崔偉更,張 蘭

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又稱(chēng)橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)，是臨床上一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病[1-2]，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎分期為：亞臨床期、甲亢期、甲減期，本文只對(duì)CLT亞臨床期進(jìn)行探析。CLT亞臨床期主要特點(diǎn)是甲狀腺?gòu)浡阅[大、無(wú)疼痛、部分患者有頸部壓迫感，其特征性表現(xiàn)是以甲狀腺雙抗體滴度升高且甲狀腺功能正?；虬榇偌谞钕偌に剌p度升高或伴促甲狀腺激素降低，彩超提示腺體內(nèi)為不均勻低回聲，有的可見(jiàn)細(xì)線(xiàn)樣強(qiáng)回聲形成不規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)樣變。CLT約占甲狀腺疾病的20%～25%，本病多發(fā)于女性，CLT是導(dǎo)致甲狀腺功能下降的最常見(jiàn)病因，并且每年遞增率為5%[3-5]。

由于本病起病隱匿，病程較長(zhǎng)，無(wú)明顯特異性臨床表現(xiàn)[6]，CLT亞臨床期治療是逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程關(guān)鍵階段，該期患者呈現(xiàn)相對(duì)可逆性，如早期進(jìn)行干預(yù)，有可能逆轉(zhuǎn)其向甲狀腺功能異常期進(jìn)展，符合中醫(yī)治未病理論“既病防變”的思想，并且中醫(yī)對(duì)CLT亞臨床期的辨證治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7]。下面將從中、西醫(yī)發(fā)病相關(guān)性探析CLT亞臨床期發(fā)病機(jī)理。

1 CLT亞臨床期的病名及病因病機(jī)溯源

1.1 病名認(rèn)識(shí) 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎在古代醫(yī)籍中并沒(méi)有記錄，根據(jù)其臨床特征多歸附于中醫(yī)“癭”的范疇[8]?！鞍`”初次出現(xiàn)于《莊子·內(nèi)篇·德充符》曰：“甕，大癭之說(shuō)?！庇卯Y來(lái)比喻癭的形狀如腹部大口小的陶制器皿；后來(lái)巢元方在《諸病源候論》曰：“癭同嬰,嬰之義為繞,因在頸繞喉而生,狀如纓儕或纓核而得名”解釋了癭的發(fā)音、生長(zhǎng)的部位以及命名的由來(lái)；又有古醫(yī)籍記載了癭的含義及其別名，如清代良醫(yī)沈金鰲在《雜病源流犀燭》曰：“……何謂癭，其皮寬，有似櫻桃，故名癭，也名癭氣，別名影袋”；也有醫(yī)家根據(jù)形態(tài)及病因不同又有下列命名，如《三因極—病癥方論》云：“堅(jiān)硬不移者，名石癭……；歲憂(yōu)愁消者，名氣癭”；可見(jiàn)古代醫(yī)家主要是根據(jù)其頸前腫大的部位、癥狀、體征來(lái)進(jìn)行分類(lèi)和命名的。

1.2 病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 《諸病源候論·癭候》謂：“癭者由憂(yōu)恚氣結(jié)所生”，充分表明憂(yōu)愁憤恨、肝氣郁滯是癭病產(chǎn)生的主要原因；宋代良醫(yī)嚴(yán)用和于《濟(jì)生方》言：“喜怒不節(jié)，憂(yōu)思過(guò)度而成其疾……調(diào)攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤”。也說(shuō)明了喜怒憂(yōu)思無(wú)度、情緒不寧、肝氣郁滯導(dǎo)致氣滯血瘀壅結(jié)頸部硬腫成癭；此外前賢也認(rèn)為本病的產(chǎn)生與飲食水土密切相關(guān)，如《諸病源候論》曰:“癭者……亦因飲沙水,沙隨氣入于脈,搏頸下而成之”闡述了人們飲用沙石之水與癭病的發(fā)病十分密切；另外古代醫(yī)家還認(rèn)為本病女子多發(fā)，如《圣濟(jì)總錄》有言：“婦人多有之，緣憂(yōu)恚有甚于男子。”這與女性的生理特點(diǎn)息息相關(guān)，婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳生理特性與肝的氣血運(yùn)行聯(lián)系十分緊密，容易導(dǎo)致郁悶不舒、肝氣不暢、氣郁痰阻、痰氣凝結(jié)頸前而發(fā)為本病。關(guān)于古人對(duì)癭病發(fā)病的病機(jī)認(rèn)識(shí)是氣、痰、瘀三者相互影響、凝結(jié)停聚于頸前而成癭，氣機(jī)阻滯影響至血而成癭??；又明代陳實(shí)功《外科正宗》曰:“癭瘤之證……乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成?！北砻靼`瘤是由氣、痰、瘀混合壅于頸前而成；以及良醫(yī)李梃于《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中所總結(jié)并提出“因七情勞欲……生痰聚瘀，隨氣留注，故生瘤贅，總皆因氣血凝滯而成。”還有《雜病源流犀燭》所說(shuō):“癭瘤者，因氣血凝滯”都充分說(shuō)明了氣滯、痰濁、瘀血凝結(jié)而停聚頸前是該病主要病機(jī)。

