張珊珊，賀 君，林彥廷，江鋼輝

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

失眠癥，中醫(yī)稱之為“不寐”，是以睡眠異常為主癥，或入睡困難，或睡眠時(shí)間不足，或睡眠不深，嚴(yán)重時(shí)徹夜不眠的一類病證。近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，快速的生活節(jié)奏，導(dǎo)致焦慮失眠的發(fā)病率明顯上升[1-2]。失眠越來越成為當(dāng)代人面臨的嚴(yán)重問題，也成為了近年來醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)命題。日益增加的生活壓力致患者思慮過多、甚至焦慮，思傷脾，導(dǎo)致脾虛，脾胃功能運(yùn)化不暢，有研究發(fā)現(xiàn)失眠人群中合并有消化系統(tǒng)疾病的高達(dá)61.9%[3]。那么脾胃功能與失眠有何關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》曰:“胃不和則臥不安”，提示了脾胃不和與失眠有直接的因果關(guān)系。筆者從內(nèi)經(jīng)條文得到啟示，欲通過對(duì)古代文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究的探索，探討“胃不和則臥不安”的原理，以期為失眠病的診治拓展新思路。

1 胃不和則臥不安的淵源及理解

“胃不和則臥不安”出自《素問·逆調(diào)論》，為《內(nèi)經(jīng)》引用《下經(jīng)》的原文。筆者認(rèn)為此句應(yīng)分為“胃不和”和“臥不安”兩部分理解?！拔覆缓汀敝傅氖亲汴柮魑附?jīng)經(jīng)氣不順，逆而上行。原文中此句上部分為岐伯曰：不得臥而息有音者，是陽明之逆也，……陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。足陽明胃腑經(jīng)氣逆亂，氣不循經(jīng)，遂不得臥。后世亦將“胃不和”泛指脾胃不和，將后天之本與睡眠聯(lián)系在一起。

“臥不安”則有兩種看法。一是指喘而不得臥，此句后半部分岐伯曰“夫起居如故而息有音者，此肺之絡(luò)脈逆也……夫不得臥臥則喘者，是水氣之客也，夫水者循津液而流也，腎者水臟，主津液，主臥與喘也?！边@段主要講水液代謝輸布，肺絡(luò)不通，留邪于經(jīng)，故而肺失宣降，水道不通，水氣克肺，肺主氣、司呼吸，遂出現(xiàn)宗氣生成乏源、不納清氣，故喘而不得臥。水液從三焦下行歸于腎，腎主水，屬水臟，對(duì)水液代謝起調(diào)節(jié)作用，上不通則下不暢，水液阻滯氣機(jī)，影響腎的納氣功能，故見喘而不得臥。因原文中“胃不和臥不安”緊跟著的這一段講的水液輸布失調(diào)出現(xiàn)喘而不得臥，而胃為腎關(guān)，腎關(guān)不開，水液代謝失調(diào)，故可見體內(nèi)水液潴留致水腫，嚴(yán)重者喘而不得臥，故亦有醫(yī)家認(rèn)為“不得臥”指“平躺不安”。二是指“睡眠不安”，在《靈樞》中就有不少佐證，例如《靈樞·大惑論》曰：“人之多臥者，何氣使然……留于陰也久，其氣不清則欲瞑，故多臥矣?！贝颂帯岸嗯P”因“留于陰也久，其氣不清”所致，故“多臥”指“嗜睡”之意?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》則記載：“臥不得安而喜夢”，“喜夢”即夢多，夢多自然睡不安穩(wěn)，故此處“臥不得安”指“睡不安穩(wěn)”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》又云：“夜半而大會(huì)，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽氣受，如是無已，與天地同紀(jì)?！甭?lián)系前后文，從“夜半”“合陰”“平旦陰盡”可推斷夜半更深，陰入陽，即人人安睡，故此處“臥”亦指睡眠。筆者認(rèn)為從內(nèi)容的聯(lián)系來看，“胃不和則臥不安”與上一段陽明經(jīng)氣逆而不得臥關(guān)系密切，而陽明氣逆與水液代謝、氣喘關(guān)系不夠密切，遂后一段應(yīng)是另一個(gè)內(nèi)容論述，不應(yīng)用來解釋“胃不和則臥不安”。從邏輯表述來看，《下經(jīng)》曰：胃不和則臥不安。此之謂也。根據(jù)句間邏輯，“此”指的是前面說過的內(nèi)容，因此也證明“胃不和則臥不安”是與上一段關(guān)系密切而不是下一段。遂筆者認(rèn)為“臥不安”指“睡眠不安”更為準(zhǔn)確，更令人信服。

