李雪梅，賈軍峰，劉 璐，高社光

(邯鄲市中醫(yī)院風(fēng)濕科，河北 邯鄲 056000)

原發(fā)性干燥綜合征(Primary sjogren’s syndrome，PSS)是一種以淋巴細(xì)胞浸潤外分泌腺體為主要特征的全身性自身免疫性疾病，以口、眼干燥及全口齲壞等為常見的癥狀，還會出現(xiàn)腺體以外的多系統(tǒng)損傷[1-2]。西醫(yī)對PSS多以替代、對癥治療以緩解癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)引起的組織器官損害進展，中醫(yī)藥治療本病具有一定的優(yōu)勢，在減輕臨床癥狀、改善人體免疫功能、提高生活質(zhì)量、控制病情發(fā)展、降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險等方面取得很大進展[3]。中醫(yī)多數(shù)醫(yī)家將其歸為“燥證”范疇，也有將其命名為“燥病”“虛勞”“燥毒癥”等。高社光為全國第四批老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河北省第二批中醫(yī)藥帶徒指導(dǎo)老師，邯鄲市名中醫(yī)，長期從事PSS的中醫(yī)研究，汲取眾多名醫(yī)的思想精華，對于PSS的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗介紹如下，為防治PSS提供借鑒。

1 病因病機

高老師通過個人多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)，認(rèn)為PSS的核心在于外感風(fēng)邪，或先天稟賦不足，傷人之氣血津液、敗人之五臟六腑。陰津虧虛是根本，瘀血阻絡(luò)是本病發(fā)展和纏綿不愈的重要原因。病機的關(guān)鍵是臟腑功能失調(diào)，陰虛津枯，陰傷氣耗、氣陰兩虛，同時兼夾燥毒內(nèi)盛、痰瘀阻絡(luò)、陽氣虧虛等兼證。馮興華教授認(rèn)為陰液不足、臟腑失養(yǎng)是本病的主要病機[4]。胡蔭奇教授依據(jù)治療 PSS的臨床經(jīng)驗及PSS 病理演變過程，提出“先天稟賦不足為之本，熱毒為之始，痰瘀為之形，陰虛為之終”的病機理論[5]。

1.1 氣陰兩虛 氣陰兩虛是原發(fā)性干燥綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)。《醫(yī)理輯要錦囊覺后篇》曰：“易熱為病者，陰氣素衰”。《通俗傷寒論》云燥“先傷肺經(jīng)，次傷胃液，終傷肝血腎陰”，提示肝腎精血虧虛是內(nèi)燥的根本。高老認(rèn)為氣血陰陽虧虛，均可致津液不足或輸布障礙，致臟腑不榮，機體失潤，陽氣不能宣發(fā)外達(dá)，陰津不得輸布，肌膚孔竅臟腑失于濡潤，發(fā)為干燥病。SS患者陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)是其最常見的體質(zhì)類型，中醫(yī)證型以氣陰兩虛證最為多見，出現(xiàn)口干、眼干、關(guān)節(jié)痛等一系列病理反應(yīng)[6]。

1.2 風(fēng)邪瘀血互結(jié) 《讀醫(yī)隨筆》曰“陰虛必血滯”。風(fēng)邪侵襲人體，影響人體氣血津液的輸布，阻礙受侵襲部位的氣血運行，以致絡(luò)脈涸澀，日久亦可發(fā)生血熱血瘀并損及陽氣。

高老師認(rèn)為風(fēng)邪挾帶寒濕熱之邪來襲，痰濕內(nèi)阻、濕與熱結(jié)，或瘀血阻絡(luò)、毒濁內(nèi)蘊，皆可阻礙氣機升降，津液氣血輸布不暢，久而閉阻經(jīng)絡(luò)血脈關(guān)節(jié)，形成燥痹[7]。米烈漢教授認(rèn)為燥毒日盛，導(dǎo)致氣陰損傷，血液運行不利，停滯為瘀，瘀血阻滯，脈道不通，四肢百骸、五臟六腑均失于津液氣血的濡養(yǎng)，諸種干燥癥狀產(chǎn)生[8]。因燥、因虛、因郁、病久均可致瘀，“瘀血致燥”，瘀既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。瘀而化熱，阻礙津液輸布，加重口眼干燥癥狀，瘀血內(nèi)動經(jīng)絡(luò)，見周身關(guān)節(jié)疼痛難忍，血瘀內(nèi)停臟腑，導(dǎo)致臟腑受損、功能失常[9]。