基于上述古籍對(duì)本病病因病機(jī)的記載，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及頸前病理特點(diǎn)分析CLT亞臨床期病機(jī)如下：CLT亞臨床期患者常表現(xiàn)情緒不寧、周身乏力，分析其原因主要是由于肝失疏泄，氣機(jī)郁阻不通，遂情緒不寧；脾在體合肌肉主四肢運(yùn)動(dòng)，脾失運(yùn)化，氣血生化匱乏，不能濡潤(rùn)四肢，遂周身乏力；根據(jù)CLT亞臨床期的病理檢查結(jié)果：甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)大量彌漫性浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞以及甲狀腺組織細(xì)胞凋亡，對(duì)其進(jìn)行分析總結(jié)得出，甲狀腺組織細(xì)胞凋亡及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)所致的頸部腫脹不適與中醫(yī)的氣滯、痰凝、血瘀病理產(chǎn)物壅結(jié)頸前的病機(jī)相符，而病理產(chǎn)物氣、痰、瘀也責(zé)之于肝脾功能失調(diào)即肝郁脾虛。

2 西醫(yī)致病因素與中醫(yī)肝脾的關(guān)系

2.1 免疫功能與肝脾的關(guān)系 從免疫學(xué)角度認(rèn)為，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的發(fā)病是由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫共同作用的結(jié)果[9-10]，其中以T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主。CLT亞臨床期主要病理特征是有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)甲狀腺組織細(xì)胞中[11-12]，可以直接對(duì)甲狀腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用[13]，破壞甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)的完整性[14-15]，組織中浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞對(duì)自身免疫性甲狀腺疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和長(zhǎng)期存在的重要性毋庸置疑[16]。此外，這些淋巴細(xì)胞也會(huì)產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子，進(jìn)而造成細(xì)胞因子的比例失衡，從而導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎疾病的發(fā)展[17]，最終造成機(jī)體自身免疫功能紊亂，而自身免疫功能紊亂與人體的肝脾兩臟緊密相連。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)同肝臟是人體最大的器官并且具有免疫功能，肝的生理、病理等非常繁雜，同時(shí)關(guān)乎免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)、血液等多個(gè)系統(tǒng)活動(dòng)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄功能正常，則肝氣運(yùn)行暢達(dá)、周身之氣機(jī)調(diào)暢,使臟腑經(jīng)脈之氣暢行無(wú)礙，從而保障了全身臟腑、經(jīng)脈、官竅等機(jī)能活動(dòng)能夠正常運(yùn)行，進(jìn)而人體免疫功能良好。相反，肝之疏泄功能的異常則氣機(jī)運(yùn)行障礙，就會(huì)影響人體各臟腑經(jīng)脈功能的正常運(yùn)行，并且導(dǎo)致人體情志發(fā)生變化——肝氣不舒、抑郁不樂(lè)、善太息等，最終可導(dǎo)致人體免疫功能錯(cuò)亂，并且會(huì)引起人體自身免疫性疾病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之“脾”不只是局限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脾臟，也涉及西醫(yī)學(xué)中的淋巴、免疫、消化等多個(gè)系統(tǒng)，因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化為后天之本，也是生成氣血津液的源頭，脾氣健運(yùn)則臟腑、經(jīng)脈、四肢肌肉等組織就可以獲得足夠的養(yǎng)分進(jìn)而發(fā)揮其本職功能，所以正氣充盛，則病邪能夠被及時(shí)抵御或消除，正強(qiáng)邪弱，則不患病，以及“陰平陽(yáng)秘”生理狀態(tài)，亦不患病，即所謂“四季脾旺不受邪”；然又有《脾胃論》中提出:“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃虛弱、無(wú)力運(yùn)化則可影響食谷正常的消化和精微物質(zhì)的吸收，從而造成人體免疫功能紊亂，最終導(dǎo)致機(jī)體自身免疫性疾病即本病的發(fā)病，由此可見(jiàn)免疫功能紊亂與肝脾功能的失調(diào)密切相關(guān)。