2 胃不和則臥不安的中醫(yī)理論

2.1 胃對(duì)氣血運(yùn)行的影響 為何“胃不和”則“臥不安”?！夺t(yī)述·不寐(附欠)》曰：人臥則血?dú)w于肝，氣歸于腎?！黄渌詺w腎、歸肝者，皆胃為之傳送，故胃不和則臥不安。脾胃主腐熟運(yùn)化水谷，化生氣血，以灌四傍，胃對(duì)氣血有傳送功能，脾胃和，氣血生化得當(dāng)，氣循其道，血?dú)w其脈，五臟得以濡養(yǎng)。血?dú)w肝、氣歸腎則心腎相交，神志相合，故而入眠。因此從調(diào)理中焦脾胃入手著眼整體，益氣養(yǎng)血，調(diào)暢氣機(jī)，使臟腑陰陽平衡，脾胃得調(diào)則夜寐安。這一病因病機(jī)對(duì)臨床失眠癥的治療有重要意義。

2.2 實(shí)邪壅滯胃腑 《張氏醫(yī)通·不得臥》所言：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為“胃不和則臥不安也”。此則認(rèn)為實(shí)邪壅滯胃腑引起的陽明實(shí)證使不得眠。胃中糟粕秘結(jié)，壅而為實(shí)，實(shí)邪滯氣，胃氣不舒，實(shí)邪化火，氣火相壅，上膈擾心，遂致失眠。若瀉熱導(dǎo)滯，胃中之邪除，心中之?dāng)_便解?！夺t(yī)學(xué)心悟》亦曰:“有胃不和者臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也，保和丸主之?！北：屯栌泻臀附∑?、消食導(dǎo)滯之功，使得中焦氣機(jī)舒暢，氣血生化有源，心神安寧得養(yǎng)，則夜能寐。

2.3 肝胃不和致胃氣上逆擾心 《丁甘仁醫(yī)案》記載：胸脘痛有年，屢次舉發(fā)，今痛引脅肋，氣升泛惡，夜不能安寐……良有血虛不能養(yǎng)肝，肝氣橫逆，犯胃克脾，通降失司，胃不和則臥不安。此為肝血虛，肝氣犯胃，胃失和降，致胃氣上逆擾心而臥不安。肝胃不和還包括肝經(jīng)濕熱犯胃、肝膽火傷胃、肝膽氣逆致胃氣上逆等等，均可能進(jìn)一步影響睡眠。這時(shí)治療上應(yīng)從原病機(jī)入手，肝經(jīng)濕熱犯胃者清肝膽濕熱、肝膽火傷胃者清肝瀉火、肝膽氣逆致胃氣上逆者清肝降逆，輔以調(diào)和脾胃，方能做到治病求源，藥到病除。

2.4 足陽明胃經(jīng)逆而擾亂神明 “胃不和則臥不安”原句出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該段中就提到足陽明脈本應(yīng)下行，因此筆者更認(rèn)為“胃不和則臥不安”與足陽明胃經(jīng)的循行相關(guān)，即“胃”更確切地指的是“足陽明胃經(jīng)”?！鹅`樞·經(jīng)脈》：胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，旁約太陽之脈，下循鼻外，上入齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱……下膈屬胃絡(luò)脾。從胃足陽明經(jīng)脈的循行可見足陽明之脈起于頭面部向下循行，而頭面部與腦相通，腦為神明之所出，又稱“元神之府”，胃經(jīng)經(jīng)氣不循經(jīng)，而上逆于頭面，神明為之所擾，應(yīng)入眠時(shí)無法藏神于臟，因而不得眠。通過調(diào)理足陽明胃經(jīng)可補(bǔ)益氣血、降逆下氣，使陰平陽秘，寐應(yīng)時(shí)。

筆者認(rèn)為“胃不和”統(tǒng)指脾胃功能失調(diào)所出現(xiàn)的一切病證，除了脾胃虛弱、胃中積滯、肝胃不和及陽明經(jīng)氣逆亂外，還包括胃腑虛寒、胃腸實(shí)熱、脾胃氣虛、胃中陰虛、脾胃濕熱、脾胃痰火等等，或見胃脘脹滿、脹痛，或見噯氣時(shí)作，惡心嘔吐，嘈雜吐酸，不欲飲食等。無論何種病機(jī)的胃不和皆可導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，胃失和降，進(jìn)而出現(xiàn)臥不安的病證。

