蘇志超,李華南,2,閆華瓊,杜 鑫,盧 燚 ,趙 娜,2

( 1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193； 2.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實驗室，天津 300193；3.天津醫(yī)院，天津 300211；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

圍絕經(jīng)期綜合征(Peri-menopausal syndrome，PMS)，也稱更年期綜合征，是指女性在絕經(jīng)前后性激素水平波動或減少所致的一系列以自主神經(jīng)功能紊亂為主，伴隨神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群，通常見于46～55歲年齡段[1]?；颊吲R床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、心悸失眠、周身酸楚、煩躁易怒、陰道干澀和性交痛等[2]。圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)各種疾病的風(fēng)險性較高，其中抑郁癥的發(fā)病率較高，極大地影響患者的日常生活及工作[3]。PMS是特定階段影響中年女性身心健康和生活質(zhì)量的常見疾病，近年來隨著生活方式改變及工作壓力的增加，PMS有發(fā)病年齡提早、發(fā)病率上升的趨勢[4]。2016年南昌市調(diào)查顯示PMS的患病率為63.3%[5]。西醫(yī)臨床目前治療本病的主要方法是激素替代療法治療，雖然這種療法對減緩患者臨床癥狀有較好療效，但不良反應(yīng)也相對較大，患者往往不愿接受[6]。推拿作為一種非藥物、安全性高的自然療法，在改善圍絕經(jīng)期女性各項臨床癥狀方面作用顯著，已成為臨床治療PMS的重要方法之一[7-8]。本文就推拿療法干預(yù)PMS的情況作如下綜述。

1 推拿療法治療圍絕經(jīng)期綜合征的理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)理論 中國古代醫(yī)籍中，并無與圍絕經(jīng)期綜合征相對應(yīng)的病名，對其癥狀的論述散在記載“天癸竭”“郁證”“婦人臟燥”等章節(jié)中。中醫(yī)將該病稱之為“絕經(jīng)前后諸證”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分性疲骸岸叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。說明女子的圍絕經(jīng)期癥狀與任脈、沖脈關(guān)系密切，“任脈虛，太沖脈衰少”而引起腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失調(diào)從而導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生。病機(jī)以腎虛為本，與沖任、氣血、陰陽、臟腑皆有密切的關(guān)系。既往研究認(rèn)為推拿治療PMS的理論基礎(chǔ)主要是：其一，經(jīng)絡(luò)臟腑理論的運用。經(jīng)絡(luò)可以反映臟腑的疾病，刺激經(jīng)絡(luò)上的穴位可以治療臟腑的疾病早有定論。經(jīng)穴推拿流派之一的點穴療法，又名指針療法，正是以指代針在穴位、經(jīng)絡(luò)上施行手法，用于臨床治療疾病[9]。其二，腹部推拿理論的運用?！秾r論》曰：“胸腹者，五臟六腑之宮域，陰陽氣血之發(fā)源，若知臟腑如何，則莫如診胸腹”。可知婦女的腹部與胞宮及相關(guān)的沖、任、帶脈等均有極密切的關(guān)系。腹部推拿可通過經(jīng)絡(luò)之脈直接影響沖、任、督、帶四脈的功能，進(jìn)而影響五臟六腑及十二經(jīng)脈的氣血，以調(diào)整陰陽，疏通氣血經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，達(dá)到治療臟腑經(jīng)脈及其相連屬器官組織疾病的目的[10]。