2 治則治法

2.1 益 氣 PSS與氣虛、氣機失調(diào)有關(guān)。反之，氣虛也和陰津虧虛息息相關(guān)、相互影響。氣推動著血液的循環(huán)運行、津液的化生、循環(huán)、升降、輸布和排泄。氣旺能運載津行，血液為之流通。氣虛津液化生無源，津虧不能濡潤，臟腑不榮，機體失潤，則燥痹乃成。高老師認(rèn)為PSS為正氣不足，氣陰兩虛，不能輸精于皮毛以潤澤鼻竅及皮毛肌腠，肌肉關(guān)節(jié)失于溫養(yǎng)。益氣是治療PSS重要環(huán)節(jié)，氣旺則津生，氣機調(diào)暢可促進津液的生化輸布。臨證選用黃芪、生石膏、生地黃，宣肺通絡(luò)，肺氣充盛則津液布散于全身各處，協(xié)助心氣推動血液運行，津液恢復(fù)，諸竅得養(yǎng)，可以緩解干燥的癥狀。益氣生津散通調(diào)三焦，氣陰雙顧，兼入五臟，能改善氣陰兩虛證PSS患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[10]。

2.2 養(yǎng) 陰 氣陰兩虛是PSS發(fā)病之本，故益氣養(yǎng)陰是抑制病機進展的關(guān)鍵。燥痹病位累及脾、胃、肺、腎、肝，脾陰虧虛則津液化生不足，肺陰被耗則無力推動津液輸布，肝陰受損則筋脈濡潤失職，腎陰虧虛則各臟腑皆虧，水液代謝輸布障礙。外感燥邪，日盛不解，久蘊成毒，損傷氣血津液而致陰津損耗，五臟六腑和經(jīng)脈筋骨均無以營養(yǎng)滋潤，關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、肌膚失于潤澤。通過益氣兼以養(yǎng)陰，肺脾健運，挽救和保護腺體功能使津液得生，輸布正常，滋陰以潤燥、清熱以祛燥。元代朱丹溪在《丹溪心法·卷一·燥結(jié)十一》中提出“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”。高老師認(rèn)為肝腎同調(diào)、肺脾兼養(yǎng)以使津液得生，源流不斷，水津四布，全身臟腑組織官竅得以充養(yǎng)，則其燥自除。近年來，養(yǎng)陰生津法治療PSS，根據(jù)中醫(yī)辨證配伍養(yǎng)血益氣、祛瘀通絡(luò)、祛濕化痰、清熱解毒等中藥，療效較好，不僅能改善PSS相關(guān)癥狀，還能降低相關(guān)免疫指標(biāo)，一定程度上改善人體免疫功能[11]。補腎潤燥方強調(diào)辛潤腎燥，可能通過調(diào)節(jié)性激素水平改善PSS肝腎陰虛證患者的腺體損傷、減少炎癥因子的釋放，進而發(fā)揮改善患者的主觀癥狀、唾液流率、淚液分泌等功能[12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，益氣養(yǎng)陰法通過整體調(diào)整患者全身狀況，益氣生津、養(yǎng)陰潤燥，明顯緩解PSS患者癥狀，同時又能夠改善PSS患者多項實驗室指標(biāo)，尤其能夠明顯降低患者的血沉[13]。

2.3 化 瘀 瘀是PSS病變過程中的病理產(chǎn)物。燥邪日盛不解，郁而化熱，暗耗陰精，逐漸導(dǎo)致氣血虧少干涸不足以充盈脈道，脈道空澀，血液澀滯重濁，而成瘀血?；颊叱霈F(xiàn)口腔經(jīng)常潰瘍，口唇甚則手指青紫，皮膚紫癜，雷諾氏征等瘀血的表現(xiàn)，婦女月經(jīng)后期，量少色暗有血塊，均說明燥痹日久必入血分的發(fā)展規(guī)律。高老師認(rèn)為津血同源，養(yǎng)血使血旺而津液為之流通，瘀去則氣血調(diào)暢，津液流布，官竅得以濡養(yǎng)，燥象自除。臨癥選用當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀藥，以期津液得以敷布，筋脈得以疏通，助補益陰陽之品發(fā)揮作用，提高療效。瘀血是影響燥痹發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，活血祛瘀法是治療PSS的重要方法，尤其對于津傷較重患者，血活絡(luò)通，津液才能暢達(dá)，官竅得以濡養(yǎng)[14]。鄭清蓮教授治療PSS以滋陰潤燥為主，并將補氣活血化瘀的思想貫穿始終[15]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為[16]，益氣養(yǎng)陰祛瘀中藥對SS具有較好的療效，可明顯改善患者口干、眼干癥狀，可能是通過抑制SS患者體內(nèi)TLR9的過量表達(dá)，減緩或減輕B細(xì)胞的異常活化而發(fā)揮對SS的治療作用[17-18]。