2.2 甲狀腺細(xì)胞凋亡與肝脾的關(guān)系 細(xì)胞凋亡的失控，使細(xì)胞不能進(jìn)行正常有序的凋亡，將會(huì)引起機(jī)體自身免疫功能錯(cuò)亂，可引發(fā)多種自身免疫性疾病。目前認(rèn)為在CLT亞臨床期的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中甲狀腺細(xì)胞的過(guò)度凋亡是其主要的發(fā)病機(jī)制[18]。

CLT亞臨床期是由氣、痰、瘀互結(jié)壅阻于頸前，造成經(jīng)脈痹阻不通而凝結(jié)成癭。此時(shí)，肝郁氣結(jié)停滯，肝主疏泄及藏血機(jī)能受到影響，不能通調(diào)全身之氣機(jī)，進(jìn)而氣血津液運(yùn)行受阻，從而造成全身臟腑、形體、經(jīng)絡(luò)等機(jī)能?chē)?yán)重受限。加之脾氣虛衰，則運(yùn)化水谷精微、統(tǒng)攝血液的作用減退，導(dǎo)致其化生布散精微物質(zhì)不能夠到達(dá)并灌溉靶器官，再加之肝脾兩臟功能失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物——?dú)狻⑻?、瘀互結(jié)于頸前痹阻不通，導(dǎo)致氣血精微等物質(zhì)無(wú)法滋養(yǎng)甲狀腺組織細(xì)胞，久而久之，使甲狀腺組織細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、代謝等產(chǎn)生病理變化，最終甲狀腺組織細(xì)胞因氣血津液枯竭直至死亡，即細(xì)胞過(guò)度凋亡，所以肝脾兩臟也與CLT亞臨床期的甲狀腺組織細(xì)胞凋亡緊密相關(guān)。

柴智等[19]也經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)逍遙散的疏肝、健脾、養(yǎng)血的作用來(lái)改善肝細(xì)胞凋亡；王家紅等[20]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)疏肝健脾方能使癭病模型大鼠血清炎癥因子之間恢復(fù)平衡，免疫功能恢復(fù)正常，抑制其甲狀腺組織凋亡因子的表達(dá)，減弱淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而起到防控甲狀腺損傷的作用，進(jìn)一步證實(shí)甲狀腺組織細(xì)胞凋亡與肝脾緊密相關(guān)。

3 小 結(jié)

本文通過(guò)追本溯源在古典醫(yī)籍中找到本病發(fā)病的病因與人的情志、體質(zhì)、飲食水土緊密相關(guān)，其中首要病因歸屬情志，由于情志內(nèi)傷，肝失疏泄，肝郁氣滯，氣滯血瘀，脾失運(yùn)化，濕邪停滯不前，聚濕生痰，痰氣瘀交阻，遷延日久可見(jiàn)肝郁乘脾土，土壅木不得疏，肝脾互相影響，最終以氣、痰、瘀合而為患，壅結(jié)于頸前成癭，并且結(jié)合CLT亞臨床期的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)，分析總結(jié)得出CLT亞臨床期發(fā)病的中醫(yī)病機(jī)核心是肝郁脾虛，同時(shí)闡述了CLT亞臨床期西醫(yī)發(fā)病機(jī)理即免疫功能紊亂和甲狀腺組織細(xì)胞凋亡，及其與中醫(yī)肝脾兩臟功能失調(diào)的相關(guān)性進(jìn)行分析，為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎亞臨床期治療提供了理論基礎(chǔ)。