1.2 現(xiàn)代研究 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PMS發(fā)病與患者卵巢功能逐漸衰退有關(guān)，雌激素分泌降低，失去對性腺軸即下丘腦-垂體-卵巢軸的負(fù)反饋作用，致垂體功能亢進(jìn)，促性腺激素等分泌異常增多，從而引起腎上腺軸，甲狀腺軸及代謝、免疫等系統(tǒng)紊亂，產(chǎn)生各種圍絕經(jīng)期綜合征臨床癥狀[11]。推拿可能是通過刺激腹部皮膚感受器及內(nèi)臟感覺神經(jīng)后，通過中樞系統(tǒng)整合，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，進(jìn)而達(dá)到改善PMS臨床癥狀的作用。推拿通過作用于人體體表特定部位而具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能的作用[12]。推拿手法產(chǎn)生的機(jī)械力作用于體表，可引起觸覺感受器、壓覺感受器及深部感受器的興奮，發(fā)放動作電位，向中樞傳入感覺沖動信號，這些信號通過復(fù)雜的神經(jīng)反射，引起機(jī)體機(jī)能的變化，進(jìn)而對疾病產(chǎn)生治療效應(yīng)[13]。駱仲達(dá)等[14]觀察針推結(jié)合療法、單純推拿療法及常規(guī)西藥對更年期大鼠模型神經(jīng)生殖內(nèi)分泌激素的影響，結(jié)果顯示三組均可提高血清雌二醇(E2)水平，降低黃體生成激素(LH) 及促卵泡刺激素(FSH)水平，從而有效地調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的紊亂。

2 臨床治療進(jìn)展

2.1 單純推拿療法

2.1.1 點穴療法：賈超等[8]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PMS患者隨機(jī)分為點按組和口服利維愛組各30例，點按組以通氣街四海的穴位為主，利維愛組采用利維愛片2.5 mg，口服，每日1次，經(jīng)治療3個月后顯示點按療法可以減輕PMS的包括抑郁在內(nèi)的各項臨床癥狀，提高血清E2水平，降低血清FSH、LH水平，與口服利維愛療效相當(dāng)。嚴(yán)春燕[15]將82例更年期綜合征伴抑郁癥患者隨機(jī)分為兩組，每組41例，對照組采用常規(guī)藥物治療(患者口服草酸艾司西酞普蘭片，10 mg/次，每晚1次)，觀察組采用在對照組基礎(chǔ)上另實施按摩手法治療，主要選取合谷穴、太沖穴、神門穴、內(nèi)關(guān)穴、三陰交、肝俞、腎俞、關(guān)元穴和照海穴9個穴位，予以點按穴位為主的手法。持續(xù)治療6個月后。結(jié)果提示按摩手法可明顯緩解更年期綜合征患者臨床癥狀、睡眠障礙，并有效減輕抑郁情緒。王曉東[16]觀察推拿療法治療圍絕經(jīng)期綜合征(腎陰虛證)30例患者的臨床療效。推拿療法主要選取肝俞、腎俞、百會、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴，主要采用拇指按壓法，連續(xù)治療3個療程后，結(jié)果顯示總有效率為86.7%。

2.1.2 腹部推拿療法：于明超等[17]將60例絕經(jīng)綜合征腎虛肝郁證患者隨機(jī)分為兩組，每組各30例，治療組采用運腹通經(jīng)推拿法，具體操作包括：摩全腹法、一指禪推法、運腹法、點穴法等，對照組采用口服中成藥左歸丸和逍遙丸治療，經(jīng)1療程治療后，結(jié)果提示運腹通經(jīng)推拿法治療絕經(jīng)綜合征腎虛肝郁證可有效改善和減輕絕經(jīng)綜合征的抑郁癥狀，治療組總有效率達(dá)96.67%。駱仲達(dá)等[18]觀察駱氏腹診推拿法對60例更年期綜合征臨床療效，治療組30例采用駱氏腹診手法進(jìn)行治療，對照組30例采用腹部順時針輕揉，隔日1次，10次為1療程，結(jié)果顯示駱氏腹診推拿法對陰虛火旺型女性更年期綜合征有良好的改善作用，提高更年期婦女的生活質(zhì)量。