2.4 祛 風(fēng) 《素問·風(fēng)論》曰“故風(fēng)者，百病之長也，至其變化，乃為他病也”。濕、燥、熱諸邪多依附風(fēng)而侵犯人體[19]。風(fēng)其性開泄，風(fēng)能灼津，故易致口、鼻、眼干燥。痹證是由于風(fēng)、 寒、 濕、 熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，侵襲肢體經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻滯，或痰濁瘀血，中藥治療以祛風(fēng)補氣法為主[20]。高老師認(rèn)為本病主要為風(fēng)邪所為，陰虛內(nèi)燥，正氣虛弱，風(fēng)邪易侵襲人體，影響肺之布散、脾之轉(zhuǎn)輸、腎之蒸化，血脈失充，風(fēng)濕熱邪滯留關(guān)節(jié)肌肉或筋骨。祛風(fēng)除濕，宣降肺氣、調(diào)節(jié)腠理開合使氣機運轉(zhuǎn)暢達(dá)，津液自行流通，助機體驅(qū)散潛伏深部之邪氣，從而起到“邪退正安”與“毒去津復(fù)”的效應(yīng)。臨癥多選用防風(fēng)、黨參、 黃芪、防己等。

氣陰兩虛，燥瘀毒三邪互結(jié)，津液代謝、輸布異常，血脈澀滯不通，外不達(dá)四末，內(nèi)不濡筋骨，人體肌膚、孔竅、百骸精枯干燥，發(fā)為干燥病。謹(jǐn)守病機，四法并用，絡(luò)道通暢，津液輸布有條，濡潤四肢關(guān)竅。

3 典型病例

王某，女，59歲，2019年9月初診。2016年11月診斷為干燥綜合征。現(xiàn)癥：口干，頻欲飲水，進食干燥食物需送水，口唇有熱痛感，供熱，眼干澀，有摩擦、砂礫等異物感，鼻腔干燥時有鼻衄，關(guān)節(jié)疼痛或麻木不適，下肢遍布紅色斑疹，情緒低落，身困乏力，納可，大便偏干，小便黃，舌淡或舌紅，舌苔薄干，前半少苔，脈細(xì)而小。輔助檢查：雙眼Schirmer試驗2.87 mm/5 min，角膜染色(+)，口腔科檢查：唾液流率0.05 ml/L。血液檢查示：抗核抗體(ANA)：1∶320，雙鏈DNA抗體(抗dsDNA抗體)(-)，抗SSA抗體()、抗SSB(+)、類風(fēng)濕因子(RF)(+),C反應(yīng)蛋白(CRP)1.38 mg/dl。IgG 25.2 g/L，IgA 30.6 g/L，IgM 11.8 g/L。辨證為燥毒亢盛、氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)化瘀為主。處方：黃芪30 g,全當(dāng)歸10 g，細(xì)生地、石斛、赤芍、五爪龍、防己各15 g，黃精、防風(fēng)各12 g，生石膏、知母、制附子各6 g，臨證時根據(jù)患者不同情況隨癥加減。服藥期間忌生冷、辛辣刺激之物。1 劑/d，水煎服。28劑。二診：自訴眼干、口干減輕，鼻衄止，關(guān)節(jié)痛緩解，仍有口干、疲乏無力。處方：守方繼服28劑，赤芍、石斛各20 g，防風(fēng)15 g。三診：諸癥好轉(zhuǎn)，偶有關(guān)節(jié)不適。黃精、石斛15 g，防風(fēng)10 g，繼服28劑。門診隨診。