3 胃不和臥不安的西醫(yī)原理探討

3.1 從腦腸軸理論探索“胃不和則臥不安”的原理 腦腸軸是指通過中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)將胃腸道與大腦聯(lián)系起來的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，具有雙向調(diào)節(jié)的作用[4-5]。腦腸軸包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸[6]，研究發(fā)現(xiàn)腸神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元成分、神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)反射的功能與神經(jīng)系統(tǒng)類似[7]，故有“腸腦”之稱。有研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群通過形成腦-腸-菌軸影響大腦活動(dòng)[8]，更有研究就顯示腸道菌群可能是睡眠機(jī)制的關(guān)鍵調(diào)節(jié)者[9]。這說明腦腸軸充當(dāng)了“腦”和“胃腸”聯(lián)系的中間橋梁，而睡眠是大腦調(diào)節(jié)的一個(gè)重要生理過程，這就為“胃不和則臥不安”提供了西醫(yī)理論依據(jù)。

關(guān)于腦腸軸如何在睡眠機(jī)制中發(fā)揮作用，有研究發(fā)現(xiàn)腦腸軸中分布的腦腸肽(Brain gut peptide，BGP)，包括胃腸神經(jīng)肽、神經(jīng)肽、胃腸激素，具有神經(jīng)遞質(zhì)及內(nèi)分泌雙重身份，它們既參與了大腦對(duì)睡眠的調(diào)控，同時(shí)又具有對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)、分泌、吸收功能的調(diào)節(jié)作用[10]。一方面腦腸肽通過內(nèi)分泌介導(dǎo)通路調(diào)節(jié)睡眠，例如生長抑素(Somatostatin，SS)和褪黑素(Melatonin，MT)均屬于BGP，可以抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，同時(shí)對(duì)睡眠也有調(diào)節(jié)作用[11]。SS廣泛存在于下丘腦和胃腸道內(nèi)、是重要的睡眠因子之一、其含量減少會(huì)使促覺醒機(jī)制發(fā)生障礙，可延長睡眠時(shí)間[12]。MT是參與調(diào)控睡眠-覺醒機(jī)制的重要物質(zhì)[13]，通過抑制調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律等人體生命活動(dòng)的下丘腦-垂體-腎上腺軸，降低應(yīng)激時(shí)血液中皮質(zhì)醇濃度來改善睡眠[14]。另一方面，研究表明腸道菌群產(chǎn)生的某些激素和神經(jīng)遞質(zhì)通過迷走神經(jīng)途徑進(jìn)入中樞系統(tǒng)，對(duì)相應(yīng)神經(jīng)元產(chǎn)生興奮或者抑制作用，促使覺醒-睡眠的轉(zhuǎn)換[15]。例如γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)和谷氨酸(Glutamic acid，Glu)是神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)中的重要神經(jīng)遞質(zhì)，可以通過血腦屏障、迷走神經(jīng)，進(jìn)而影響睡眠節(jié)律的調(diào)節(jié)[16]。有研究證明原發(fā)性失眠患者腦內(nèi)GABA的含量較正常人低；而Glu可通過興奮Orexin神經(jīng)元以及膽堿能神經(jīng)元來提高大腦皮層的覺醒狀態(tài)[17]。

3.2 腸道菌群代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸對(duì)睡眠的影響 腸道菌群的構(gòu)成不同，其產(chǎn)生的代謝物質(zhì)的種類也不同，短鏈脂肪酸(Short-chain fatty acids，SCFA)為腸道菌群發(fā)酵產(chǎn)生的主要物質(zhì)[18]，主要包括乳酸、乙酸、丙酸、異丁酸、異戊酸、戊酸。SCFA經(jīng)不同通路參與人體的生理、病理發(fā)展過程，從而對(duì)睡眠調(diào)節(jié)產(chǎn)生了重要影響[19]。通路一：調(diào)控過5-羥色胺(5-HT)的合成與釋放，SCFA是腸道菌群作用于腸嗜鉻細(xì)胞的中間物質(zhì)，從而影響了5-HT的合成和釋放[20]。而5-HT能夠促進(jìn)快速眼動(dòng)睡眠(REM)，觸發(fā)清醒-睡眠轉(zhuǎn)化[21]。通路二：調(diào)控腎素分泌影響交感神經(jīng),SCFA是腸上皮組織最主要的能量來源，可影響到腸道細(xì)胞的分化、腸道的功能運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，進(jìn)而保護(hù)腸道黏膜上皮，直接影響交感神經(jīng)的興奮性[22]。抑或刺激G蛋白與受體結(jié)合，調(diào)控腎素分泌，進(jìn)而調(diào)控交感神經(jīng)興奮性[23]。通路三：通過調(diào)控炎癥因子水平影響睡眠周期變化，人體免疫系統(tǒng)與睡眠覺醒具有一樣的周期變化規(guī)律，例如人體免疫細(xì)胞在傍晚較清晨時(shí)活躍，提示炎癥因子參與調(diào)節(jié)睡眠[24]。在胃腸道微環(huán)境中，既有腸道菌群通過腦腸軸調(diào)節(jié)睡眠中樞，也有腸道菌群代謝產(chǎn)物通過不同機(jī)制影響睡眠，由此可見“胃不和”導(dǎo)致“臥不安”。

