顏圓圓，吳彬，黎劍云，歐陽曉強，楊雙華，韋國信，梁耀元，陳艷彬，管慧嫻，曾琪烽

(廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000)

0 引言

根據(jù)國家統(tǒng)計局預(yù)測[1]，“十四五”期間，中國老年人口將突破3億，我國將從輕度老齡化邁入中度老齡化，養(yǎng)老問題日益嚴峻，據(jù)統(tǒng)計，2019年中國死亡人數(shù)達998萬人，給予臨終患者安寧療護刻不容緩。世界衛(wèi)生組織(WTO)[2]將安寧療護定義為早期評估瀕死患者的疼痛與痛苦、提高其生命質(zhì)量與尊嚴、滿足其精神與心理需要的系統(tǒng)方法，其原則是視瀕死為生命的正常過程，不加速也不延遲死亡，幫助患者有質(zhì)量、有尊嚴地度過生命中的最后一段時光，幫助患者實現(xiàn)優(yōu)逝，為瀕死患者、家屬、照顧者等減少痛苦，并幫助患者家屬坦然平和地接受親人逝世[3]。不同崗位護理人員對臨終患者安寧療護的認知和表現(xiàn)存在差異，本文將從腫瘤科護士、重癥監(jiān)護室(ICU)護士、社區(qū)護士、普通病房護士、家庭照護者、護理實習生的安寧療護觀點與現(xiàn)狀進行研究。

1 不同崗位護理人員安寧療護的現(xiàn)狀

1.1 腫瘤科護士

鄧慧芳等[4]對三家醫(yī)院的282名腫瘤科護士進行臨終關(guān)懷態(tài)度的調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)腫瘤科護士認可安寧療護的作用與意義，且年資高、職稱高、工作年限長、正式編制、已婚等護士的安寧療護態(tài)度較其他護士更積極[5-7]，但長期臨終照料下，護士常受臨終患者悲觀情緒的負面影響，而自身又很難改變患者想法而感到低落，所以其臨床實踐參與安寧療護的意愿低下。羅稀等[8]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤科護士具備臨終關(guān)懷意識，且碩士及以上學歷、經(jīng)歷過親人離世的護士較其他護士照護瀕死患者態(tài)度更積極，但缺少安寧療護方面的培訓，導致缺乏理論支持。Constance[9]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤科護士缺乏應(yīng)對瀕死患者痛苦情緒的方法與有效安慰臨終患者的策略，表明其欠缺心理知識與心理支持。腫瘤科護士需要不斷學習對于臨終患者的心理支持及尊嚴護理[10]，幫助臨終患者尋找生命的價值，有尊嚴、有意義地走完最后的生命路程。張偉等[11]研究表明腫瘤科護士需要特別加強安寧療護中心理知識與有效溝通交流方面的培訓，患腫瘤的臨終患者比普通患者有更多的交流禁忌與敏感話題，需要腫瘤科護士具有較強的溝通能力；臨終患者常陷入悲傷沮喪的情緒中，需要腫瘤科護士具備維持穩(wěn)定情緒的能力[12-13]。腫瘤科護士不僅需要加強安寧療護的培訓，而且還需要加強對于臨終患者個性化的尊嚴護理，并注重護士自身的身心健康。

1.2 重癥監(jiān)護室(ICU)護士

ICU危重癥患者多、環(huán)境密閉、護理任務(wù)繁重，缺乏安寧療護的時間與精力，且在ICU時常可見搶救、瀕死、死亡，ICU護士面對瀕死患者的離世會產(chǎn)生沮喪、挫敗等消極情緒，導致其對安寧療護態(tài)度消極[14-15]。申靚亮等[16]研究發(fā)現(xiàn)ICU護士安寧療護的積極性不高，?；乇芘c瀕死患者溝通有關(guān)死亡的話題，但年齡大、有宗教信仰、有受過安寧療護培訓、有照護臨終親人經(jīng)歷的ICU護士較其他護士更積極。何月月等[17]研究發(fā)現(xiàn)ICU護士共情能力較低，死亡焦慮偏高，改善上述兩者可有效提高其安寧療護能力。ICU護士需要提高共情能力，正面積極地回應(yīng)臨終患者提出的關(guān)于死亡方面的問題，積極主動給予患者臨終關(guān)懷。何月月等[39]研究發(fā)現(xiàn)ICU護士正在努力改善安寧療護態(tài)度、提高共情及人文關(guān)懷能力來幫助臨終患者實現(xiàn)優(yōu)逝。

