014年CHD發(fā)生率約為42.66/萬(wàn)，且其發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，從2005年的23.96/萬(wàn)升至2014年的52.0/萬(wàn)［2］。目前CHD 可分為左向右分流型先天性心臟、右向左分流型先天性心臟病、無(wú)分流型先心病，其中左向右分流型先天性心臟病容易并發(fā)心功能衰竭及下呼吸道嚴(yán)重感染［3］，是導(dǎo)致小兒 CHD 死亡的最主要原因［4］。CHD 的治療主要為介入及外科手術(shù)治療，術(shù)前及術(shù)后均易并發(fā)嚴(yán)重下呼吸道感染。CHD 術(shù)前關(guān)鍵為控制呼吸道感染［5］，治療的難點(diǎn)在于CHD 合并肺部感染病原菌不明，而目前CHD 合并肺部嚴(yán)重感染最有效的治療是抗菌藥物的應(yīng)用，而痰培養(yǎng)是指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用的關(guān)鍵，若臨床效果不理想，需考慮合并其他呼吸道病原體感染。本研究收集2014年1月—2019年8月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住院的CHD 合并CAP患兒共400例，回顧性分析其痰培養(yǎng)結(jié)果，并與同期單純CAP 540 例患兒進(jìn)行比較，結(jié)果顯示CHD 合并CAP 患兒痰培養(yǎng)以G-桿菌為主，與國(guó)內(nèi)多篇文獻(xiàn)［6-7］研究結(jié)果一致。但本研究結(jié)果顯示CHD 合并CAP患兒痰培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌為主，考慮可能與隨著臨床抗菌藥物的大量使用，病原菌產(chǎn)生變異、地域差異、病原菌變遷等因素相關(guān)。

本研究通過(guò)比較CHD 組與CAP 組痰菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHD 組共檢出201例菌株，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率50.3%，低于何周梅等［6-7］報(bào)道結(jié)果，其原因可能與地域差異及病原菌變異等有關(guān)。CHD 組檢出菌種27種，以G-菌為主（16種），其次為G+菌（6種）、真菌（5 種），CAP 共檢出菌株 195 株，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率36.1%，檢出菌種13 種，以G-桿菌為主（9 種），其次為G+菌（2 種）及真菌（2 種），兩組痰培養(yǎng)病原菌均以G-菌為主，且CHD 組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率較CAP 組高，病原菌種類(lèi)多，以大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌常見(jiàn)，而CAP 組以大腸埃希菌、肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌常見(jiàn)，故在臨床診療過(guò)程中，對(duì)于CHD 合并CAP 患兒應(yīng)重視金黃色葡萄球菌感染及大腸埃希菌感染。

通過(guò)對(duì)CHD 組前6 位細(xì)菌金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌、陰溝腸桿菌、粘滯沙雷氏菌與CAP 組比較得出，CHD 組較CAP 組對(duì)大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌易感；對(duì)于不同季節(jié)，得出CHD 組較CAP組在冬季易感染病原菌；對(duì)不同的年齡，得出CHD 組較CAP 組在3 歲及以上易感染病原菌，我們猜測(cè)可能與3 歲以上患兒活動(dòng)范圍廣等因素相關(guān)。對(duì)CHD組前3位病原菌金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌在不同季節(jié)上及不同年齡段比較，得出CHD 組在冬春季及嬰幼兒期較CAP 組易感染金黃色葡萄球菌。綜上述，得出CHD 組較CAP組在冬春季及嬰幼兒期易于感染金黃色葡萄球菌，可能與CHD 自身血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、免疫力低下等因素相關(guān)。

本研究還觀察了兩組真菌痰菌培養(yǎng)鑒定培養(yǎng)結(jié)果，CHD 組與 CAP 組比較，CHD 組真菌感染陽(yáng)性率（3.7%）高于CAP 組（3.0%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CHD 組光滑念珠菌檢出率較CAP 組高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而白色念珠菌檢出率較CAP 組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；余真菌檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果表明，CHD 組較CAP 組真菌檢出率高，易于感染光滑念珠菌。兩組真菌檢出率均低，故在臨床使用抗菌藥物治療過(guò)程中，患兒若病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行痰培養(yǎng)檢測(cè)或痰涂片檢查，明確有無(wú)真菌感染。

綜上所述，CHD 組及CAP 組痰培養(yǎng)病原菌種類(lèi)均以 G-菌為主，CHD 合并 CAP 患兒較單純 CAP 患兒在冬春季、嬰幼兒期易于感染金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌；CHD 合并CAP 患兒真菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性率高，易于感染光滑念珠菌。