4 典型病例

患者，女，46歲，2020年5月9日就診。主訴：不寐4年余?，F(xiàn)病史：患者4年來，入睡困難，輾轉(zhuǎn)反側(cè)無法入眠，即使入眠也常常于夜間醒來，每晚睡2～5 h不等，一開始服用艾司唑侖片1 mg，每晚1次，可入睡，現(xiàn)須服艾司唑侖片2 mg，每晚1次，才可勉強(qiáng)入睡，白日神疲乏力、精神不振，頭暈沉感，不思飲食，脘腹脹滿，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。小便常，大便1～2次/d，質(zhì)軟。曾服疏肝解郁、養(yǎng)血安神等中藥，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。診斷：不寐病-脾虛氣滯。治療上以健運(yùn)脾胃，醒神開竅為法，穴選雙天樞、雙承滿、中脘、期門、足三里、三陰交、神庭、焦氏頭針的胃區(qū)、四神聰，以上穴位采用平補(bǔ)平瀉法行針2 min后留針25 min，中間行針1次；配合百會(huì)艾盒懸灸20 min；耳穴穴取神門、內(nèi)分泌、脾、胃、心，囑患者夜間按壓耳穴。每周治療2次，8次為1個(gè)療程。治療2次后，患者自覺日間乏力、胃納較前好轉(zhuǎn)。遂予繼續(xù)治療4次后，患者飲食可，腹脹較前明顯好轉(zhuǎn)，艾司唑侖片改為1 mg，每晚1次，即可入眠，可睡5 h以上?？紤]患者脾虛氣滯癥狀較前好轉(zhuǎn)，遂予去承滿、中脘、期門，加關(guān)元、氣海以補(bǔ)元?dú)?，申脈、照海以調(diào)陰陽，針6次后，患者不服艾司唑侖片即可入睡，日間精神可，后患者每周于門診治療1次鞏固效果。

按：患者初診白日神疲乏力、脘腹脹滿，乃脾胃氣虛，虛而運(yùn)化無力，陽明氣滯，神明失養(yǎng)，而夜間患者輾轉(zhuǎn)難以入眠，乃日間積食無法完全運(yùn)化，阻礙陽明經(jīng)氣運(yùn)行，故見氣逆犯上，擾亂心神。遂先取健運(yùn)脾胃、醒神開竅的穴位，天樞、承滿為胃經(jīng)穴位，中脘為胃之募穴、八會(huì)穴之腑會(huì)，期門為肝之募穴，與足三里、三陰交共起消脹除滿，健脾益胃之功效。焦氏頭針的胃區(qū)(瞳孔直上的發(fā)際處向上引平行于前后正中線的2 cm長的直線)是治療胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)，故亦效法。神庭、四神聰開竅醒神，而百會(huì)懸灸升提陽氣，令患者白日陽氣旺，精神清，陽明經(jīng)氣流通順暢。夜間配合耳穴，取神門、內(nèi)分泌、脾、胃、心等穴補(bǔ)脾益氣、養(yǎng)心安神。隨著患者脾虛氣滯癥狀的好轉(zhuǎn)，予去承滿、中脘、期門，加關(guān)元、氣海以補(bǔ)元?dú)猓昝}、照海以調(diào)陰陽。

5 小 結(jié)

目前中醫(yī)辨證施治失眠已成為臨床的重要手段，具有使用簡便、高效安全、無藥物依賴性、費(fèi)用低廉、不良反應(yīng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，可從根本上解決患者失眠問題[25]。以往失眠的中醫(yī)治療常以鎮(zhèn)靜安神、解郁安神為主，往往忽視“胃不和”的問題。本文重提“胃不和則臥不安”理論，分析其中西醫(yī)原理和機(jī)制，可見該理論不僅具有深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，更有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究作為佐證，因此從“胃不和”入手思考治療失眠的方案，可為臨床治療失眠拓展新思路?！拔覆缓蛣t臥不安”在失眠的治療中具有重要指導(dǎo)意義，無論是在中藥運(yùn)用抑或針灸治療思路上都值得研討學(xué)習(xí)并加以運(yùn)用。當(dāng)然中醫(yī)治療講求辨證論治，切不可一味調(diào)脾胃而忽視了其他病因病機(jī)；再者，中醫(yī)治療失眠在脾胃論治取穴的基礎(chǔ)，往往加入其他臨證加減配藥或取穴，其論證的嚴(yán)謹(jǐn)性不夠強(qiáng)，以待更多深入針對(duì)性的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。