2.1.3 膏摩法：膏摩法是以各種中藥制成的藥膏作為推拿的介質(zhì)，以提高療效的一種推拿方法[19]。高靜等[7]將60例圍絕經(jīng)期綜合征肝腎陰虛型患者隨機(jī)分為兩組，每組各30例，治療組采用復(fù)方精油穴位按摩(復(fù)方精油作為一種介質(zhì)是以薰衣草、乳香、天竺葵、快樂鼠尾草四種單方精油配制而成)，對照組實施穴位按摩，經(jīng)兩個療程治療后，結(jié)果顯示試驗組療效優(yōu)于對照組(P<0.01)。提示復(fù)方精油穴位按摩治療肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征有較好的臨床療效，可有效改善和減輕圍絕經(jīng)期綜合征的各項癥狀。而柏丁兮等[20]研究復(fù)方精油穴位按摩改善圍絕經(jīng)期綜合征患者睡眠質(zhì)量的效果，顯示復(fù)方精油穴位按摩可有效改善圍絕經(jīng)期綜合征患者睡眠質(zhì)量，緩解日間疲勞程度，效果優(yōu)于穴位按摩(P<0.05)，且隨時間增加療效增強(qiáng)。

2.1.4 足穴推拿療法：邵雪英等[21]將圍絕經(jīng)期婦女113例隨機(jī)分為三組，足穴推拿組51例采用揉搓法按摩足部至全足發(fā)熱，用食指勾法、拇指推按法和拇指刮法刺激腦垂體、腎上腺、子宮、卵巢等反射區(qū)等方法治療。中藥泡腳組32例采用醫(yī)院自制的足穴愈疾液浸泡。更年安對照組30例采用口服更年安。1個月為1療程，經(jīng)治療兩個療程后足穴推拿組總有效率88.2%，中藥泡腳組總有效率為 25.0%，更年安對照組總有效率為 80.0%，足穴推拿組明顯優(yōu)于其他兩組(P<0.05)。賀海明等[22]觀察足部按摩療法治療更年期綜合征45例的臨床療效，治療主要采用反射區(qū)指壓法對足部的腎、垂體、子宮、性腺等反射區(qū)依次指壓按摩，每個反射區(qū)30次，2次/d，每次45 min，30 d為1個大療程。經(jīng)治療后足部按摩療法治療更年期綜合征的總有效率為90%。

2.1.5 其他：金濤等[23]采用60例更年期綜合征患者隨機(jī)分為兩組，推拿組采用“補腎活血法”推拿法，具體操作包括：按揉背部膀胱經(jīng)、搓擦八髎穴、分推脅肋、按揉期門，章門穴等。對照組采用激素替代療法(選用口服倍美力0.625 g，1次/d)，經(jīng)治療2個月后，結(jié)果顯示推拿手法對于更年期綜合征女性患者的Kupperman指數(shù)評價的13項主要癥狀均有明顯的改善作用，并能顯著提高E2水平。楊金峰等[24]觀察穴位按摩治療女性更年期綜合征58例患者的臨床療效，觀察患者治療前后臨床癥狀的變化。穴位按摩療法主要操作為：拇指點按風(fēng)池、太陽、百會等；抹法；摩法；華佗捏脊法等。1次/d，10次為1療程。結(jié)果顯示總有效率為96.55%。周小波等[25]探討推拿補腎活血法治療更年期綜合征臨床療效，對40例更年期綜合征患者給予補腎活血推拿手法治療，15次為1個療程，經(jīng)過治療2個療程后。結(jié)果提示推拿補腎活血法能顯著改善更年期綜合征患者的臨床癥狀(P<0.01)，臨床總有效率達(dá)100%。賈超等[26]觀察點穴療法結(jié)合捏脊治療44例PMS患者的臨床療效，點穴療法結(jié)合捏脊主要操作包括坐位：點按胸部腎經(jīng)彧中、神藏，腹部三脘穴、關(guān)元等；俯臥位：按揉風(fēng)池、風(fēng)府及頸項部兩側(cè)肌肉；捏脊治療等。每次20 min，每周2次，經(jīng)治療8周后結(jié)果提示點穴療法結(jié)合捏脊可以明顯改善PMS的各項癥狀。