按：本例為中老年女性，年高正衰，日久失養(yǎng)，素體肝腎虧虛，風(fēng)邪輕揚開泄，津液乏源，滋生內(nèi)熱，積熱生燥蘊毒，日久燥毒伏于體內(nèi)而發(fā)病，臨床表現(xiàn)為口干飲不解渴，口眼干燥表現(xiàn)顯著。風(fēng)濕毒邪，瘀血停滯于臟腑經(jīng)脈，可見肢體關(guān)節(jié)隱痛、皮膚斑疹暗紅。本病本虛標(biāo)實，陰液虧損，津失輸布不能上承口、眼、鼻諸竅，標(biāo)實主要是經(jīng)脈瘀阻，瘀毒互結(jié)?！吨赜∪珖t(yī)驗案類編》曰“風(fēng)為陽邪，久必化燥”。燥邪日盛，煎灼津液而成瘀，蘊結(jié)日久，灼傷陰液，皆可蘊結(jié)為燥毒，毒瘀互結(jié)，導(dǎo)致形體敗壞、陰津耗竭、陰陽倶損。治療首當(dāng)急則治標(biāo)，予以祛風(fēng)化瘀，通絡(luò)止痛。《血證論》：“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升”“疾去則不渴”。陰虛為 PSS 的結(jié)局，臨床實際往往病變累及多個臟器，其中以腎為主。病情穩(wěn)定之后，應(yīng)盡早復(fù)體內(nèi)陰津，調(diào)暢氣血，佐益氣養(yǎng)陰之品，健脾益氣、補腎調(diào)肝以治本。故以“益氣養(yǎng)陰、化瘀祛風(fēng)”法隨癥加減。滋陰生津的同時需注重活血化瘀，瘀去血活，絡(luò)道通暢，氣機調(diào)暢，津液暢達(dá)?；鐾瑫r不忘滋陰潤燥，使陰津得以輸布，五臟六腑及四肢百骸得以滋潤，也有助于及時清除體內(nèi)產(chǎn)生之燥疾之邪，防止疾病進一步發(fā)展。用藥宜兼顧到各臟腑，注重脾、肺、肝、腎四臟，扶正祛邪，調(diào)理臟腑氣血陰陽。方中黃芪歸肺脾經(jīng)，補肺脾之氣，升陽舉陷，益衛(wèi)固表。氣充足則津液氣化轉(zhuǎn)輸周流不息，沖脈盛，血海盈，經(jīng)脈通暢。生地滋腎陰填精補髓，使得精血互化，還可清熱涼血、養(yǎng)陰生津。知母性甘寒質(zhì)潤，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，瀉火之中長于清潤。石斛具有滋養(yǎng)腎陰且有益胃生津、清熱功效，專滋肺胃之氣液，升達(dá)津液至口竅以止渴，滋腎陰可堅筋骨、強壯腰膝，血脈流通，陰津得布，肌膚得養(yǎng)。黃精養(yǎng)陰潤肺、補脾益氣、滋腎填精。在滋陰藥物中稍配伍小劑量的制附子，以求“陽中求陰”。防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛。方中加入祛風(fēng)活血通絡(luò)之品,以冀血行通暢，津液敷布，臟腑組織得養(yǎng),則燥可得潤。當(dāng)歸辛行溫通，為活氣行血之要藥，可補血活血，散寒止痛，血生陰自內(nèi)足，血活瘀自去。與防風(fēng)、黃芪同用，可治風(fēng)寒痹痛、肢體麻木。五爪龍入脾胃經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、清熱祛瘀、解毒消腫的功效。赤芍苦寒入肝經(jīng)血分，清涼止血，散瘀止痛。防己辛能行散，苦寒降泄，清熱，祛風(fēng)除濕止痛。石膏清熱瀉火，除煩止渴，為清瀉肺胃氣分實熱之要藥。全方攻補兼施，祛風(fēng)化瘀而不傷正，益氣養(yǎng)陰而不留邪。藥后干燥癥狀明顯改善、鼻衄止、關(guān)節(jié)痛緩解。二、三診得效，守方繼服，黃精、石斛加量，以補陰扶正。經(jīng)治療，飲食漸增，陰液漸充而燥象漸緩，諸癥得以改善。繼續(xù)調(diào)理，病情乃愈。縱觀該患者的治療，總以益氣養(yǎng)陰固其本，化瘀祛風(fēng)治其標(biāo)。

4 小 結(jié)

干燥綜合征是臨床常見的風(fēng)濕免疫疾病疾病，但目前缺乏有效的治療藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對干燥綜合征的治療主要采取對癥治療。中醫(yī)藥在該病的診療中具有一定的優(yōu)勢與特色[21-23]。該病與中醫(yī)學(xué)的燥痹相對，其病因病機較為復(fù)雜，病程纏綿，病因多為外感或內(nèi)生燥邪毒，在疾病進展過程中可出現(xiàn)陰虧、氣虛、痰瘀、濕等病理特點[24-26]。高社光教授總結(jié)歷代名家及多年的臨床經(jīng)驗認(rèn)為氣虛陰虧是根本，氣陰兩虛，燥瘀毒三邪互結(jié)，在本病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中有著重要作用，瘀血是本病發(fā)展和纏綿不愈的重要原因，血脈澀滯不通，外不達(dá)四末，內(nèi)不濡筋骨，人體肌膚、孔竅、百骸精枯干燥，發(fā)為干燥病。在PSS的治療過程中，高社光教授從疾病本源出發(fā)，謹(jǐn)守病機，更注重辯證治療，隨癥治之，益氣養(yǎng)陰、化瘀祛風(fēng)四法并用為治療總則，益氣則津生，滋陰則水津四布，全身臟腑組織官竅得以充養(yǎng)，祛風(fēng)使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能、津液代謝得到恢復(fù)，化瘀則氣血調(diào)暢，津液流布，經(jīng)多年臨床應(yīng)用證實療效確切，可顯著改善PSS患者臨床癥狀及體征，長期使用未見明顯不良反應(yīng)，為臨床工作者防治干燥綜合征提供寶貴的經(jīng)驗，對今后臨床診療具有借鑒和指導(dǎo)意義。