1.3 社區(qū)護士

社區(qū)安寧療護是一種滿足臨終患者和臨終老年人的居家與住院相結(jié)合的服務(wù)模式[18]。張彤等[19]研究發(fā)現(xiàn)無配偶的老年人因經(jīng)歷過配偶的臨終過程，對安寧療護的知曉率較高。丁敏等[20]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)家里經(jīng)歷過臨終患者的人對安寧療護的了解度更高，但對于安寧療護的了解仍然停留在過去的片面經(jīng)驗中，沒有得到系統(tǒng)的健康宣教。史宏睿等[21]研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)護士也同樣缺乏安寧療護的系統(tǒng)培訓，醫(yī)院及院校雖開展安寧療護相關(guān)理論課程，但不重視關(guān)于安寧療護實踐操作的培訓，無法滿足社區(qū)護士的需求。

1.4 普通病房護士

普通病房護士安寧療護總體態(tài)度偏消極，對臨終關(guān)懷與死亡本質(zhì)的了解度不夠[22]。段紅英等[23]研究發(fā)現(xiàn)護士臨終關(guān)懷實踐操作能力不高，其對靈性照顧的重視度不足，靈性照顧能力有待提高[24]。周志歡等[25]研究發(fā)現(xiàn)臨終患者及家屬對靈性照顧的需求較高，應(yīng)加強對護士靈性照顧知識與能力的系統(tǒng)規(guī)范培訓，提高護士靈性照顧能力來滿足臨終患者的需要。在安寧療護培訓中，應(yīng)加強對護士靈性照顧實踐操作的訓練，開展以臨床案例、情景模擬、分組討論等多形式結(jié)合的培訓模式[26]，提高護士對安寧療護培訓的興趣和積極性。

1.5 家庭照護者

家庭照顧者若是臨終患者親人時，其在照顧臨終親人時會遇到心理、溝通、經(jīng)濟等多方面的壓力，遇臨終患者病情惡化時，家庭照護者面臨著巨大的情緒波動及心理壓力，其需要在照顧過程中需要不斷尋找其角色責任與意義[27]。家庭照護者若非患者親人時，更需在照護活動中積極尋找其角色價值與意義，將角色意義轉(zhuǎn)化為照護動力，當其用心照護、關(guān)心及富有同情心地對待臨終患者時，不僅可以與臨終患者及家屬建立真摯友誼，而且還能獲得職業(yè)價值感與成就感[28]。黃文靜等[29]研究發(fā)現(xiàn)照護者通過“病患敘事”的方式與臨終患者溝通，傾聽其內(nèi)心真實感受，鼓勵臨終患者積極表達內(nèi)心的痛苦及所有負面情緒，分擔其痛苦與壓力，重塑其對生命價值的思維與認知，并給予臨終患者及家屬足夠的重視與關(guān)注。

1.6 護理實習生

護理專業(yè)學生是將來安寧療護的主要實施者，改善其對安寧療護的態(tài)度及提高其對臨終關(guān)懷的信心極為重要。Watts等[30]研究發(fā)現(xiàn)護理實習生對安寧療護及死亡過程的理解程度不夠，導致其在面對臨終患者時感到恐懼、迷茫及信心缺乏，逃避與患者討論死亡話題及抗拒向臨終患者及家屬實施安寧療護。于莉等[31]研究發(fā)現(xiàn)在校接受過安寧療護教育、非獨生子女的護理實習生安寧療護態(tài)度更積極。蔣慶娟等[32]調(diào)查發(fā)現(xiàn)護理實習生有對系統(tǒng)學習安寧療護的需求，并期待開展情境模擬、寧養(yǎng)院見習、安寧療護志愿者等多形式的理論與實踐相結(jié)合的教學模式與教育活動，結(jié)果還發(fā)現(xiàn)護理實習生欠缺有關(guān)臨終患者疼痛護理的知識及意識，在安寧療護教育中需注重培養(yǎng)護理實習生的疼痛護理意識與緩解臨終患者疼痛的護理操作技能，加強自身情緒管理與調(diào)整的教育[33]，加強其與臨終患者及家屬溝通技巧的培訓并尊重臨終患者宗教信仰與家鄉(xiāng)習俗的教育[34]。王敏等[35]研究發(fā)現(xiàn)故事教學法有助于提高護理實習生安寧療護的信心及促進其自我反思，其通過故事教學讓護理實習生深入體會臨終患者及家屬的真實感受，從而提升護生的同情心并改善其臨終關(guān)懷態(tài)度。