2.2 推拿聯(lián)合針刺療法 李永紅等[27]采用針刺結(jié)合振腹與口服坤泰膠囊治療更年期綜合征對比研究，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的64例患者按1∶1比例隨機(jī)分為兩組，治療組采用針刺與振腹療法相結(jié)合進(jìn)行治療，對照組口服坤泰膠囊治療，經(jīng)治療9周后顯示治療組總有效率87.5%，對照組總有效率71.8%，治療組效果明顯優(yōu)于對照組 (P<0.05)。吉玉華[28]采用針刺結(jié)合推拿治療更年期綜合征36例患者的臨床療效，具體操作包括：針灸取穴：百會、印堂、膻中、關(guān)元等。推拿：運用平推手法，自上而下沿豎脊肌行平推；按點彈撥背部俞穴；自下而上捏脊等。經(jīng)治療后顯示針刺結(jié)合推拿療法均能顯著改善更年期綜合征各項臨床癥狀。

2.3 推拿聯(lián)合中藥 方芳等[29]將106例PMS患者隨機(jī)平均分為兩組，觀察組采用當(dāng)歸六黃湯聯(lián)合復(fù)方精油穴位按摩，穴位選取太沖、神門、關(guān)元等穴位，采取“補虛瀉實”的手法按摩雙側(cè)穴。對照組給予口服谷維素片、維生素B6片，兩種藥均20 mg /次，3次/d。經(jīng)治療1個月后顯示：觀察組總有效率治療組90.6%，對照組77.4%，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。董凱[30]采用百合知母湯聯(lián)合復(fù)方精油穴位按摩與單純復(fù)方精油穴位按摩治療PMS對比研究，將108例PMS患者按1∶1比例隨機(jī)分為兩組，對照組在常規(guī)治療上予以復(fù)方精油穴位按摩治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合百合知母湯治療，經(jīng)治療3周后顯示觀察組臨床總有效率(92.6%) 明顯優(yōu)于對照組(77.78%)。

2.4 推拿聯(lián)合西藥 翁錢瑛等[31]將80例女性更年期綜合征患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例，對照組采用口服替勃龍片2.5 mg /次，1次/d；觀察組采用在對照組的基礎(chǔ)上，采用手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)推拿，兩組療程均為3個月，治療后與對照組比較，試驗組患者的更年期癥狀減輕，抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等方面改善更為顯著，優(yōu)于對照組(P<0.05)。在激素水平的變化上，心腎經(jīng)推拿輔助治療的患者E2升高更明顯，顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。

2.5 推拿聯(lián)合其他療法 喬麗環(huán)[32]觀察針刺推拿配合心理療法治療女性更年期綜合征86例，具體方法包括推拿治療：患者俯臥位，醫(yī)者用單手多指或雙手多指拿揉頸項部，用雙手多指揉枕骨下緣，然后雙手示指或中指端自風(fēng)府穴向兩側(cè)分別按壓枕骨下緣，中指按揉風(fēng)池、安眠等穴；針刺治療：選取印堂、頭維、太陽、百會、四神聰?shù)?；心理治療：施以心理疏?dǎo)法等。治療結(jié)果顯示：86例患者，痊愈62例，好轉(zhuǎn)15例，無效9例，總有效率 89.5%。

3 評價與展望

圍絕經(jīng)期綜合征的治療方法有很多，中醫(yī)療法對于本病的治療有一定優(yōu)勢。目前推拿治療PMS多以單純推拿、推拿聯(lián)合針刺、推拿聯(lián)合中藥等研究較多，均取得了一定療效。推拿手法治療具有調(diào)理沖任、疏肝補腎等作用，對PMS有確切的治療效果，能有效地改善PMS各項臨床癥狀，且患者容易接受。但從目前的臨床研究資料中可以發(fā)現(xiàn)，推拿手法干預(yù)PMS的研究中尚存在諸多不足之處，例如大多數(shù)臨床試驗缺乏長期療效跟蹤隨訪；不能嚴(yán)格遵循隨機(jī)、雙盲、重復(fù)和對照原則選擇病例，科研設(shè)計不夠嚴(yán)密；對于PMS治療只重視臨床療效觀察，而實驗研究較少涉及；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不夠充分；另外，影響推拿手法療效的因素也很多，如推拿的取穴、手法力道等；缺乏統(tǒng)一的診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。推拿療法作為一種綠色療法，對PMS的治療有一定的優(yōu)勢及潛力，但是與中藥、針灸在此類疾病治療上還存在很大差距。