2 討論

2.1 建立安寧療護工作坊、進行理論與實踐的系統(tǒng)培訓

安寧療護又稱“臨終關(guān)懷”，是針對預(yù)計生存期只有半年甚至更短時間的疾病終末期患者提供的一種新型的護理服務(wù)，通過醫(yī)生、護士等人員組成的多學科照護團隊的形式，以臨終患者及其家庭為照護對象，提供軀體、心理、社會等全方面的照護[39]。多項研究[36-38]發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護室(ICU)護士、急診科護士、社區(qū)護士、腫瘤科護士、安寧療護病房照護者等的優(yōu)逝期望是提高臨終患者的生活質(zhì)量，給予臨終患者更高質(zhì)量的護理及情感支持，但因缺乏系統(tǒng)規(guī)范的安寧療護培訓，往往達不到預(yù)期效果。在今后的臨終護理中，建立安寧療護工作坊，由醫(yī)生、護士、護理員、心理咨詢師、護生等共同組成，各成員間有明確分工也有合作，實現(xiàn)多學科的交叉，以案例分析、情景模擬、小組討論等多種形式安寧療護，建立一整套規(guī)范系統(tǒng)的安寧療護操作流程，并對各成員的實踐操作工作進行培訓考核，考核合格方可上崗。除了培訓護理人員安寧療護的實踐操作，還需加強護理人員與臨終患者溝通技巧的培訓，使其掌握安慰臨終患者及家屬的溝通策略。

2.2 建立有效互動溝通渠道、實施個性化的尊嚴護理

臨終患者病情危重，無法轉(zhuǎn)歸，除了嚴重的病理生理反應(yīng)之外，還會產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，進一步加劇病情惡化，降低生活質(zhì)量，較難實現(xiàn)優(yōu)逝[40-41]。目前，在我國安寧療護應(yīng)用于肺癌、肝癌及胃癌等晚期腫瘤患者、臨終患者及老年人群，一些綜合性醫(yī)院已經(jīng)構(gòu)建了安寧療護模式，通過溝通交流、病情知情、生活起居、心理疏導、營養(yǎng)及用藥指導等方式來提高臨終患者的生活質(zhì)量[42]。Holdsworth等[43]研究發(fā)現(xiàn)照護者的優(yōu)逝期望是給臨終患者提供舒適的環(huán)境和護理，讓臨終患者度過最后一段有尊嚴、舒適快樂的時光。護理人員以有效互動的溝通方式與臨終患者溝通，鼓勵臨終患者積極表達真實感受，認真聆聽臨終患者的心聲及患者分享的每一件事和每一個故事，與患者建立信任的關(guān)系，并注意保護患者的隱私。同時，護理人員可以為臨終患者實施個性化的尊嚴護理，根據(jù)患者的喜好，播放其喜歡的音樂、相聲、視頻等，并在患者床頭柜上放置其喜歡看的書籍，以分散其注意力的方式緩解疼痛；護理人員及家屬加強對患者的陪伴與關(guān)懷，盡力達成患者的心愿，緩解患者的心理壓力，使患者從容的面對死亡。

2.3 關(guān)注護理人員身心健康、提高維持穩(wěn)定情緒的能力

作為安寧療護的實施者，不同崗位護理人員在照護過程中面臨著身心的極大挑戰(zhàn)，杜華[44]等對安徽省21所醫(yī)院的577名腫瘤科護士的調(diào)查顯示，腫瘤科護士在照護臨終患者的過程中會產(chǎn)生恐懼、焦慮等負面情緒。周林[45]等通過對13名ICU護士的質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)護人員面對臨終患者死亡會引起悲傷、痛苦的情緒。醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院等單位應(yīng)重視護理人員的身心健康，定期開展心理講座，定期安排心理咨詢師一對一的心理輔導，填寫問卷，及時反饋，動態(tài)追蹤護理人員的情緒變化，設(shè)立心理咨詢室，使護理人員有尋求心理疏導的途徑，不斷增強其維持穩(wěn)定情緒的能力，并可建立健身娛樂活動室，為護理人員提供放松、休閑的場所，密切關(guān)注護理人員的身心健康。

3 小結(jié)

不同崗位護理人員在臨終患者的安寧療護中發(fā)揮著專業(yè)作用，但是也存在著一些問題。我國安寧療護研究處于早期快速發(fā)展階段，應(yīng)加強合作，借鑒國外思路和方法，推動國內(nèi)安寧療護事業(yè)進一步發(fā)展。在醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老公寓等單位都可以建立安寧療護工作坊，不斷加強對護理人員安寧療護理論與實踐操作的培訓，彌補死亡教育的不足，加強安寧療護的隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，加強社區(qū)-醫(yī)院-院校的多方合作，提高護理人員安寧療護的理論知識與臨終關(guān)懷實踐操作能力，不斷提高與臨終患者溝通的能力及維持情緒穩(wěn)定的能力，給予臨終患者最好的護理，加強對臨終患者的心理安慰與情感支持，實現(xiàn)臨終患者的優(yōu)逝。